Antecedentes: La ventilación no invasiva (VNI) es un método para asistir o sustituir la respiración espontánea (o normal) con la ayuda de una máquina llamada respirador, utilizando una mascarilla colocada sobre la nariz o sobre la nariz y la boca. La VNI se puede utilizar de forma crónica (a largo plazo) en el domicilio de la persona si esta tiene niveles de dióxido de carbono en sangre demasiado elevados de forma persistente. Se quería averiguar si el uso de la VNI crónica en el domicilio durante la noche junto con el tratamiento estándar era mejor o peor que el tratamiento estándar solo en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que tienen niveles elevados de dióxido de carbono. En 2002 y 2013 se publicaron revisiones Cochrane originales que investigaban sobre este tema. Es importante comprobar si se han realizado nuevos estudios que se puedan agregar a los ya existentes en la revisión original y que cambien las conclusiones.
Qué son los datos individuales de participantes (DIP): En esta revisión se utilizaron DIP. Esto significa que se intentó recopilar los datos originales de la investigación de cada persona que había participado en los estudios originales solicitando los datos de estas personas al investigador que realizó el estudio. Se utilizaron los DIP porque ofrece una mayor posibilidad de detectar cambios entre los grupos de participantes y permite investigar otras hipótesis. Los DIP se han utilizado para realizar los cálculos.
Pregunta de la revisión: ¿Cuál es el efecto de la VNI crónica en personas con EPOC sobre los gases en sangre (oxígeno y dióxido de carbono), la capacidad de ejercicio, la calidad de vida, la función pulmonar, la función de los músculos respiratorios, las exacerbaciones e ingresos por EPOC y la supervivencia?
Características de los estudios: La evidencia está vigente hasta el 21 de diciembre de 2020. Esta actualización de la revisión identificó 14 nuevos estudios además de los que ya estaban en la revisión, por lo que en total se incluyeron 21 estudios. Diez de los estudios analizaron a personas en una fase estable (EPOC estable) y cuatro estudios analizaron a personas poco después de un ingreso hospitalario por EPOC (después de una exacerbación de la EPOC). Todos los estudios incluyeron hombres y mujeres. Para los análisis se utilizaron los datos de 778 personas con EPOC estable y 364 personas después de una exacerbación de la EPOC.
Resultados: En todas las personas con EPOC que tenían niveles elevados de dióxido de carbono, la VNI crónica durante tres y 12 meses mejoró los gases en sangre. En la EPOC estable, la VNI crónica también podría haber mejorado la calidad de vida, y la supervivencia pareció ser mejor en comparación con las personas que fueron tratadas sólo con la atención estándar. No hubo efectos beneficiosos relevantes de la VNI sobre la capacidad de ejercicio. Las personas que utilizaron la VNI crónica después de un ingreso por EPOC presentaron menos efectos beneficiosos; los niveles de dióxido de carbono disminuyeron, el tiempo hasta el siguiente ingreso en el hospital podría haber sido más prolongado cuando se trataron con VNI, pero la calidad de vida y la supervivencia no se vieron afectadas por la VNI crónica.
Certeza de los resultados: La confianza en la certeza (según el método GRADE) es buena con respecto a los gases en sangre. Para los demás desenlaces, la certeza de la evidencia es de moderada a muy baja porque los participantes y los investigadores conocían el tratamiento que recibieron las personas, y debido a un amplio intervalo en el efecto observado. Esto significa que las investigaciones posteriores podrían cambiar los resultados.
Independientemente del momento de inicio, la VNI crónica mejora la hipercapnia diurna. Además, en la EPOC estable, la supervivencia parece mejorar y podría haber un efecto beneficioso en la CdVRS a corto plazo. En las personas con hipercapnia persistente tras una exacerbación de la EPOC, la VNI crónica podría prolongar la supervivencia sin ingreso sin un efecto beneficioso en la CdVRS.
En el caso de la EPOC estable, es posible que ya no esté justificada la realización de futuros ECA que comparen la VNI con un grupo control que reciba atención estándar, pero los estudios de investigación se deben centrar en identificar las características de los participantes que definirían el éxito del tratamiento. Además, aún se desconoce el momento óptimo para iniciar la VNI tras una exacerbación grave de la EPOC.
La ventilación no invasiva (VNI) crónica se utiliza cada vez más para tratar a las personas con EPOC que presentan insuficiencia respiratoria, pero la evidencia que apoya este tratamiento ha sido contradictoria.
Evaluar los efectos de la ventilación no invasiva crónica en el domicilio a través de una mascarilla facial en personas con EPOC, mediante un análisis agrupado de datos individuales de participantes (DIP) y un metanálisis.
Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Vías respiratorias (Cochrane Airways), en MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, AMED, actas de congresos de neumología, registros de ensayos clínicos y bibliografías de estudios relevantes. La última búsqueda se realizó el 21 de diciembre de 2020.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon la VNI crónica durante al menos cinco horas por noche durante tres semanas consecutivas o más (además de la atención estándar) versus la atención estándar sola, en personas con EPOC. Los estudios que investigaron a personas iniciadas en la VNI en una fase estable y los estudios que investigaron la VNI iniciada después de una exacerbación grave de la EPOC fueron elegibles, pero se informaron y analizaron por separado. Los desenlaces principales fueron la gasometría arterial, la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS), la capacidad de ejercicio (EPOC estable) y la supervivencia sin ingreso (posterior a una exacerbación de la EPOC). Los desenlaces secundarios para ambas poblaciones fueron: función pulmonar, exacerbaciones e ingresos por EPOC y mortalidad por todas las causas. En el caso de la EPOC estable, también se informó sobre la fuerza muscular respiratoria, la disnea y la eficiencia del sueño.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándares previstos por Cochrane. Tras la inclusión de un estudio se solicitaron los DIP. Se analizaron los datos continuos y los datos de tiempo hasta el evento mediante modelos de efectos mixtos de regresión lineal y de Cox con un efecto aleatorio a nivel de estudio. Los DIP dicotómicos se analizaron mediante ecuaciones de estimación generalizadas. Todos los modelos se ajustaron por edad y sexo. Los cambios en los desenlaces se evaluaron después de tres y 12 meses. También se realizó un metanálisis sobre los datos agregados de los ensayos.
