¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
Esta revisión Cochrane comparó los tratamientos para la micosis fungoide (también llamada linfoma cutáneo de células T, síndrome de Alibert-Bazin o granuloma fungoide).
¿Qué se estudió en la revisión?
La micosis fungoide (MF) suele comenzar en forma de área plana y escamosa de color rosa o rojo (manchas) en el torso, la parte superior de los muslos o las nalgas. En este estadio, la esperanza de vida no se ve afectada. A medida que la enfermedad avanza, la esperanza de vida se reduce. Los parches pueden convertirse en placas elevadas que pican. Las placas pueden volverse más gruesas, más profundas y convertirse en tumores. En casos muy poco frecuentes, la enfermedad se propaga a otros órganos.
Existen muchos tratamientos para la MF; estos se dirigen a zonas específicas del cuerpo (terapia local) o a todo el cuerpo (terapia sistémica). Los tratamientos incluyen cremas, ungüentos, medicamentos orales o inyectados, fototerapia (terapia de luz), radioterapia (radiación que mata las células cancerosas) y quimioterapia (medicamentos que matan las células cancerosas).
Se compararon los efectos beneficiosos y perjudiciales de diferentes tratamientos en adultos en diferentes estadios de la enfermedad. Se identificaron 20 estudios publicados hasta mayo de 2019.
Los estudios incluyeron a 1369 adultos, principalmente varones. La mayoría duraron de 4 semanas a 12 meses. Solo cinco estudios investigaron los estadios avanzados de la enfermedad. Todos ellos se llevaron a cabo en centros sanitarios especializados de Europa (12 estudios), América del Norte (11 estudios), Australia (tres estudios), Brasil y Japón (un estudio cada uno; centros satélites para los estudios ya enumerados). Se compararon los tratamientos con otro tratamiento (13 estudios), un tratamiento inactivo (placebo) (cinco estudios) o ningún tratamiento (dos estudios).
Cinco estudios no informaron acerca de su financiación. Once estudios fueron financiados por compañías farmacéuticas y cuatro por instituciones académicas u hospitales.
Resultados clave
No se sabe cómo afectan los distintos tratamientos para la MF a la calidad de vida. Muy pocos estudios evaluaron este criterio de valoración y no presentaron datos utilizables.
Los efectos no deseados (adversos) fueron de síntomas leves a complicaciones graves y mortales. Los tratamientos más agresivos (como la quimioterapia) generalmente causaron efectos adversos más graves.
El PUVA (una fototerapia) es el primer tratamiento utilizado para la MF. Los resultados de cinco estudios proporcionaron evidencia de certeza baja:
Puede haber poca o ninguna diferencia entre administrar PUVA solo y PUVA más interferón-α inyectado (IFN- α) (una sustancia mensajera del sistema inmunitario) durante 24 a 52 semanas para hacer que la enfermedad desaparezca por completo. Ningún estudio investigó eventos adversos en estos tratamientos ni la desaparición de al menos el 50% de la enfermedad.
Puede haber poca o ninguna diferencia entre un derivado oral de la vitamina A (bexaroteno) más PUVA, y el PUVA solo, para la desaparición completa o de al menos el 50% de la enfermedad (duración del tratamiento: hasta 16 semanas). La sensibilidad extrema a los rayos ultravioleta (UV) se produjo en algunas personas que recibieron bexaroteno y PUVA, pero no con sólo PUVA.
Puede haber poca o ninguna diferencia entre el IFN- α más PUVA y el IFN-α más acitretina (otro derivado de la vitamina A por vía oral) en cuanto a los síntomas similares a los de la gripe, cuando el tratamiento se administra durante un máximo de 48 semanas o hasta la desaparición completa de la enfermedad. Sin embargo, puede haber una menor tasa de desaparición completa de la enfermedad con el IFN-α más acitretina. Ningún estudio investigó el efecto sobre la desaparición parcial.
No está claro cómo se compara el tratamiento de mantenimiento con PUVA (para evitar que la enfermedad reaparezca después de su desaparición) con ningún tratamiento de mantenimiento, ya que el único estudio sobre este tema arrojó una información muy limitada.
