Mensajes clave
- En comparación con la atención habitual, la atención prestada por un equipo de profesionales sanitarios de distintas especialidades (equipos multidisciplinarios de rehabilitación) dirigidos por un geriatra u otro especialista médico podría ayudar a más personas mayores hospitalizadas a recuperarse tras una fractura de cadera.
- No se sabe si la rehabilitación multidisciplinaria es mejor que la atención habitual tras el alta hospitalaria porque no hay evidencias suficientes.
- La investigación futura debe tener como objetivo identificar los mejores tratamientos proporcionados por la combinación especialidades que componen los equipos multidisciplinarios, para que las personas puedan salir del hospital pronto y recibir apoyo en la comunidad.
¿Cómo se tratan las fracturas de cadera?
Las fracturas de cadera son lesiones comunes pero graves en las personas mayores. Alrededor de un tercio de las personas con fracturas de cadera mueren en el plazo de un año tras la lesión. Las personas con fracturas de cadera también podrían tener otras afecciones que ralentizan su recuperación. Muchos no recuperan la movilidad y la autonomía que tenían antes de la fractura, y podrían necesitar después atención en una residencia.
Los cuidados habituales para las personas con fractura de cadera consisten en una intervención quirúrgica, seguida de un tratamiento en el hospital para recuperar la movilidad y las actividades básicas de la vida diaria, como bañarse y vestirse. Esto podría implicar a personas de otros departamentos del hospital. Sin embargo, las personas con fracturas de cadera necesitan ayuda para realizar una serie de actividades y podrían sufrir problemas tanto mentales como físicos tras la operación. Por lo tanto, un mejor enfoque para ayudar a su recuperación, o "rehabilitación", podría ser involucrar a un equipo de personas con experiencia en diferentes áreas, o "disciplinas". Estas elaboran un plan de rehabilitación para cada persona, en función de sus necesidades. Este equipo de "rehabilitación multidisciplinaria", que suele estar dirigido por un médico especializado en el cuidado de personas mayores u otro médico especialista en rehabilitación, podría incluir también a otros profesionales de medicina, enfermería fisioterapia, dietética, trabajo social y especialistas en salud mental. La rehabilitación multidisciplinaria puede tener lugar en el hospital, en salas de agudos (tratamiento de corta duración) o de rehabilitación, o en el domicilio de la persona. Algunos tipos de rehabilitación multidisciplinaria implican el alta temprana del hospital con apoyo en casa.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería saber si la rehabilitación multidisciplinaria ayuda a las personas a recuperarse mejor de una fractura de cadera que la atención habitual. Interesaba especialmente saber cuántas personas tuvieron un "desenlace malo" hasta un año después de la cirugía; es decir, si morían o eran más dependientes de manera que necesitaban ser atendidos en una residencia. También se examinó:
- la calidad de vida relacionada con la salud;
- muertes;
- necesidad de ayuda para las actividades cotidianas;
- la movilidad; y
- dolor.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan la rehabilitación multidisciplinaria con la atención habitual en personas mayores después de una cirugía de fractura de cadera.
Se compararon y resumieron los resultados de estos estudios y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 28 estudios con 5351 personas mayores que habían sido operadas de una fractura de cadera. Tenían una media de edad de 76,5 a 87 años y la mayoría eran mujeres.
Resultados principales
Rehabilitación multidisciplinaria después de la cirugía en comparación con la atención habitual en el hospital (20 estudios):
- probablemente se produzcan menos casos de "desenlace malo" a los 6 o 12 meses que con la atención habitual. De 1000 personas con fractura de cadera que recibieron la atención habitual, 347 tendrían un "desenlace malo" entre 6 y 12 meses después de la cirugía; 41 personas menos (12% de 347) tendrían un "desenlace malo" con la rehabilitación multidisciplinaria;
- podría reducir el riesgo de muerte en el hospital, y a largo plazo hasta un año.
- podría dar lugar a un menos de personas con peor movilidad a los 6 o 12 meses.
No se sabe si la rehabilitación multidisciplinaria mejora o empeora la calidad de vida y las actividades cotidianas. No hubo evidencias sobre el dolor a largo plazo relacionado con la cadera.
