Antecedentes
Las úlceras pépticas se desarrollan cuando se deteriora el mecanismo protector habitual del cuerpo y los jugos digestivos producidos en el estómago, los intestinos y las glándulas digestivas dañan el recubrimiento del estómago o el duodeno. Los fármacos antiinflamatorios no esteroides y una bacteria llamada Helicobacter pylori son causas comunes de las úlceras.
Cuando las úlceras en el estómago y el intestino delgado (duodeno) comienzan a sangrar extensivamente (hemorragia), la hemorragia puede ser potencialmente mortal y requiere tratamiento de urgencia.
Los pacientes son sometidos a una endoscopia para que los médicos puedan localizar el origen de la hemorragia. La hemorragia activa o los vasos sanguíneos visibles sin hemorragia en la endoscopia se consideran “de alto riesgo,” en cuanto a que puede ocurrir una nueva hemorragia incluso cuando puede detenerse la hemorragia inicial. Una vez que se ha identificado el origen de la hemorragia, el tratamiento endoscópico reduce la tasa de nuevas hemorragias, la necesidad de cirugía y las muertes. El tratamiento endoscópico consta de un agente para detener la hemorragia, que se inyecta en el área de la hemorragia; la epinefrina (adrenalina) es el agente más popular. Los expertos difieren en cuanto a la necesidad de un segundo procedimiento como electrocoagulación bipolar, sonda térmica, esclerosantes o clips inmediatamente después de la administración de epinefrina. Aunque la administración de un segundo procedimiento parece reducir las nuevas hemorragias, no se conocen los efectos del mismo sobre la enfermedad persistente (morbilidad), las tasas de cirugía y la muerte.
Pregunta de la revisión
¿En las úlceras pépticas sangrantes, un segundo método endoscópico reduce las nuevas hemorragias, la necesidad de cirugía de urgencia y las tasas de mortalidad?
Características de los estudios
Se realizó una búsqueda extensa de ensayos aleatorios que compararan epinefrina sola versus epinefrina más un segundo método. Se encontraron 19 ensayos clínicos que incluyeron a 2033 participantes asignados al azar
Resultados clave
Se encontró que el agregado de un segundo procedimiento redujo la tasa de nuevas hemorragias y la necesidad de cirugía de urgencia, aunque no se ha probado el efecto de este enfoque sobre las tasas de mortalidad. En conclusión, el tratamiento endoscópico adicional después de la inyección de epinefrina reduce las nuevas hemorragias y la necesidad de cirugía en los pacientes con úlcera péptica sangrante de alto riesgo.
Calidad de la evidencia
Los cálculos del riesgo de sesgo muestran que la calidad general de los estudios incluidos fue moderada o alta. Aunque algunos estudios tuvieron limitaciones en el diseño o la ejecución, la mayoría fueron claros acerca de los criterios de calidad importantes incluida la asignación al azar y la ocultación de la asignación, la generación de la secuencia y el cegamiento. Se calificó la calidad de las pruebas como moderada para la mayoría de los resultados. Es probable que los futuros trabajos de investigación tengan una marcada repercusión sobre la confianza en la estimación del efecto y puedan cambiar las conclusiones de esta revisión.
El tratamiento endoscópico adicional después de la inyección de epinefrina reduce las nuevas hemorragias y la necesidad de cirugía en pacientes con úlcera péptica sangrante de alto riesgo. Los eventos adversos principales incluyen riesgo de perforación y necrosis de la pared gástrica, cuyas tasas fueron bajas en los estudios incluidos y no favorecieron ni al tratamiento con epinefrina ni al tratamiento combinado. La conclusión principal es que el tratamiento combinado parece funcionar mejor que la epinefrina sola. Sin embargo, no se puede concluir que una forma particular de tratamiento sea igual o superior a otra.
El tratamiento endoscópico reduce la tasa de nuevas hemorragias y la necesidad de cirugía en los pacientes con úlceras pépticas sangrantes.
Determinar si un segundo procedimiento mejora la eficacia hemostática o los resultados del paciente o ambos después de la inyección de epinefrina en adultos con úlceras sangrantes de alto riesgo.
