Quel est l’objectif de cette revue ?
L'objectif de cette revue était de déterminer si un test de résistance aux médicaments pour les personnes vivant avec le VIH (commençant un traitement antirétroviral (ARV) ou déjà sous ARV mais avec le VIH non supprimé) réduirait le nombre de décès ou améliorerait la suppression du VIH.
Contexte
La résistance aux antirétroviraux implique que des médicaments antirétroviraux spécifiques seront moins efficaces. Cela se produit soit parce que le virus est devenu résistant, soit parce qu'une personne a été infectée par un virus résistant. Pour déterminer quels médicaments seront moins efficaces, les prestataires de soins de santé peuvent effectuer un test de résistance. Deux types de tests de résistance sont disponibles : le test génotypique, dans lequel le virus est examiné pour déterminer à quels médicaments il est résistant, et le test phénotypique, dans lequel le virus est exposé à des médicaments antirétroviraux pour voir auquel il est résistant. L'utilisation de tests de résistance n'est courante que dans les pays à revenu élevé. Avant de préparer cette revue, nous ne savions pas dans quelle mesure l'utilisation de tests de résistance pouvait réduire le nombre de décès et améliorer la suppression du VIH.
Résultats principaux
Les auteurs de l'étude Cochrane ont recueilli et analysé toutes les études pertinentes jusqu'au 26 janvier 2018 pour répondre à cette question et ont inclus 11 essais contrôlés randomisés (publiés entre 1999 et 2006) avec un total de 2531 personnes. Les essais ne portaient que sur des personnes dont le VIH était détectable alors qu'elles prenaient des antirétroviraux ; aucun essai ne portait sur des patients qui commençaient un traitement pour la première fois. Des études ont été menées en Europe, aux États-Unis ou en Amérique du Sud. Sept études ont eu recours à des tests génotypiques, deux à des tests phénotypiques et deux à des tests phénotypiques et génotypiques. Une seule étude a été financée par un fabricant de tests de résistance.
Les tests de résistance n'ont probablement fait que peu ou pas de différence en ce qui concerne le risque de décès (données probantes de certitude modérée) ou la progression vers le sida ( données probantes de certitude modérée). Les tests de résistance ont probablement augmenté les chances de réussite de la suppression de la réplication du VIH (données probantes de faible certitude), mais n'ont probablement fait que peu ou pas de différence dans le nombre de cellules CD4 (cellules affectées par le VIH) (données probantes de certitude moyenne). Les tests de résistance n'ont fait que peu ou pas de différence dans le nombre de personnes qui éprouvent des effets secondaires médicamenteux (données probantes de faible certitude). Aucune étude n'a examiné combien de personnes ont développé une nouvelle infection opportuniste, et aucune étude n'a examiné la qualité de vie des patients.
Conclusion
Pour les personnes pour lesquelles le traitement ne fonctionne plus, l'utilisation de tests de résistance pour sélectionner de nouveaux traitements a conduit à la suppression du virus VIH tel que mesuré par un test sanguin, mais n'a probablement pas réduit le risque de décès ou de progression vers le SIDA. Il n'est pas certain que les tests de résistance soient bénéfiques pour les patients qui prennent un traitement contre le VIH pour la première fois, car aucune étude ne l'a encore évalué. Ces conclusions se fondent sur des études menées jusqu'à il y a 12 ans et comprenaient très peu de participants de pays à revenu faible et intermédiaire.
Les tests de résistance ont probablement amélioré les résultats virologiques chez les personnes qui ont connu un échec virologique lors d'essais menés il y a 12 ans ou plus. Nous n'avons trouvé aucune preuve chez les personnes naïves au traitement. Les tests de résistance n'ont pas démontré d'avantages importants pour les patients en termes de risque de décès ou de progression vers le sida. Les essais comprenaient très peu de participants de pays à faible revenu et à revenu intermédiaire.
La résistance au traitement antirétroviral chez les personnes vivant avec le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) compromet l'efficacité du traitement, entraînant souvent l'échec virologique et la mortalité. Les tests de résistance aux antirétroviraux peuvent être utilisés au moment du début du traitement ou en cas d'échec thérapeutique, pour éclairer le choix du traitement antirétroviral. Les tests de résistance (génotypiques ou phénotypiques) sont largement utilisés dans les pays à revenu élevé, mais pas dans les pays à ressources limitées. Cette revue systématique résume les mérites relatifs des tests de résistance chez les personnes vivant avec le VIH n'ayant jamais reçu de traitement ou exposées à un traitement.
Évaluer l'efficacité des tests de résistance aux antirétroviraux (génotypiques ou phénotypiques) pour réduire la mortalité et la morbidité chez les personnes séropositives.
