Antecedentes
El abuso de la pareja (violencia doméstica) es frecuente en todo el mundo. Incluye el abuso físico, emocional y sexual, las amenazas, la retención de dinero, las lesiones y los problemas de salud física y emocional de larga duración. El apoyo (apoyo activo por parte de personas capacitadas) puede ayudar a las mujeres a hacer planes de seguridad, enfrentar el abuso y acceder a los recursos de la comunidad.
La evidencia sobre los efectos del apoyo ayudarán a la planificación y prestación de servicios.
Métodos
Se realizaron búsquedas en la literatura científica de todo el mundo hasta abril 2015 para encontrar ensayos clínicos que compararan el apoyo a las mujeres maltratadas con ninguna atención o la atención habitual, para comprender si el apoyo fue seguro y efectivo. Se encontraron 13 ensayos realizados en varios países, en los que participaron 2141 mujeres de diversos grupos étnicos, con edades entre 15 y 65 años, y a menudo pobres.
Los estudios variaron en cuanto a la duración del apoyo (de 30 minutos a 80 horas) y el personal participante (estudiantes, enfermeras, defensores profesionales, psicólogos, trabajadores sociales, trabajadores sanitarios de la comunidad, madres en clínicas prenatales, investigadores). Once midieron el abuso, seis evaluaron la calidad de vida y seis midieron la depresión. Tres consideraron el apoyo más la ayuda psiquiátrica. La mayoría de los estudios hicieron un seguimiento de las mujeres durante al menos un año.
En los estudios se reclutaron mujeres de centros de salud, refugios o albergues de violencia doméstica y centros comunitarios. El apoyo breve (hasta 12 horas) fue más frecuente en los entornos de la atención sanitaria, y el apoyo intensivo (más de 12 horas) fue más frecuente en otros entornos.
Resultados clave
Calidad de la evidencia
Cinco estudios tuvieron deficiencias en el diseño que dieron lugar a un alto riesgo de sesgo para sus resultados, mientras que cinco tuvieron un riesgo moderado y tres un riesgo bajo.
Abuso físico
Después de un año, el apoyo breve no tuvo efecto en dos estudios de atención sanitaria de calidad moderada ni en un estudio comunitario con bajo riesgo de sesgo, pero redujo el abuso menor en otro estudio de atención prenatal (bajo riesgo de sesgo). Otro estudio prenatal mostró una reducción del abuso inmediatamente después de un apoyo breve (una mujer probablemente se beneficiaría si ocho recibieran el apoyo), pero las mujeres también fueron tratadas por depresión, lo que puede haber afectado los resultados. Dos estudios proporcionaron evidencia poco convincente de que el apoyo intensivo reduce el abuso físico hasta dos años después de la intervención (es probable que una de cada ocho mujeres se beneficie).
Abuso sexual
Cuatro estudios no lograron mostrar efectos beneficiosos del apoyo para el abuso sexual.
Abuso emocional
Un estudio de atención prenatal (bajo riesgo de sesgo) informó de una reducción del abuso emocional a los 12 meses después del apoyo.
Depresión
El apoyo breve evitó la depresión en las mujeres maltratadas que acudieron a los servicios de salud y en las mujeres embarazadas inmediatamente después del apoyo (es probable que una mujer se beneficie, por cada cuatro u ocho que reciben tratamiento). El apoyo intensivo no redujo la depresión en las mujeres de los refugios a las que se les hizo un seguimiento a los 12 y 24 meses. La evidencia de calidad moderada a baja procedió en su mayoría de estudios con bajo riesgo de sesgo.
Calidad de vida
Tres ensayos de apoyo breve no encontraron efectos beneficiosos sobre la calidad de vida. El apoyo intensivo mostró un efecto beneficioso débil en dos estudios realizados en refugios/refugios de violencia doméstica. Un estudio de atención primaria (alto riesgo de sesgo) mostró una mejora en la motivación para realizar las tareas diarias inmediatamente después del apoyo.
Muertes
Dos mujeres murieron: una fue asesinada por su pareja y la otra se suicidó; sin embargo, los investigadores no consideraron que esas muertes estuvieran relacionadas con los estudios.
