¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión fue determinar si una prueba de farmacorresistencia para los pacientes que viven con el VIH (que inician el tratamiento antirretroviral [TAR] o con TAR pero sin supresión del VIH) reduce el número de muertes o mejora la supresión del VIH.
Antecedentes
La farmacorresistencia al TAR implica que los fármacos antirretrovirales específicos serán menos efectivos. Esto sucede porque el virus ha mutado para tornarse resistente o porque el paciente estaba infectado por un virus resistente. Los profesionales de la salud pueden realizar una prueba de resistencia para determinar qué fármacos serán menos efectivos. Se dispone de dos clases de pruebas de resistencia: la prueba genotípica, en que se examina el virus para determinar a qué fármacos es resistente y la prueba fenotípica, en que se expone al virus a los fármacos antirretrovirales para ver a cuál es resistente. El uso de las pruebas de resistencia es frecuente sólo en los países de ingresos altos. Antes de preparar esta revisión, no se conocía la efectividad de las pruebas de resistencia para reducir el número de muertes y mejorar la supresión del VIH.
Resultados principales
Los autores de la revisión Cochrane recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes hasta el 26 de enero de 2018 para responder a esta pregunta e incluyeron 11 ensayos controlados aleatorios (publicados entre 1999 y 2006) con un total de 2531 pacientes. Los ensayos incorporaron sólo a pacientes con VIH detectable a pesar de estar bajo tratamiento con fármacos antirretrovirales; ningún ensayo incluyó a pacientes que comenzaban el tratamiento por primera vez. Los estudios se realizaron en Europa, Estados Unidos o Sudamérica. Siete estudios usaron la prueba genotípica; dos, la prueba fenotípica; y dos, tanto la prueba fenotípica como genotípica. Sólo un estudio fue financiado por un fabricante de pruebas de resistencia.
Las pruebas de resistencia probablemente lograron poco o ningún cambio en el riesgo de muerte (evidencia de certeza moderada) o la evolución al SIDA (evidencia de certeza moderada). Las pruebas de resistencia probablemente aumentaron las perspectivas de supresión con éxito de la replicación del VIH (evidencia de certeza baja) pero probablemente lograron poco o ningún cambio en el recuento de células CD4 (células afectadas por el VIH) (evidencia de certeza moderada). Las pruebas de resistencia lograron poco o ningún cambio en el número de pacientes con efectos secundarios de la medicación (evidencia de certeza baja). Ningún estudio examinó el número de pacientes que presentaron una nueva infección oportunista, y ningún estudio examinó la calidad de vida de los pacientes.
Conclusión
En pacientes en quienes dejó de tener efecto el tratamiento, el uso de las pruebas de resistencia para seleccionar nuevos tratamientos llevó a la supresión del VIH según un análisis de sangre, pero probablemente no redujo el riesgo de muerte o la evolución al SIDA. Sigue sin poder precisarse si las pruebas de resistencia implican algún beneficio para los pacientes que inician el tratamiento para el VIH por primera vez porque ningún estudio ha evaluado este tema. Estas conclusiones se basan en los estudios realizados hace hasta 12 años e incluyeron muy pocos participantes de países de ingresos bajos y medios.
Las pruebas de resistencia probablemente mejoraron los resultados virológicos en los pacientes con fracaso virológico en los ensayos realizados hace 12 o más años. No se halló evidencia en los pacientes que nunca recibieron tratamiento. Las pruebas de resistencia no mostraron beneficios importantes para los pacientes en cuanto al riesgo de muerte ni la evolución al SIDA. Los ensayos incluyeron muy pocos participantes de países de ingresos bajos y medios.
La resistencia al tratamiento antirretroviral (TAR) en los pacientes que viven con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) compromete la efectividad terapéutica y lleva con frecuencia a fracaso virológico y muerte. Las pruebas de farmacorresistencia antirretroviral pueden usarse en el momento de iniciar el tratamiento o cuando fracasa éste para informar la elección del régimen de TAR. Las pruebas de resistencia (genotípica o fenotípica) se usan ampliamente en los países de ingresos altos, pero no en ámbitos de recursos limitados. Esta revisión sistemática resume los méritos relativos de las pruebas de resistencia en los pacientes que conviven con VIH, que nunca recibieron tratamiento y en los que ya estaban siendo tratados.