Nous avons tenté d'identifier toutes les études pertinentes, indépendamment de la langue ou de l'état de la publication, en effectuant des recherches dans les bases de données électroniques et les actes des conférences jusqu'au 26 janvier 2018. Nous avons fait des recherches dans MEDLINE, Embase, le Registre central des essais contrôlés de Cochrane (CENTRAL), dans la Bibliothèque Cochrane, la Plate-forme internationale du registre des essais cliniques (ICTRP) de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et ClinicalTrials.gov au 26 janvier 2018. Nous avons fait des recherches dans la littérature scientifique sur la santé en Amérique latine et dans les Caraïbes (LILACS) et dans le Web of Science à la recherche de publications parues entre 1996 et le 26 janvier 2018.
Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés (ECR) et toutes les études observationnelles qui comparaient les tests de résistance à l’absence de tests de résistance chez les personnes vivant avec le VIH, indépendamment de leur exposition aux ARV.
Les principaux critères de jugement d'intérêt étaient la mortalité et l'échec virologique. Les critères de jugement secondaires étaient les suivants : changement du nombre moyen de lymphocytes T CD4, progression clinique vers le sida, développement d'une deuxième infection ou d'une nouvelle infection opportuniste, changement de la charge virale et de la qualité de vie.
Deux auteurs de la revue ont évalué de façon indépendante chaque référence pour les critères d'inclusion préétablis. Deux auteurs ont ensuite extrait indépendamment les données de chaque étude incluse à l'aide d'un formulaire d'extraction de données normalisé. Nous avons analysé les données en fonction de l'intention de traiter à l'aide d'un modèle à effets aléatoires. Nous avons effectué des analyses de sous-groupes pour déterminer le type de test de résistance utilisé (phénotypique ou génotypique), le recours aux conseils d'experts pour interpréter les tests de résistance et l'âge (enfants et adolescents contre adultes). Nous avons suivi les procédures méthodologiques standard de Cochrane.
Onze ECR (publiés entre 1999 et 2006), qui comprenaient 2 531 participants, répondaient à nos critères d'inclusion. Tous ces essais portaient exclusivement sur des patients ayant déjà été exposés à des traitements ARV. Nous n'avons trouvé aucune étude d'observation. La durée du suivi, le contexte de l'étude et les types de tests de résistance variaient grandement. Le suivi variait de 12 à 150 semaines. Toutes les études ont été menées en Europe, aux États-Unis ou en Amérique du Sud. Sept études ont eu recours à des tests génotypiques, deux à des tests phénotypiques et deux à des tests phénotypiques et génotypiques. Une seule étude a été financée par un fabricant de tests de résistance.
Les tests de résistance n'ont fait que peu ou pas de différence dans la mortalité (rapport de cotes (RC) de 0,89, intervalle de confiance à 95 % (IC) de 0,36 à 2,22 ; 5 essais, 1 140 participants ; données probantes de certitude modérée) et peuvent avoir légèrement réduit le nombre de personnes présentant un échec virologique (RC 0,70, IC à 95 % de 0,56 à 0,87 ; 10 essais, 1728 participants ; données probantes de fiable certitude) et ont probablement peu ou pas fait varier le nombre de cellules CD4 (différence moyenne de 1,00 cellules/mm3, IC à 95 % - 12,49 à 10,50; 7 essais, 1349 participants; données probantes de certitude modérée) ou la progression vers le SIDA (RC 0,64, IC à 95% de 0,31 à 1,29; 3 essais, 809 participants; données probantes de certitude modérée). Les essais de résistance n'ont fait que peu ou pas de différence dans les effets indésirables (RC 0,89, IC à 95 % : 0,51 à 1,55 ; 4 essais, 808 participants ; données probantes de faible certitude) et ont probablement réduit la charge virale (MD -0,23, IC à 95 % : -0,35 à -0,11 ; 10 essais, 1837 participants ; données probantes de certitude modérée). Aucune étude n'a fait état du développement de nouvelles infections opportunistes ou de la qualité de vie. Nous n'avons trouvé aucune hétérogénéité statistiquement significative pour aucun des critères de jugement, et la valeur statistique I² se situait entre 0 et 25 %. Nous n'avons trouvé aucun effet de sous-groupe pour les types de tests de résistance (génotypiques ou phénotypiques), l'ajout de conseils d'experts pour l'interprétation des tests de résistance ou l'âge. Les résultats relatifs à la mortalité étaient cohérents lorsque nous avons comparé des études présentant un risque élevé ou imprécis de biais à des études présentant un faible risque de biais.
Post-édition effectuée par Amytis Heim et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr