¿Por qué es importante esta pregunta?
El lupus eritematoso sistémico (LES o "lupus") es una enfermedad en la que el sistema inmunitario (de defensa) del organismo ataca por error los tejidos sanos de muchas partes del cuerpo. Afecta a 7 500 000 personas en todo el mundo. Alrededor del 70% de las personas afectadas desarrollan problemas de la piel, como erupciones en la nariz o las mejillas. A menudo, el lupus provoca dolor en las articulaciones y los músculos, así como un cansancio extremo. Los síntomas pueden mejorar temporalmente o empeorar repentinamente (brotes). En los casos graves, el lupus puede causar daños en el corazón, los pulmones, el cerebro o los riñones que pueden poner en peligro la vida.
Esta enfermedad no tiene cura. Sin embargo, existen tratamientos diseñados para mejorar los síntomas. En particular, hay una serie de opciones para tratar los problemas de la piel.
- Medicamentos que se pueden tomar por vía oral, aplicarse en forma de cremas o administrarse en forma de inyecciones.
- Terapias para ayudar a las personas a afrontar sus problemas de la piel, como las terapias de conversación.
- Otros enfoques, como la fitoterapia, la fototerapia o el maquillaje.
Para determinar qué tratamientos funcionan mejor en las personas con lupus, y comparar los efectos adversos (no deseados), se revisó la evidencia de los estudios de investigación.
¿Cómo se identificó y evaluó la evidencia?
Se buscó en la literatura médica estudios que compararan cualquier tratamiento para la enfermedad de la piel en el lupus con:
- un tratamiento placebo (simulado);
- ningún tratamiento;
- otro tratamiento; o
- una dosis diferente del mismo tratamiento.
Se compararon los resultados y se resumió la evidencia de todos los estudios. Finalmente, la confianza en la evidencia se calificó según factores como las metodologías y los tamaños de los estudios, así como la consistencia de los hallazgos entre los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 61 estudios que incluyeron a 11 232 personas (en su mayoría mujeres) e investigaron 43 tratamientos diferentes. La mayoría de los tratamientos duraron un año y las personas se siguieron hasta 48 meses.
A continuación se informan los principales hallazgos de la revisión sobre los efectos de cinco medicamentos orales diferentes: hidroxicloroquina, cloroquina, metotrexato, ciclosporina y azatioprina.
Desaparición de los problemas de la piel
No se sabe si la hidroxicloroquina es mejor o peor que el placebo a la hora de hacer desaparecer los problemas de la piel, ya que ningún estudio aportó información al respecto.
La evidencia indica lo siguiente:
- la cloroquina podría ser mejor que el placebo para hacer desaparecer los problemas de la piel después de 12 meses (un estudio, 24 personas);
- cuando el metotrexato se compra con la cloroquina, podría haber poca o ninguna diferencia en la frecuencia con que hacen desaparecer las erupciones de la piel después de seis meses (un estudio, 25 personas);
- el metotrexato podría ser mejor que el placebo para hacer desaparecer las erupciones de la piel después de seis meses (un estudio, 41 personas); y
- podría haber poca o ninguna diferencia en la frecuencia de desaparición de los problemas de la piel después de 12 meses entre la ciclosporina y la aziatropina (un estudio, 25 personas).
Desaparición parcial de los problemas de la piel (al menos un 50% de mejora del estado de la piel)
No está claro si la hidroxicloroquina es mejor o peor que el placebo a la hora de hacer desaparecer los problemas de la piel, al menos parcialmente, después de 12 meses. Esto se debe a que la evidencia es demasiado poco precisa (un estudio, 20 mujeres embarazadas).
Ningún otro estudio ha examinado cómo los tratamientos afectan la desaparición parcial de los problemas de la piel.
Brotes
La evidencia indica que, después de seis meses, probablemente se produzcan menos brotes con la hidroxicloroquina que con el placebo (un estudio, 47 personas).
No está claro si es más o menos probable que se produzcan brotes después de 12 meses con el metotrexato en comparación con el placebo (un estudio, 86 personas).
Ningún otro estudio ha aportado información sobre cómo los tratamientos afectan a los brotes.
Episodios adversos
La evidencia suele ser poco precisa, y no está claro si los tratamientos provocan más o menos episodios adversos que el placebo u otros tratamientos.
Se encontraron datos limitados sobre los episodios adversos, y los informes fueron discrepantes, pero la hidroxicloroquina, la cloroquina y el metotrexato tienen efectos adversos bien conocidos que incluyen problemas estomacales y hepáticos. La hidroxicloroquina y la cloroquina pueden provocar problemas oculares, y el metotrexato puede causar daños graves al feto en desarrollo si se toma durante el embarazo.
Otros desenlaces
No se sabe cómo los tratamientos afectan otros aspectos de la gravedad de la enfermedad o la calidad de vida. Esto se debe a que los estudios no aportaron información al respecto.
¿Qué significa esto?
Cuando se comparan con un placebo, los estudios en personas con lupus muestran que:
- probablemente se produzcan menos brotes con la hidroxicloroquina; y
- el metotrexato y la cloroquina podrían ser mejores para hacer desaparecer los problemas de la piel.
Sin embargo, existe falta de información sobre los efectos adversos.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
La evidencia de esta revisión Cochrane está actualizada hasta junio de 2019.