Rehabilitación multidisciplinaria después de la cirugía en comparación con la atención habitual en el domicilio (tres estudios):
No se sabe si la rehabilitación multidisciplinaria supone alguna diferencia en:
- un "desenlace malo" al año;
- calidad de vida al año;
- muertes a los 4 o 12 meses;
- si las personas necesitan ayuda para las actividades cotidianas;
- el traslado a una residencia de ancianos; o
- movilidad.
No hubo evidencias sobre el dolor a largo plazo relacionado con la cadera.
La rehabilitación multidisciplinaria después de la cirugía comparada con la atención habitual para aquellos que viven en residencias de ancianos (un estudio) podría no suponer ninguna diferencia en:
- un "desenlace malo" (muerte o incapacidad para caminar) a los 12 meses; o
- muertes a los 4 o 12 meses.
No se sabe si la rehabilitación multidisciplinaria influye en:
- si las personas necesitan ayuda para las actividades cotidianas a las 4 semanas o a los 12 meses;
- la calidad de vida, la movilidad o el dolor a los 12 meses.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene una confianza moderada en las evidencias sobre los "desenlaces malos" de las personas hospitalizadas, pero una confianza mucho menor en el resto de pruebas, ya que se disponía de menos datos y todos los estudios tenían puntos débiles que podían afectar a la fiabilidad de sus resultados.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta octubre de 2020.
En un ámbito hospitalario, existe evidencia de certeza moderada de que la rehabilitación después de una cirugía de fractura de cadera, cuando la lleva a cabo por un equipo multidisciplinario y la supervisa por un especialista médico adecuado, da lugar a menos casos de "desenlace malo" (muerte o deterioro del estado residencial). Hay evidencia de certeza baja de que la rehabilitación multidisciplinaria podría dar lugar a menos muertes en el hospital y a los 4 a 12 meses; sin embargo, también podría dar lugar a un número ligeramente mayor. Hay evidencias de certeza baja de que la rehabilitación multidisciplinaria podría reducir el número de personas con peor movilidad a los 12 meses. No se pueden extraer conclusiones sobre otros desenlaces, para los que la evidencia es de certeza muy baja.
La evidencia generalmente de certeza muy baja disponible para el alta asistida y la rehabilitación domiciliaria multidisciplinaria implica que se desconoce si son ciertos los resultados de poca o ninguna diferencia para todos los desenlaces entre la intervención y la atención habitual.
Dado el interés clínico predominante en el alta temprana, se sugiere que la investigación se oriente mejor hacia el alta temprana con apoyo y a identificar los componentes de la rehabilitación multidisciplinaria de pacientes hospitalizados para optimizar su recuperación dentro del hospital y los componentes de la rehabilitación multidisciplinaria, incluida la atención social, posterior al alta hospitalaria.
La fractura de cadera es una causa principal de morbilidad y mortalidad en personas mayores, de significativa repercusión para la sociedad. Después de la cirugía, las personas requieren rehabilitación para ayudarlas a recuperarse. La rehabilitación multidisciplinar es aquella en la que la rehabilitación es llevada a cabo por un equipo multidisciplinar, supervisado por un geriatra, un médico rehabilitador u otro médico apropiado. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2009.
Evaluar los efectos de la rehabilitación multidisciplinar, en ámbitos de atención hospitalaria o ambulatoria, para personas mayores con fractura de cadera.
Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones óseas, articulares y musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group), CENTRAL, MEDLINE y Embase (octubre de 2020), y en dos registros de ensayos (noviembre de 2019).
Se incluyeron ensayos aleatorizados y cuasialeatorizados de atención posquirúrgica con rehabilitación multidisciplinaria de personas mayores (de 65 años o más) con fractura de cadera. El desenlace principal (mal desenlace) fue una variable combinada de mortalidad y empeoramiento del estado residencial en el seguimiento a largo plazo (en general, un año). Los otros desenlaces "críticos" fueron la calidad de vida relacionada con la salud, la mortalidad, la dependencia en las actividades de la vida diaria, la movilidad y el dolor relacionado.
Autores de la revisión por parejas realizaron de forma independiente la selección de los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se agruparon los datos cuando fue apropiado y se utilizaron los métodos GRADE para evaluar la calidad de la evidencia para cada desenlace.