Un pequeño ensayo (ocho personas) comparó la fotoféresis extracorpórea (FEC, una fototerapia) una vez al mes durante seis meses con el PUVA dos veces a la semana durante tres meses. Se informó de la desaparición completa o de al menos el 50% de MF en algunos participantes tratados con PUVA y ninguno que recibiera FEC. Se informaron efectos secundarios habituales con cada tratamiento (el PUVA puede estar asociado con náuseas leves, y el FEC con hipotensión). Sin embargo, la evidencia de muy baja certeza indica que no existe seguridad en cuanto a estos resultados.
¿Cuánta certeza existe sobre los resultados de esta revisión?
La confianza en los resultados de esta revisión es principalmente baja, pero muy baja para un grupo de resultados clave. La revisión se basó en estudios pequeños y mal diseñados. Es probable que los estudios de investigación adicionales cambien su mensaje.
Conclusión
No se encontró evidencia que apoye ni refute el tratamiento estándar (PUVA). En ausencia de una cura, el tratamiento de la MF debe basarse en el estadio de la enfermedad con un énfasis en los efectos adversos graves limitantes.
Existe una falta de evidencia de alta calidad para apoyar la toma de decisiones acerca del tratamiento de la MF. Debido a la heterogeneidad considerable en el diseño, los datos faltantes, los tamaños de la muestra pequeños, y la baja calidad metodológica, no es posible establecer de manera fiable la seguridad y la eficacia comparativas de estas intervenciones sobre la base de los ECA incluidos. El PUVA se recomienda habitualmente como tratamiento de primera línea para la MF, y no se halló evidencia que cuestione esta recomendación. No se encontró evidencia que apoyara el uso de IFN-α intralesional o bexaroteno en personas que recibían PUVA y no se encontró evidencia que apoyara el uso de acitretina o FEC para el tratamiento de la MF.
Los ensayos futuros deberán comparar la seguridad y eficacia de los tratamientos con el PUVA, como estándar de atención actual, y deberán medir la calidad de vida y los efectos adversos comunes.
La micosis fungoide (MF) es el tipo más común de linfoma cutáneo de células T, una enfermedad maligna y crónica que inicialmente afecta la piel. Existen varios tratamientos disponibles, que pueden inducir la remisión clínica durante un tiempo. Esto es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2012: el objetivo fue evaluar nuevos ensayos, algunos de los cuales investigaban nuevas intervenciones.
Evaluar los efectos de las intervenciones para la MF en todos los estadios de la enfermedad.
Las búsquedas en las siguientes bases de datos se actualizaron hasta mayo de 2019: Registro Especializado Cochrane de Piel (Cochrane Skin Specialised Register), CENTRAL, MEDLINE, Embase y LILACS. Se realizaron búsquedas en dos registros de ensayos para encontrar más referencias. Para los desenlaces de eventos adversos, se realizaron búsquedas separadas en MEDLINE en abril, julio y noviembre de 2017.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) de intervenciones para la MF locales o sistémicas en adultos con cualquier estadio de la enfermedad comparadas con una intervención o un placebo locales o sistémicos.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándares previstos por Cochrane. Las medidas de desenlace primarias fueron la mejora de la calidad de vida relacionada con la salud definida por los participantes y los efectos adversos habituales de los tratamientos. Los desenlaces secundarios clave fueron la respuesta completa (RC), definida como la desaparición completa de todos los indicios clínicos de la enfermedad, y la tasa de respuesta objetiva (TRO), definida como la proporción de pacientes con una respuesta parcial o completa. Se utilizó el sistema GRADE para evaluar la certeza de la evidencia y se consideró que las comparaciones de fototerapia con psoralen más ultravioleta A (PUVA) fueron las más importantes, ya que es el tratamiento de primera línea para la MF en la mayoría de guías.
Esta revisión incluye 20 ECA (1369 participantes) que abarcan una amplia variedad de intervenciones. Se evaluaron como tratamientos o comparadores: imiquimod, peldesina, hipericina, mecloretamina, mostaza nitrogenada e inyecciones intralesionales de interferón-α (IFN-α) (aplicaciones tópicas); PUVA, fotoféresis extracorpórea (FEC: fotoquimioterapia) y luz visible (aplicaciones de luz); acitretina, bexaroteno, lenalidomida, metotrexato y vorinostat (agentes orales); vedotina brentuximab; diftitox de denileuquina; mogamulizumab; quimioterapia con ciclofosfamida, doxorubicina, etopósido y vincristina; una combinación de quimioterapia con radiación de haz de electrones; inyección subcutánea de IFN-α; e inyecciones intramusculares de factor de transferencia activo (sistémicos parenterales).
