Pregunta de la revisión
¿El tratamiento ambulatorio con antibióticos es seguro y efectivo para los pacientes con cáncer que tienen niveles de neutrófilos (un tipo de leucocitos) bajos y presentan fiebre (llamada neutropenia febril), habitualmente como resultado de la quimioterapia?
Antecedentes
Los neutrófilos (un tipo de leucocitos) son fundamentales para combatir las infecciones bacterianas. Los pacientes tratados por cáncer a menudo tienen niveles de neutrófilos bajos, a lo que se le llama neutropenia, debido con mayor frecuencia al tratamiento con quimioterapia. Dicho tratamiento hace que sean susceptibles a la infección, que puede tornarse grave y potencialmente mortal con mucha rapidez. A esta afección se le llama sepsis neutropénica. Durante muchos años, a los pacientes con cáncer que presentan fiebre junto con neutropenia (llamada fiebre neutropénica) se les han administrado antibióticos para impedir que desarrollen sepsis neutropénica generalizada. Según la duración de la neutropenia, así como el tipo de cáncer, la edad y otros síntomas, los pacientes se pueden clasificar en dos grupos de riesgo: riesgo alto o bajo de desarrollar una infección grave. Recientemente, el tratamiento con antibióticos orales (fármacos administrados como líquidos o comprimidos por vía oral) ha probado ser tan efectivo como los tratamientos intravenosos (fármacos inyectados en una vena). Sin embargo, no está claro si la administración del tratamiento en un contexto ambulatorio es tan segura como el tratamiento en un contexto hospitalario.
Características de los estudios
Diez estudios (994 participantes) proporcionaron información para la revisión. Estos diez estudios compararon la antibioticoterapia ambulatoria (491 participantes) versus hospitalizada (503 participantes) en pacientes con cáncer que presentaban neutropenia febril. Se realizaron seis estudios en adultos (628 participantes) y cuatro en niños (366 participantes). Estos diez ensayos compararon la efectividad en cuanto a la desaparición de los signos de infección (principalmente la fiebre), y nueve estudios evaluaron el efecto sobre la mortalidad (muerte). Ocho estudios registraron el número de días de tratamiento necesarios para que desapareciera la fiebre. Cinco estudios compararon la duración de la neutropenia entre los enfermos ambulatorios y hospitalizados. Cinco estudios analizaron la duración de la administración de antibióticos y seis consideraron la duración de la hospitalización. Dos estudios evaluaron la calidad de vida de los pacientes.
En ocho de los diez estudios, la antibioticoterapia ambulatoria formó parte de un programa de alta temprana, es decir, los antibióticos se administraron durante unos pocos días en el hospital y luego a los participantes se les dio de alta al domicilio. En los otros dos estudios los antibióticos se comenzaron en el domicilio.
Resultados clave
La antibioticoterapia ambulatoria es probablemente tan efectiva como el tratamiento hospitalario de los pacientes (adultos y niños) con cáncer que desarrollan neutropenia febril, para mejorar los signos de infección que incluyen la reducción de la fiebre. Probablemente hubo poca o ninguna diferencia en la mortalidad entre el tratamiento ambulatorio y el tratamiento hospitalario, así como en la duración del tratamiento con antibióticos o en la frecuencia de eventos adversos relacionados con la administración de los antibióticos. El tratamiento ambulatorio puede reducir el número de días que los pacientes necesitan ser tratados en el hospital.
Certeza de la evidencia
En general, los estudios fueron de certeza moderada.
El tratamiento ambulatorio para la neutropenia febril de bajo riesgo en pacientes con cáncer probablemente logra poco o ningún cambio en cuanto al fracaso del tratamiento y la mortalidad en comparación con el tratamiento estándar en el hospital (hospitalizado) y puede reducir el tiempo que los pacientes necesitan ser tratados en el hospital.
Con frecuencia los pacientes con neutropenia febril reciben tratamiento en un contexto hospitalario. Recientemente, el tratamiento con antibióticos orales ha probado ser tan efectivo como el tratamiento intravenoso. Sin embargo, la eficacia y la seguridad del tratamiento ambulatorio no se han evaluado completamente.
Comparar la eficacia (fracaso del tratamiento y mortalidad) y la seguridad (eventos adversos de los antimicrobianos) del tratamiento ambulatorio versus el tratamiento hospitalario en pacientes con cáncer que presentan neutropenia febril de bajo riesgo.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2018, número 11) en la Cochrane Library, MEDLINE vía Ovid (desde 1948 hasta noviembre, semana 4, 2018), Embase vía Ovid (desde 1980 hasta 2018, semana 48) y en registros de ensayos (National Cancer Institute, MetaRegister of Controlled Trials, Medical Research Council Clinical Trial Directory). Se realizaron búsquedas manuales en todas las referencias de los estudios incluidos y las revisiones principales.
Ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparan el tratamiento ambulatorio con el tratamiento hospitalario en pacientes con cáncer que desarrollan neutropenia febril. El grupo ambulatorio incluyó los pacientes que comenzaron el tratamiento como enfermos hospitalizados y completaron el ciclo de antibióticos en el domicilio (secuencial), así como los que comenzaron el tratamiento en el domicilio.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad y la calidad metodológica de los ensayos y extrajeron los datos. Las medidas de resultado primarias fueron: fracaso del tratamiento y mortalidad; las medidas de resultado secundarias consideradas fueron: duración de la fiebre, reacciones adversas medicamentosas al tratamiento antimicrobiano, duración de la neutropenia, duración de la hospitalización, duración del tratamiento antimicrobiano y calidad de vida (CdV). Se calcularon los cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95% para los datos dicotómicos; para los datos continuos se calcularon las diferencias de medias ponderadas (DMP). Se realizaron metanálisis con un modelo de efectos aleatorios y análisis de sensibilidad.
Se incluyeron 10 ECA, seis en adultos (628 participantes) y cuatro en niños (366 participantes). No se encontró evidencia clara de una diferencia en el fracaso del tratamiento entre los grupos ambulatorios y hospitalizados, ya fueran adultos (CR 1,23; IC del 95%: 0,82 a 1,85; I2 0%; seis estudios; evidencia de certeza moderada) o niños (CR 1,04; IC del 95%: 0,55 a 1,99, I2 0%; cuatro estudios; evidencia de certeza moderada). Para la mortalidad, tampoco se encontró evidencia clara de una diferencia en los estudios en adultos (CR 1,04; IC del 95%: 0,29 a 3,71; seis estudios; 628 participantes; evidencia de certeza moderada) o en niños (CR 0,63; IC del 95%: 0,15 a 2,70; tres estudios; 329 participantes; evidencia de certeza moderada).
Según el tipo de intervención (alta temprana o pacientes ambulatorios exclusivamente), los resultados del metanálisis del fracaso del tratamiento en cuatro ECA en adultos con alta temprana (CR 1,48; IC del 95%: 0,74 a 2,95; P = 0,26, I2 = 0%; 364 participantes; evidencia de certeza moderada) fueron similares a los del metanálisis de los pacientes ambulatorios exclusivamente (CR 1,15; IC del 95%: 0,62 a 2,13; P = 0,65, I2 19%; dos estudios; 264 participantes; evidencia de certeza moderada).
Con respecto a las medidas de resultado secundarias, no se encontró evidencia clara de una diferencia entre los grupos ambulatorio y hospitalizado en cuanto a la duración de la fiebre (adultos: diferencia de medias [DM] 0,2; IC del 95%: -0,36 a 0,76, un estudio, 169 participantes; evidencia de certeza baja) (niños: DM -0,6; IC del 95%: -0,84 a 0,71; tres estudios, 305 participantes; evidencia de certeza baja) y la duración de la neutropenia (adultos: DM 0,1; IC del 95%: -0,59 a 0,79; un estudio, 169 participantes; evidencia de certeza baja) (niños: DM -0,65; IC del 95%: -1,86 a 0,55; dos estudios, 268 participantes; evidencia de certeza moderada). Con respecto a las reacciones adversas medicamentosas, aunque hubo mayor frecuencia en el grupo de pacientes ambulatorios, no se encontró evidencia clara de una diferencia en comparación con el grupo de pacientes hospitalarios, ya fueran adultos (CR 8,39; IC del 95%: 0,38 a 187,15; tres estudios; 375 participantes; evidencia de certeza baja) o niños (CR 1,90; IC del 95%: 0,61 a 5,98; dos estudios; 156 participantes; evidencia de certeza baja).
Cuatro estudios compararon el tiempo de hospitalización y encontraron que el número medio de días de estancia hospitalaria fue inferior en 1,64 días en los adultos del grupo tratado como pacientes ambulatorios (DM-1,64; IC del 95%: -2,22 a -1,06; tres estudios, 251 participantes; evidencia de certeza baja) y en 3,9 días en los niños (DM-3,90; IC del 95%: -5,37 a -2,43; un estudio, 119 participantes; evidencia de certeza baja). En los tres ECA de niños que analizaron los días de tratamiento antimicrobiano no se encontraron diferencias entre los grupos de pacientes ambulatorios y hospitalizados (DM -0,07; IC del 95%: -1,26 a 1,12; 305 participantes; evidencia de certeza baja).
Se identificaron dos estudios que midieron la CdV: uno en adultos y uno en niños. La CdV fue algo mejor en el grupo de pacientes ambulatorios que en el grupo de pacientes hospitalizados en ambos estudios, pero no hubo consistencia en los dominios incluidos.
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