Conclusiones
El apoyo intensivo puede mejorar a corto plazo la vida diaria de las mujeres en los refugios o en los refugios contra la violencia doméstica, y reducir el maltrato físico uno o dos años después de la intervención. No hay evidencia clara de que el apoyo intensivo reduzca el abuso sexual, emocional o general, o que beneficie la salud mental de las mujeres. No está claro si el apoyo breve (que se realiza principalmente en entornos de atención sanitaria) es efectivo, aunque puede proporcionar efectos beneficiosos para la salud mental a corto plazo y reducir el abuso, en particular en las mujeres embarazadas y en las que sufren un abuso menos grave.
Se considera que los resultados de varios estudios estuvieron potencialmente sesgados debido a deficiencias en los diseños de los estudios. Hubo poca consistencia entre los estudios, con variaciones en la cantidad de apoyo brindado, el tipo de efecto beneficioso medido y la duración de los períodos de seguimiento. Debido a lo anterior fue difícil combinar sus resultados, y no es posible asegurar cuánto benefician las intervenciones de apoyo a las mujeres, ni la repercusión del tipo de apoyo, el lugar donde brindó, o la gravedad del abuso experimentado por las mujeres que recibieron la intervención.
Los resultados indican algunos efectos beneficiosos del apoyo. Sin embargo, la mayoría de los estudios no tuvieron suficiente poder estadístico. La heterogeneidad clínica y metodológica impidió en gran medida agrupar los ensayos. Por lo tanto, existe incertidumbre sobre la magnitud del efecto beneficioso, la repercusión de la gravedad del abuso y el entorno.
Sobre la base de la evidencia examinada, el apoyo intensivo puede mejorar la calidad de vida a corto plazo y reducir el maltrato físico uno o dos años después de la intervención en el caso de las mujeres reclutadas en refugios o albergues para víctimas de la violencia doméstica. El apoyo breve puede proporcionar efectos beneficiosos pequeños para la salud mental a corto plazo y reducir el abuso, en particular en las mujeres embarazadas y en el caso de abusos menos graves.
El abuso de la pareja es frecuente en todo el mundo y daña la salud física, mental y emocional a corto y largo plazo de los sobrevivientes y los niños. El apoyo puede contribuir a reducir el abuso, al facultar a las mujeres para mejorar su situación mediante la prestación de asesoramiento informal y apoyo para la planificación de la seguridad y el aumento del acceso a los diferentes servicios. El apoyo puede ser un servicio independiente, que acepte remisiones de los proveedores de atención sanitaria, o parte de una intervención de múltiples componentes (y posiblemente de múltiples organismos) proporcionada por el personal de los servicios u otros.
Evaluar los efectos de las intervenciones de apoyo dentro o fuera de los entornos de atención sanitaria, en mujeres que han sufrido abusos por parte de su pareja.
En abril 2015 se hicieron búsquedas en CENTRAL, Ovid MEDLINE, EMBASE y otras diez bases de datos. También se realizaron búsquedas en la WHO ICTRP, mRCT, ECAM y la UK Clinical Research Network (UKCRN), y se examinaron los sitios web y las listas de referencias pertinentes mediante el seguimiento de las citas de los estudios incluidos. Para la revisión original se hicieron búsquedas manuales en seis revistas clave. También se estableció contacto con los autores principales de los trabajos elegibles y con expertos en el área.
Ensayos controlados aleatorizados o cuasialeatorizados que compararon las intervenciones de apoyo para las mujeres con experiencia de abuso por parte de la pareja versus ninguna intervención o la atención habitual (si el apoyo fue mínimo y menos del 20% de las mujeres lo recibieron).
Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores para obtener la información faltante y calcular las estadísticas de la revisión, y se examinaron los eventos adversos.
Se incluyeron 13 ensayos con 2141 participantes de entre 15 y 65 años de edad, que con frecuencia tuvieron un nivel socioeconómico bajo.
Los estudios fueron bastante heterogéneos en cuanto a la metodología, los procesos de estudio y el diseño, incluso en lo que respecta a la duración del seguimiento (desde después de la intervención hasta los tres años), aunque lo anterior no se asoció con diferencias en el efecto. Los estudios también tuvieron una considerable heterogeneidad clínica en relación con el personal que brindó los servicios de apoyo, el entorno (comunidad, albergue, atención prenatal, atención sanitaria), la intensidad del apoyo (de 30 minutos a 80 horas) y la gravedad del abuso. Tres ensayos evaluaron el apoyo dentro de intervenciones de componentes múltiples. Once midieron alguna forma de abuso (ocho escalas), seis evaluaron la calidad de vida (tres escalas) y seis midieron la depresión (tres escalas). Los países y los grupos étnicos variaron (uno o más grupos étnicos minoritarios en los EE.UU. o el Reino Unido, y poblaciones locales en Hong Kong y Perú). El entorno se asoció con la intensidad y la duración del apoyo.
El riesgo de sesgo fue alto en cinco estudios, moderado en cinco y bajo en tres. La calidad de la evidencia (cuando se consideraron múltiples factores como el riesgo de sesgo, el tamaño del estudio, los datos faltantes) fue de moderada a baja en el caso del apoyo breve y muy baja en el caso del apoyo intensivo.
Incidencia del abuso
Abuso físico
Datos de calidad moderada agrupados de dos estudios de atención sanitaria (riesgo moderado de sesgo) y un estudio comunitario (riesgo bajo de sesgo), todos con datos de seguimiento a los 12 meses, no mostraron efecto sobre el abuso físico durante las intervenciones de apoyo breves (< 12 horas) (diferencia de medias estandarizada [DME] 0,00; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,17 a 0,16; n = 558). Un estudio prenatal (bajo riesgo de sesgo) mostró una asociación entre el apoyo breve y la reducción del abuso físico de menores al año (cambio en la diferencia de medias [DM] - 1,00; IC del 95%: - 1,82 a - 0,18; n = 110). Un estudio prenatal de múltiples componentes mostró una mayor probabilidad de que el abuso físico terminara (odds ratio [OR] 0,42; IC del 95%: 0,23 a 0,75) inmediatamente después del apoyo (número necesario a tratar [NNT] = 8); no es posible excluir la repercusión de otros componentes.
Evidencia de calidad baja a muy baja de dos ensayos de apoyo intensiva (duración de más de 12 horas) mostraron una reducción del maltrato físico grave en las mujeres que abandonaron un refugio a los 24 meses (OR 0,39; IC del 95%: 0,20 a 0,77; NNT = 8), pero no a los 12 ó 36 meses.
Abuso sexual
El metanálisis de dos estudios (n = 239) no mostró efectos del apoyo sobre el abuso sexual (DME - 0,12; IC del 95%: - 0,37 a 0,14), lo que coincide con la puntuación de cambio (DM - 0,07; IC del 95%: - 0,30 a 0,16) de un tercer estudio y el OR (0,96; IC del 95%: 0,44 a 2,12) de un cuarto estudio prenatal de múltiples componentes.
Abuso emocional
Un estudio sobre el cuidado prenatal, clasificado como bajo riesgo de sesgo, mostró una reducción del abuso emocional en el seguimiento ≤ 12 meses (DM [puntuación de cambio] - 4,24; IC del 95%: - 6,42 a - 2,06; n = 110).
Salud psicosocial
Calidad de vida
El metanálisis de dos estudios (alto riesgo de sesgo) mostró que el apoyo intensivo mejoró ligeramente la calidad de vida general de las mujeres reclutadas en los albergues (DM 0,23; IC del 95%: 0,00 a 0,46; n = 343) a los 12 meses de seguimiento, con una mejora más pronunciada de la calidad de vida física percibida en un estudio de atención primaria (alto riesgo de sesgo; DM 4,90; IC del 95%: 0,98 a 8,82) inmediatamente después de la intervención.
Depresión
El metanálisis de dos estudios en entornos sanitarios, uno con alto riesgo de sesgo y otro con riesgo moderado, mostró que menos mujeres desarrollaron depresión (OR 0,31; IC del 95%: 0,15 a 0,65; n = 149; NNT = 4) con un apoyo breve. Un estudio con alto riesgo de sesgo informó de una ligera reducción de la depresión en las mujeres embarazadas inmediatamente después de la intervención (OR 0,51; IC del 95%: 0,20 a 1,29; n = 103; NNT = 8).
No hubo evidencia de que el apoyo intensivo redujera la depresión en seguimiento ≤ 12 meses (DM - 0,14; IC del 95% - 0,33 a 0,05; 3 estudios; n = 446) o a los dos años (DME - 0,12; IC del 95% - 0,36 a 0,12; 1 estudio; n = 265).
Efectos adversos
Dos mujeres murieron, una fue asesinada por su compañero y la otra se suicidó. No hay evidencia que relacione estas muertes con la participación en el estudio.
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