Trece ensayos utilizaron un comparador activo, cinco se controlaron con placebo, y dos compararon un operador activo con la observación solamente. En 14 ensayos, los participantes presentaban MF en estadios clínicos IA a IIB. Todos los participantes fueron tratados en centros de atención secundaria y terciaria, principalmente en Europa, América del Norte o Australia. En los ensayos se incluyeron tanto hombres como mujeres, con más participantes masculinos en general. La duración del ensayo varió de cuatro semanas a 12 meses, y un estudio a más largo plazo duró más de seis años. Se consideró que 16 ensayos tenían un riesgo de sesgo alto en al menos un dominio; en la mayoría de los casos era el sesgo de realización (ocultación a participantes e investigadores), sesgo de desgaste y sesgo de notificación.
Ninguna de las comparaciones clave midió la calidad de vida, y los dos estudios que lo hicieron no presentaron datos utilizables. Dieciocho estudios informaron efectos adversos habituales de los tratamientos. Los efectos adversos fueron de síntomas leves a complicaciones mortales en función del tipo de tratamiento. Los tratamientos más agresivos como la quimioterapia sistémica generalmente resultaron en efectos adversos más graves.
En los estudios incluidos, las tasas de RC variaron de un 0% a un 83% (mediana de 31%), y la TRO varió del 0% al 88% (mediana de 47%). Cinco ensayos evaluaron el tratamiento PUVA, solo o combinado, que se resumen a continuación.
Puede haber poca o ninguna diferencia entre el IFN-α y PUVA comparado con PUVA solo durante 24 a 52 semanas en la tasa de RC (riesgo relativo [RR] 1,07; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,87 a 1,31; dos ensayos, 122 participantes; evidencia de certeza baja). No se midieron los eventos adversos habituales ni la TRO.
Un pequeño ensayo cruzado observó que una FEC mensual durante seis meses puede ser menos eficaz que un PUVA dos veces por semana durante tres meses, ya que informó una RC en dos de ocho participantes y una TRO en seis de ocho participantes después del PUVA, en comparación con ninguna RC ni TRO después de la FEC (evidencia de muy baja certeza). Algunos participantes informaron de náuseas leves después del PUVA pero no se dieron datos numéricos. Un participante del grupo FEC se retiró debido a la hipotensión. Sin embargo, no se tiene seguridad en los resultados debido a la evidencia de certeza muy baja.
Un ensayo que comparaba el bexaroteno más PUVA versus PUVA solo durante un máximo de 16 semanas informó de un caso de fotosensibilidad en el grupo de bexaroteno más PUVA en comparación con ninguno en el grupo de PUVA solo (87 participantes; evidencia de baja certeza). Puede haber poca o ninguna diferencia entre el bexaroteno más PUVA versus PUVA solo en la RC (RR 1,41; IC del 95%: 0,71 a 2,80) y en la TRO (RR 0,94, IC del 95%: 0,61 a 1,44) (93 participantes; evidencia de certeza baja).
Un ensayo que comparó las inyecciones subcutáneas de IFN-α combinadas con acitretina o con tratamiento PUVA durante hasta 48 semanas o hasta la RC indicó que puede haber poca o ninguna diferencia en el efecto adverso común al IFN-α de síntomas similares a la gripe (RR 1,32; IC del 95%: 0,92 a 1,88; 82 participantes). Puede haber menor RC con el IFN-α y la acitretina en comparación con el IFN-α y el PUVA (RR 0,54; IC del 95%: 0,35 a 0,84; 82 participantes) (ambos desenlaces: evidencia de baja certeza). Este ensayo no midió la TRO.
Un ensayo que comparaba el tratamiento de mantenimiento con PUVA con ningún tratamiento de mantenimiento, en participantes que ya habían tenido RC, informó de efectos adversos comunes. Sin embargo, no pudo evaluarse la distribución. La RC y la TRO no fueron evaluables.
La variedad de opciones de tratamiento hizo que se produjeran efectos adversos poco frecuentes en diversos órganos.
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