La evidencia apoya el tratamiento utilizado con más frecuencia, la hidroxicloroquina y también hay evidencia que apoya la cloroquina y el metotrexato para tratar la enfermedad cutánea en el LES. La evidencia es limitada debido al escaso número de estudios que informan sobre los desenlaces clave. La evidencia para la mayoría de los desenlaces clave fue de calidad baja o moderada, lo que significa que los hallazgos se deben interpretar con precaución. Se necesitan ensayos de intervención directa diseñados para detectar diferencias en la eficacia entre los tratamientos para subtipos específicos de LEC. Otros 13 ensayos que están pendientes de clasificación y aún no se han incorporado a esta revisión podrían alterar las conclusiones de la misma.
El lupus eritematoso es una enfermedad autoinmune con una importante morbilidad y mortalidad. La enfermedad cutánea en el lupus eritematoso sistémico (LES) es frecuente. Se utilizan muchas intervenciones para tratar el LES, con eficacia, riesgos y efectos beneficiosos diferentes.
Evaluar los efectos de las intervenciones para la enfermedad cutánea en el LES.
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta junio de 2019: el Registro especializado del Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase, Wiley Interscience Online Library y Biblioteca Virtual em Saude (Virtual Health Library). En septiembre de 2020 se actualizó la búsqueda, pero estos resultados todavía no se han incorporado a la revisión.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) de intervenciones para la enfermedad cutánea en el LES en comparación con placebo, otra intervención, ningún tratamiento o diferentes dosis de la misma intervención. No se evaluaron los ensayos de lupus cutáneo en personas sin diagnóstico de LES.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Los desenlaces principales fueron la respuesta clínica completa y parcial. Los desenlaces secundarios incluyeron la reducción (o el cambio) del número de exacerbaciones clínicas y los efectos adversos graves y leves. Para evaluar la calidad de la evidencia se utilizó el método GRADE.
Sesenta y un ECA, con 11 232 participantes, informaron de 43 intervenciones diferentes. Los ensayos incluyeron predominantemente a mujeres de centros ambulatorios; el intervalo de la media de edad de las participantes fue 20 a 40 años. Veinticinco estudios informaron sobre la gravedad inicial y 22 estudios incluyeron participantes con lupus eritematoso cutáneo (LEC) de moderado a grave; la duración del LEC no se informó bien. Los estudios se realizaron principalmente en contextos multicéntricos. La mayoría de las veces la duración del tratamiento fue 12 meses. El riesgo de sesgo fue mayor en el dominio de sesgo de notificación, seguido del sesgo de realización/detección. En la mayoría de las comparaciones se identificaron muy pocos estudios para el metanálisis. Este resumen se limitó a las comparaciones principales (todas administradas por vía oral) y a los desenlaces. No se identificaron ensayos clínicos de otros tratamientos utilizados habitualmente, como los corticosteroides tópicos, que informaran sobre la respuesta clínica completa o parcial ni sobre el número de exacerbaciones clínicas.
Respuesta clínica completa
Los estudios que compararon la hidroxicloroquina oral con el placebo no informaron de una respuesta clínica completa.
La cloroquina podría aumentar la respuesta clínica completa a los 12 meses de seguimiento en comparación con el placebo (ausencia de lesiones cutáneas) (razón de riesgos [RR] 1,57; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,95 a 2,61; un estudio, 24 participantes; evidencia de calidad baja).
Podría haber poca o ninguna diferencia entre el metotrexato y la cloroquina en cuanto a la respuesta clínica completa (resolución de la erupción cutánea) a los seis meses de seguimiento (RR 1,13; IC del 95%: 0,84 a 1,50; un estudio, 25 participantes; evidencia de calidad baja).
El metotrexato podría ser superior al placebo con respecto a la respuesta clínica completa (ausencia de erupción malar/discoide) a los seis meses de seguimiento (RR 3,57; IC del 95%: 1,63 a 7,84; un estudio, 41 participantes; evidencia de calidad baja).
A los 12 meses de seguimiento, podría haber poca o ninguna diferencia entre la azatioprina y la ciclosporina en cuanto a la respuesta clínica completa (resolución de la erupción malar) (RR 0,83; IC del 95%: 0,46 a 1,52; un estudio, 89 participantes; evidencia de calidad baja).
Respuesta clínica parcial
Sólo se informó de la respuesta clínica parcial en una comparación clave: la hidroxicloroquina podría aumentar la respuesta clínica parcial a los 12 meses en comparación con el placebo, pero el IC del 95% indica que la hidroxicloroquina podría no dar lugar a diferencias o podría disminuir la respuesta (RR 7,00; IC del 95%: 0,41 a 120,16; 20 participantes embarazadas, un ensayo; evidencia de calidad baja).
Exacerbaciones clínicas
Sólo se informaron exacerbaciones clínicas en dos comparaciones clave: la hidroxicloroquina es probablemente superior al placebo a los seis meses de seguimiento para reducir las exacerbaciones clínicas (RR 0,49; IC del 95%: 0,28 a 0,89; un estudio, 47 participantes; evidencia de calidad moderada). A los 12 meses de seguimiento, es posible que no haya diferencias entre el metotrexato y el placebo, pero el IC del 95% indica que podría haber más o menos exacerbaciones con el metotrexato (RR 0,77; IC del 95%: 0,32 a 1,83; un estudio, 86 participantes; evidencia de calidad moderada).
Episodios adversos
Los datos sobre los eventos adversos fueron limitados y se informaron de manera poco consistente, pero la hidroxicloroquina, la cloroquina y el metotrexato tienen efectos adversos bien documentados que incluyen síntomas gastrointestinales, problemas hepáticos y retinopatía en el caso de la hidroxicloroquina y la cloroquina y teratogenia durante el embarazo en el caso del metotrexato.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.