Evaluar la efectividad de las pruebas de resistencia antirretroviral (genotípica o fenotípica) en la reducción de la mortalidad y la morbilidad de los pacientes con pruebas positivas para el VIH.
Se intentaron identificar todos los estudios relevantes, independientemente del idioma o el estado de la publicación, a través de búsquedas en bases de datos electrónicas y actas de congresos hasta el 26 de enero de 2018. Se hicieron búsquedas en MEDLINE, Embase, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), en la Cochrane Library, la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP), y en ClinicalTrials.gov hasta el 26 enero 2018. Se hicieron búsquedas de publicaciones en Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) y en la Web of Science, desde 1996 hasta el 26 enero 2018.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) y estudios observacionales que compararon las pruebas de resistencia con ninguna prueba de resistencia en los pacientes con VIH de forma independiente de la exposición al TAR.
Los resultados primarios de interés fueron la mortalidad y el fracaso virológico. Los resultados secundarios fueron: el cambio en la media del recuento de linfocitos T CD4, la evolución clínica al SIDA, el desarrollo de una segunda o nueva infección oportunista, el cambio en la carga viral y la calidad de vida.
Dos revisores evaluaron de forma independiente cada referencia según criterios de inclusión predefinidos. Dos autores de la revisión, posteriormente, extrajeron los datos de cada estudio incluido de forma independiente mediante un formulario estandarizado de extracción de datos. Se analizaron los datos sobre una base de intención de tratar mediante un modelo de efectos aleatorios. Se realizaron los análisis de subgrupos por tipo de prueba de resistencia usada (fenotípica o genotípica), el uso del asesoramiento de un experto para interpretar las pruebas de resistencia y la edad (niños y adolescentes versus adultos). Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar Cochrane.
11 ECA (publicados entre 1999 y 2006), con 2531 participantes, cumplieron los criterios de inclusión. Todos estos ensayos incorporaron exclusivamente a los pacientes con exposición anterior al TAR. No se encontraron estudios observacionales. Hubo gran variación en cuanto a la duración del período de seguimiento, los ámbitos de estudio y los tipos de prueba de resistencia. El seguimiento varió de 12 a 150 semanas. Todos los estudios se realizaron en Europa, Estados Unidos o Sudamérica. Siete estudios usaron la prueba genotípica; dos, la prueba fenotípica; y dos, tanto la prueba fenotípica como genotípica. Sólo un estudio fue financiado por un fabricante de pruebas de resistencia.
Las pruebas de resistencia lograron poco o ningún cambio en la mortalidad (odds ratio [OR] 0,89; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,36 a 2,22; cinco ensayos, 1140 participantes; evidencia de certeza moderada) y puede haber reducido levemente el número de pacientes con fracaso virológico (OR 0,70; IC del 95%: 0,56 a 0,87; diez ensayos, 1728 participantes; evidencia de certeza baja); y probablemente lograron poco o ningún cambio en el cambio del recuento de células CD4 (diferencia de medias [DM] -1,00 células/mm³, IC del 95%: -12,49 a 10,50; siete ensayos, 1349 participantes; evidencia de certeza moderada) o evolución a SIDA (OR 0,64; IC del 95%: 0,31 a 1,29; tres ensayos, 809 participantes; evidencia de certeza moderada). Con las pruebas de resistencia se obtuvo poco o ningún cambio en los eventos adversos (OR 0,89; IC del 95%: 0,51 a 1,55; cuatro ensayos, 808 participantes; evidencia de certeza baja) y se redujo probablemente la carga viral (DM -0,23; IC del 95%: -0,35 a -0,11; diez ensayos, 1837 participantes; evidencia de certeza moderada). Ningún estudio informó de la aparición de nuevas infecciones oportunistas ni la calidad de vida. No se encontró ninguna heterogeneidad estadísticamente significativa para ningún resultado, y el valor del estadístico I² varió de 0% a 25%. No se encontró ningún efecto de subgrupo para los tipos de prueba de resistencia (genotípica versus fenotípica), el agregado de asesoramiento de un experto a la interpretación de las pruebas de resistencia ni la edad. Los resultados de mortalidad fueron consistentes cuando se compararon los estudios en riesgo alto o poco claro de sesgo con los estudios en bajo riesgo de sesgo.
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