Pregunta de la revisión
Los autores Cochrane investigaron si el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) puede reducir el riesgo de pólipos endometriales, el engrosamiento anormal del revestimiento del útero y el cáncer de endometrio en mujeres que toman tamoxifeno después del cáncer de mama. La revisión también investigó si el uso del SIU-LNG influye en el riesgo de sangrado vaginal anormal o manchado, fibromas, recurrencia de cáncer de mama o muerte en mujeres que toman tamoxifeno después del cáncer de mama.
Antecedentes
El tamoxifeno se le suele administrar a las mujeres para reducir el riesgo de recurrencia de cáncer de mama. El tamoxifeno también puede causar alteraciones en el revestimiento del útero (endometrio), como pólipos y cáncer. El SIU-LNG es un dispositivo intrauterino que libera levonorgestrel, una hormona sintética similar a la progesterona, en el endometrio y causa una marcada supresión endometrial. Como el levonorgestrel es una progestina, y muchos cánceres de mama son sensibles a la progesterona, es importante estudiar la seguridad del SIU-LNG en las supervivientes de cáncer de mama.
Características de los estudios
Se incluyeron cuatro ensayos controlados aleatorizados con 543 mujeres. Los estudios se realizaron en el Reino Unido, Turquía, Egipto y Hong Kong, y el desenlace principal de todos los estudios fue el cambio anormal en el revestimiento del útero. Tres estudios informaron sobre el desenlace de fibromas. Tres estudios informaron sobre el sangrado vaginal anormal o manchado. Dos estudios informaron sobre la recurrencia del cáncer de mama y tres estudios informaron sobre la muerte relacionada con el cáncer de mama. La evidencia está actualizada hasta junio de 2020.
Resultados clave
Esta revisión indica que el SIU-LNG probablemente reduce ligeramente el riesgo de pólipos endometriales e hiperplasia endometrial a los dos a cinco años en las mujeres que toman tamoxifeno después de un cáncer de mama. La evidencia indica que si se supone que la incidencia de pólipos endometriales después de la monitorización del endometrio sola es del 23,5%, la incidencia después del SIU-LNG más la monitorización del endometrio estaría entre el 3,8% y el 10,7%. La evidencia también indica que si el 2,8% de las mujeres que solo recibieron monitorización del endometrio desarrollaron hiperplasia endometrial, la probabilidad después del SIU-LNG más la monitorización endometrial estaría entre el 0,1% y el 1,9%.
El SIU-LNG probablemente aumenta el sangrado vaginal anormal o manchado. Después de un año, la evidencia indica que si se asume que la incidencia de sangrado vaginal anormal o manchado después de la monitorización del endometrio sola es del 1,7%, la incidencia después del SIU-LNG más la monitorización del endometrio estaría entre el 5,6% y el 21,5%. Después de dos años, si el 4,2% de las mujeres que solo recibieron monitorización del endometrio presentaron sangrado vaginal anormal o manchado, se esperaría que entre el 4,4% y el 23,9% de las mujeres que recibieron monitorización del endometrio y SIU-LNG presentarían estos síntomas. Sin embargo, a los cinco años de seguimiento, ninguna mujer en los dos grupos comunició sangrado vaginal anormal o manchado.
No se encontró evidencia suficiente para establecer conclusiones con respecto al efecto sobre la incidencia del cáncer de endometrio (un cáncer que se origina en el tejido glandular), los fibromas, la recurrencia del cáncer de mama o la muerte relacionada con el cáncer de mama.
Certeza de la evidencia
Se considera que la certeza de la evidencia fue moderada porque los estudios solo incluyeron un número limitado de mujeres y no hubo muchos episodios. Se necesitan estudios más grandes para evaluar los efectos del SIU-LNG sobre la incidencia del cáncer de endometrio y el impacto del SIU-LNG sobre el riesgo de episodios secundarios de cáncer de mama.
El SIU-LNG reduce la incidencia de pólipos endometriales benignos e hiperplasia endometrial en mujeres con cáncer de mama que toman tamoxifeno. A los 12 y 24 meses de seguimiento, el SIU-LNG aumentó el sangrado vaginal anormal o manchado entre las mujeres del grupo de tratamiento, en comparación con las del grupo control. Faltaron datos sobre si el SIU-LNG previene el cáncer de endometrio en estas mujeres. No hay evidencia clara a partir de los ECA disponibles de que el SIU-LNG afecte el riesgo de recidiva del cáncer de mama o de muertes relacionadas con el cáncer de mama. Se necesitan estudios más grandes para evaluar los efectos del SIU-LNG sobre la incidencia del cáncer de endometrio, y para determinar si el SIU-LNG podría repercutir sobre el riesgo de eventos secundarios del cáncer de mama.
El tratamiento adyuvante con tamoxifeno reduce el riesgo de recidiva de cáncer de mama en mujeres con cáncer de mama con receptores de estrógeno positivos. El tamoxifeno también aumenta el riesgo de sangrado posmenopáusico, hiperplasia endometrial, pólipos y cáncer endometrial. El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) causa una profunda supresión endometrial. La presente revisión sistemática tuvo en cuenta la evidencia que confirma que el SIU-LNG previene la aparición de alteraciones endometriales en mujeres tratadas con tamoxifeno como tratamiento endocrino adyuvante para el cáncer de mama.