En esta actualización de la revisión se incluyeron 14 nuevos ECA, además de los siete incluidos anteriormente. Diecisiete estudios investigaron la VNI crónica en la EPOC estable y cuatro estudios investigaron la VNI crónica iniciada después de una exacerbación grave de la EPOC. Tres estudios compararon la VNI con presión positiva continua de las vías respiratorias simulada (2 a 4 cmH2O). Siete estudios utilizaron una mascarilla nasal, un estudio utilizó una mascarilla oronasal y ocho estudios utilizaron ambas formas. Cinco estudios no informaron sobre la forma. La mayoría de los ensayos (20/21) tenían un alto riesgo de sesgo de realización debido a un diseño no cegado. Se consideró que 11 estudios tenían un bajo riesgo de sesgo de selección y 13 un bajo riesgo de sesgo de desgaste. Se recopilaron y analizaron los DIP de 13 estudios de EPOC estable (n = 778, el 68% de los participantes incluidos) y de tres estudios después de una exacerbación (n = 364, el 96% de los participantes incluidos).
En el grupo de EPOC estable, la VNI probablemente produce un efecto beneficioso menor en la presión parcial arterial de oxígeno (PaO2) después de tres meses (diferencia de medias ajustada [DMA] 0,27 kPa; IC del 95%: 0,04 a 0,49; nueve estudios, 271 participantes; evidencia de certeza moderada), pero hubo poco o ningún efecto beneficioso a los 12 meses (DMA 0,09 kPa; IC del 95%: -0,23 a 0,42; tres estudios, 171 participantes; evidencia de certeza baja). La presión parcial arterial de dióxido de carbono (PaCO2) se redujo en los participantes asignados a VNI después de tres meses (DMA -0,61 kPa; IC del 95%: -0,77 a -0,45; 11 estudios, 475 participantes; evidencia de certeza alta) y persistió hasta los 12 meses (DMA -0,42 kPa; IC del 95%: -0,68 a -0,16; 4 estudios, 232 participantes; evidencia de certeza alta).
La capacidad de ejercicio se midió con la distancia de caminata de seis minutos (diferencia mínima clínicamente importante: 26 m). No hubo efectos clínicamente relevantes de la VNI sobre la capacidad de ejercicio (tres meses: DMA 15,5 m; IC del 95%: -0,8 a 31,7; ocho estudios, 330 participantes; evidencia de certeza baja; 12 meses: DMA 26,4 m; IC del 95%: -7,6 a 60,5; tres estudios, 134 participantes; evidencia de certeza muy baja). La CdVRS se midió con el Severe Respiratory Insufficiency y el St. Georges's Respiratory Questionnaire y podría mejorar con la VNI, pero sólo después de tres meses (tres meses: diferencia de medias estandarizada (DME) 0,39; IC del 95%: 0,15 a 0,62; cinco estudios, 259 participantes; evidencia de certeza muy baja; 12 meses: DME 0,15; IC del 95%: -0,13 a 0,43; cuatro estudios, 200 participantes; evidencia de certeza muy baja). Por último, es probable que la VNI reduzca el riesgo de mortalidad por todas las causas (cociente de riesgos instantáneos ajustado [CRIA] 0,75; IC del 95%: 0,58 a 0,97; tres estudios, 405 participantes; evidencia de certeza moderada).
En el grupo de participantes después de una exacerbación de la EPOC hubo poco o ningún efecto beneficioso en la PaO2 después de tres meses, pero podría haber una ligera disminución después de 12 meses (tres meses: DMA -0,10 kPa; IC del 95%: -0,65 a 0,45; tres estudios, 234 participantes; evidencia de certeza baja; 12 meses: -0,27 kPa; IC del 95%: -0,86 a 0,32; tres estudios; 170 participantes; evidencia de certeza baja). La PaCO2 se redujo con la VNI tanto a los tres meses (DMA -0,40 kPa; IC del 95%: -0,70 a -0,09; tres estudios, 241 participantes; evidencia de certeza moderada) como a los 12 meses (DMA -0,52 kPa; IC del 95%: -0,87 a -0,18; tres estudios, 175 participantes; evidencia de certeza alta). La VNI podría tener poco o ningún efecto beneficioso en la CdVRS (tres meses: DME 0,25; IC del 95%: -0,01 a 0,51; dos estudios, 219 participantes; evidencia de certeza muy baja; 12 meses: DME 0,25; IC del 95%: -0,06 a 0,55; dos estudios, 164 participantes; evidencia de certeza muy baja). La supervivencia sin ingreso parece mejorar con la VNI (CRIA 0,71; IC del 95%: 0,54 a 0,94; dos estudios, 317 participantes; evidencia de certeza baja), pero el riesgo de mortalidad por todas las causas no parece mejorar (CRIA 0,97; IC del 95%: 0,74 a 1,28; dos estudios, 317 participantes; evidencia de certeza baja).
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