Para la actualización en 2014, se hicieron búsquedas en las siguientes versiones de estas bases de datos, limitadas desde junio 2009 hasta mayo 2014: Ovid MEDLINE(R) 1946 hasta mayo, semana 2, 2014; Ovid MEDLINE(R) Daily Update mayo 22, 2014; Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations mayo 22, 2014 (Apéndice 1); Evidence-Based Medicine (EBM) Reviews— Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) abril 2014 (Apéndice 2); y en EMBASE 1980 hasta semana 20, 2014 (Apéndice 3).
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban epinefrina sola versus epinefrina más un segundo método. Las poblaciones constaban de pacientes con úlceras pépticas sangrantes de alto riesgo, o sea, pacientes con hemorragia causada por úlcera péptica (gástrica o duodenal) con signos evidentes de sangrado según lo definido por la clasificación Forrest Ia (hemorragia pulsátil), Ib (hemorragia rezumante), IIa (vaso visible no sangrante) e IIb (coágulo adherido) (Forrest Ia-Ib-IIa-IIb).
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por La Colaboración Cochrane. Se realizó un metanálisis con un modelo de efectos aleatorios; se presentan los cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95% para los datos dicotómicos.
Se incluyeron 19 estudios de 2033 participantes inicialmente asignados al azar, de los cuales 11 utilizaron un segundo agente inyectado, cinco usaron un método mecánico (hemoclips) y tres emplearon métodos térmicos.
El riesgo de nuevas hemorragias después de la hemostasia inicial fue inferior en los grupos de tratamiento combinado que en los grupos de epinefrina sola, de forma independiente de qué tratamiento se aplicó como segundo procedimiento (CR 0,53; IC del 95%: 0,35 a 0,81). El agregado de cualquier tratamiento como segundo procedimiento redujo significativamente la tasa de hemorragia general (hemorragia persistente y recurrente) (CR 0,57; IC del 95%: 0,43 a 0,76) y la necesidad de cirugía de urgencia (CR 0,68; IC del 95%: 0,50 a 0,93). Las tasas de mortalidad no fueron significativamente diferentes al aplicar cualquiera de los métodos.
Las nuevas hemorragias en los diez estudios que programaron una nueva endoscopia no mostraron diferencias entre la epinefrina y el tratamiento combinado; sin endoscopia de reevaluación, se observó una diferencia estadísticamente significativa entre la epinefrina y la epinefrina junto con cualquier segundo método endoscópico, y menos participantes presentaron nuevas hemorragias en el grupo de tratamiento combinado (nueve estudios) (CR 0,32; IC del 95%: 0,21 a 0,48).
Para las úlceras de tipo Forrest Ia o Ib (rezumante o pulsátil), el agregado de un segundo tratamiento redujo significativamente la tasa de nuevas hemorragias (CR 0,66; IC del 95%: 0,49 a 0,88); esta diferencia no se observó para las úlceras de tipo IIa (vaso visible) o de tipo IIb (coágulo adherido). Se informaron pocos efectos adversos relacionados con el procedimiento, y este hallazgo no presentó diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Ocurrieron pocos eventos adversos, y no se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los grupos.
El agregado de un segundo método de inyección redujo las tasas de nuevas hemorragias recurrentes y persistentes y las tasas de cirugía en el grupo de tratamiento combinado, aunque estos hallazgos no presentaron diferencias estadísticamente significativas. Se observó un número significativamente menor de muertes en el grupo de tratamiento combinado (CR 0,50; IC del 95%: 0,25 a 1,00).
La epinefrina y un segundo método mecánico redujeron la hemorragia recurrente y persistente (CR 0,31; IC del 95%: 0,18 a 0,54) y la necesidad de cirugía de urgencia (CR 0,20; IC del 95%: 0,06 a 0,62) aunque no afectaron las tasas de mortalidad.
La epinefrina más métodos térmicos redujeron la tasa de nuevas hemorragias (CR 0,49; IC del 95%: 0,30 a 0,78) y la tasa de cirugías (CR 0,20; IC del 95%: 0,06 a 0,62) aunque no afectaron la tasa de mortalidad.
Los cálculos del riesgo de sesgo muestran que el riesgo de sesgo fue bajo, debido a que, aunque el tipo de estudio no permitió un ensayo doble ciego, las nuevas hemorragias, la cirugía y la mortalidad no dependieron de la observación subjetiva. Aunque algunos estudios tuvieron limitaciones en el diseño o la ejecución, la mayoría fueron claros en cuanto a los criterios de calidad importantes, incluida la asignación al azar y la ocultación de la asignación, la generación de la secuencia y el cegamiento.
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