Los 28 ensayos incluidos contaron con 5351 participantes de edad avanzada (la media de edad fue de 76,5 a 87 años), generalmente mujeres, a las que se les había realizado una cirugía de fractura de cadera. Hubo heterogeneidad clínica significativa en las intervenciones y las poblaciones de los ensayos. La mayoría de los ensayos tenían un riesgo de sesgo poco claro o alto para uno o más elementos, como los sesgos de realización y detección en relación con el cegamiento. A continuación se resumen los principales resultados de estas cuatro comparaciones.
Rehabilitación hospitalaria: rehabilitación multidisciplinaria versus "atención habitual"
La rehabilitación multidisciplinaria se proporcionó principalmente en un contexto hospitalario en 20 ensayos.
Es probable que la rehabilitación multidisciplinaria produzca menos casos de "mal desenlace" (muerte o deterioro de estado residencial, que generalmente requiere internamiento) a los 6 a 12 meses de seguimiento (razón de riesgos [RR] 0,88, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,80 a 0,98; 13 estudios, 3036 participantes; evidencia de certeza moderada). Según un riesgo ilustrativo de 347 personas con fractura de cadera con mal desenlace, en 1000 personas con seguimiento de entre 6 y 12 meses, esto equivale a 41 (IC del 95%: 7 a 69) personas menos con un mal desenlace después de la rehabilitación multidisciplinaria. Expresado en términos del número necesario para tratar un desenlace perjudicial (NNTH) adicional, habría que tratar a 25 pacientes (IC del 95%: 15 a 100) para evitar un "mal desenlace". El análisis de subgrupos por tipo de intervención de rehabilitación multidisciplinaria no mostró evidencia de diferencias entre subgrupos.
La rehabilitación multidisciplinaria podría dar lugar a menos muertes hospitalarias, pero el intervalo de confianza no excluye un pequeño aumento en el número de muertes (RR 0,77; IC del 95%: 0,58 a 1,04; 11 estudios, 2455 participantes; evidencia de certeza baja). Un hallazgo similar se aplica a los 4 a 12 meses de seguimiento (RR 0,91, IC del 95%: 0,80 a 1,05; 18 estudios, 3973 participantes; evidencia de certeza baja). La rehabilitación multidisciplinaria podría dar lugar a menos personas con peor movilidad a los 6 a 12 meses de seguimiento (RR 0,83; IC del 95%: 0,71 a 0,98; 5 estudios, 1085 participantes; evidencia de certeza baja).
Debido a las evidencias de certeza muy baja, se tiene poca confianza en los hallazgos de una calidad de vida marginalmente mejor después de la rehabilitación multidisciplinaria (un estudio). Lo mismo se aplica a los hallazgos mixtos de alguna o ninguna diferencia de la rehabilitación multidisciplinaria sobre la dependencia en las actividades de la vida diaria a los 1 a 4 meses de seguimiento (medido de diversas maneras por 11 estudios), o a los 6 a 12 meses de seguimiento (13 estudios). No se informó sobre el dolor a largo plazo relacionado con la cadera.
Ámbito ambulatorio: alta con apoyo y rehabilitación multidisciplinaria en le domicilio versus la "atención habitual"
Tres ensayos estudiaron esta comparación en 377 personas que vivían principalmente en su domicilio. Debido a la evidencia de certeza muy baja, se tiene muy poca confianza en los hallazgos de poca o ninguna diferencia entre los grupos en un mal desenlace (muerte o traslado a un nivel superior de atención o incapacidad para caminar) al año (tres estudios); en la calidad de vida al año (un estudio); en la mortalidad a los 4 o 12 meses (dos estudios); en la independencia en las actividades personales cotidianas (un estudio); en el traslado permanente a un nivel superior de atención (dos estudios) o en la incapacidad para caminar (dos estudios). No se informó sobre el dolor a largo plazo relacionado con la cadera.
Un ensayo analizó esta comparación en 240 internos de residencias de ancianos. Hay evidencia de certeza baja de que podría haber diferencias nulas o mínimas entre los grupos a los 12 meses en el "mal desenlace" definido como muerte o incapacidad para caminar; o en la mortalidad a los 4 o 12 meses. Debido a la evidencia de certeza muy baja, se tiene muy poca confianza en los resultados de ausencia de diferencias entre grupos en la dependencia a las 4 semanas o a los 12 meses, o en la calidad de vida, la incapacidad para caminar o el dolor a los 12 meses.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.