Determinar la efectividad y la seguridad del sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) en mujeres pre y posmenopáusicas que toman tamoxifeno adyuvante después de un cáncer de mama con respecto a los desenlaces de patología endometrial y uterina, incluidos el sangrado vaginal anormal o manchado y los eventos secundarios del cáncer de mama.
El 29 de junio de 2020 se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: el Registro especializado del Grupo Cochrane de Ginecología y fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group), el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE, Embase, PsycINFO y Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature. Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Cáncer de mama (Cochrane Breast Cancer Group) el 4 de marzo de 2020. También se realizaron búsquedas en dos registros de ensayos, se verificaron las referencias de los ensayos pertinentes y se estableció contacto con los autores de los estudios y con expertos en el campo para identificar estudios adicionales.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) en mujeres con cáncer de mama tratadas con tamoxifeno adyuvante que compararon la efectividad del SIU-LNG con la monitorización del endometrio versus la monitorización del endometrio sola en cuanto a la incidencia de patología del endometrio.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar recomendados por Cochrane. El criterio de valoración principal fue la patología endometrial (incluidos los pólipos, la hiperplasia endometrial o el cáncer de endometrio), diagnosticada mediante histeroscopia o biopsia endometrial. Los criterios de valoración secundarios incluyeron fibromas, sangrado vaginal anormal o manchado, recidiva del cáncer de mama y muertes relacionadas con el cáncer de mama. La calidad general de la evidencia se evaluó mediante los métodos de GRADE.
En esta revisión se incluyeron cuatro ECA (543 mujeres analizadas). Se considera que la certeza de la evidencia fue moderada para todos los desenlaces debido a la imprecisión (es decir, el tamaño muestral limitado y las bajas tasas de eventos). En los estudios incluidos, el grupo de tratamiento activo fue SIU-LNG 20 μg/día más monitorización del endometrio; el brazo control fue monitorización del endometrio sola.
En las pacientes que recibieron tamoxifeno, el SIU-LNG probablemente reduce la incidencia de pólipos endometriales en comparación con el grupo control a los 12 meses (odds ratio [OR] de Peto 0,22; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,08 a 0,64; I² = 0%; dos ECA, n = 212; evidencia de certeza moderada) y en el período de seguimiento a largo plazo (24 a 60 meses) (OR de Peto 0,22; IC del 95%: 0,13 a 0,39; I² = 0%; cuatro ECA, n = 417; evidencia de certeza moderada). Para el seguimiento a largo plazo, lo anterior indica que si se supone que la incidencia de pólipos endometriales después de la monitorización del endometrio sola es del 23,5%, la incidencia después del SIU-LNG con monitorización del endometrio estaría de entre el 3,8% y el 10,7%.
El SIU-LNG probablemente reduce ligeramente la incidencia de hiperplasia endometrial en comparación con los controles durante un período de seguimiento a largo plazo (24 a 60 meses) (OR de Peto 0,13; IC del 95%: 0,03 a 0,67; I² = 0%; cuatro ECA, n = 417; evidencia de certeza moderada). Lo anterior indica que si se asume que la probabilidad de hiperplasia endometrial después de la monitorización del endometrio sola es del 2,8%, la probabilidad después del SIU-LNG con monitorización del endometrio estaría entre el 0,1% y el 1,9%. Sin embargo, es de señalar que solo hubo seis casos de hiperplasia endometrial.
No hubo evidencia suficiente para establecer conclusiones con respecto a la incidencia de cáncer de endometrio en las pacientes que recibieron tamoxifeno, ya que ningún estudio informó de casos de cáncer de endometrio.
A los 12 meses de seguimiento, el SIU-LNG probablemente aumenta el sangrado vaginal anormal o manchado en comparación con el grupo control (OR de Peto 7,26; IC del 95%: 3,37 a 15,66; I² = 0%; tres ECA, n = 376; evidencia de certeza moderada). Lo anterior indica que si se asume que la probabilidad de sangrado vaginal anormal o manchado después de la monitorización del endometrio sola es del 1,7%, la probabilidad después del SIU-LNG con monitorización del endometrio estaría entre el 5,6% y el 21,5%. A los 24 meses de seguimiento, el sangrado vaginal anormal o manchado ocurre con menor frecuencia que a los 12 meses de seguimiento, pero aún es más frecuente en el grupo de SIU-LNG que en el grupo control (OR de Peto 2,72; IC del 95%: 1,04 a 7,10; I² = 0%; dos ECA, n = 233; evidencia de certeza moderada). Lo anterior indica que si se asume que la probabilidad de sangrado vaginal anormal o manchado después de la monitorización del endometrio sola es del 4,2%, la probabilidad después del SIU-LNG con monitorización del endometrio sola estaría entre el 4,4% y el 23,9%. A los 60 meses de seguimiento no hubo casos de sangrado vaginal anormal o manchado en los grupos.
El número de eventos para los siguientes desenlaces fue bajo: fibromas (n = 13), recidiva del cáncer de mama (n = 18) y muertes relacionadas con el cáncer de mama (n = 16). Como resultado, probablemente hay poca o ninguna diferencia en estos desenlaces entre el grupo de tratamiento con SIU-LNG y el grupo control.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.