Antecedentes: El linfoma primario del sistema nervioso central (LPSNC) es un tipo de cáncer que se presenta en el cerebro o la médula espinal. Es un tipo de linfoma poco frecuente y agresivo. Los pacientes que desarrollan LPSNC sobreviven solamente durante cuatro meses como promedio, si no reciben tratamiento. Durante mucho tiempo, el único tratamiento que mostró algún efecto beneficioso fue la radioterapia cerebral total (RCT), en la que se utilizan los rayos X para destruir las células cancerosas en el cerebro. Sin embargo, varios estudios indican que este método de tratamiento también produce signos de daño al tejido cerebral sano. Desde la introducción del metotrexato, un fármaco potente de quimioterapia que muestra grandes efectos beneficiosos, los expertos han debatido la función de la radioterapia en el tratamiento de los pacientes con LPSNC. La radioterapia podría combinarse con quimioterapia, o no utilizarla en absoluto, especialmente si se consideran sus efectos potencialmente perjudiciales.
Pregunta de la revisión: El objetivo de esta revisión fue encontrar cualquier estudio científico de alta calidad que se centrara en la efectividad y los efectos perjudiciales de la radioterapia en el tratamiento del LPSNC. Una búsqueda amplia en todas las bases de datos relevantes produjo 556 referencias con respecto a este tema. Solamente un estudio cumplió con los criterios estrictos de inclusión, por lo que se analizó detalladamente.
Características de los estudios: Se realizaron búsquedas en todas las bases de datos de estudios relevantes publicados entre enero de 1950 y febrero de 2014. Solo se incluyó un estudio que reclutó a 551 participantes y trató a una mitad con metotrexato seguido de RCT y a la otra mitad con metotrexato solo. Si los participantes del último grupo no respondieron suficientemente al metotrexato solo, se administró otro fármaco, la citarabina. Participantes con un mínimo de 18 años de edad fueron reclutados en 75 centros de Alemania entre mayo de 2000 y mayo de 2009.
Resultados clave: Cuando se analizaron los datos con respecto al efecto de la quimioterapia más RCT o la quimioterapia sola sobre la supervivencia general, los resultados fueron poco precisos y un tratamiento podría haber sido superior al otro. Otro resultado que se consideró además de la supervivencia general fue la supervivencia sin progresión (SSP), un estado en el que la enfermedad no empeora. El agregado de radioterapia a la quimioterapia tuvo un efecto positivo sobre la SSP, ya que extendió ligeramente el período en el cual la enfermedad no progresó, en comparación con el logrado con quimioterapia sola. Los autores de la revisión no analizaron la mortalidad relacionada con el tratamiento.
También se analizó si el tratamiento provocó cualquier daño al tejido cerebral sano durante el tratamiento. No se encontró evidencia de que los síntomas de deterioro de la función cerebral relacionados con el tratamiento fueran más frecuentes en el grupo de participantes que recibieron quimioterapia más radioterapia que en los que recibieron quimioterapia sola.
Calidad de la evidencia: La calidad del cuerpo de evidencia se consideró moderada a baja, ya que solamente se incluyó un ensayo con un escaso número de participantes. Como el estudio incluido no analizó los eventos adversos en todos los participantes, la calidad de la evidencia para el resultado de neurotoxicidad se consideró muy baja.
Conclusión: En resumen, la evidencia actualmente disponible (un ensayo controlado aleatorizado) no es suficiente para concluir que la RCT más quimioterapia y la quimioterapia sola tienen efectos similares sobre la supervivencia general en los pacientes con LPSNC. El agregado de RCT a la quimioterapia puede aumentar la supervivencia sin progresión, pero posiblemente también podría aumentar los niveles de efectos tóxicos sobre el cerebro. Se necesitan ensayos aleatorizados prospectivos adicionales antes de establecer conclusiones definitivas acerca de la función de agregar la radioterapia a la quimioterapia en el tratamiento del LPSNC.
En resumen, la evidencia actualmente disponible (un ECA) no es suficiente para concluir que RCT más quimioterapia y la quimioterapia sola tienen efectos similares sobre la supervivencia general en los pacientes con LPSNC. Los resultados indican que el agregado de radioterapia (RCT) a la quimioterapia puede aumentar la supervivencia sin progresión, pero también puede aumentar la incidencia de neurotoxicidad en comparación con la quimioterapia sola (monoterapia con metotrexato). Como la función de la quimiorradioterapia en el tratamiento del LPSNC todavía no está clara, se necesitan ensayos aleatorizados prospectivos adicionales antes de establecer conclusiones definitivas.
Antes de la introducción del agente quimioterapéutico metotrexato, la radioterapia era la única opción de primera línea para el tratamiento de los pacientes con linfoma primario del sistema nervioso central (LPSNC). Ahora que el metotrexato está disponible, se ha cuestionado la función de la radioterapia en el tratamiento del LPSNC. Aunque diversos estudios indican resultados prometedores con respecto a la supervivencia general y sin progresión con la administración de regímenes quimioterapéuticos solos, así como en combinación con la radioterapia, no se han definido regímenes estándar basados en la evidencia.
El objetivo de esta revisión fue evaluar y resumir la evidencia disponible con respecto a la eficacia y la tolerabilidad de la radioterapia además de la quimioterapia en el tratamiento de los pacientes inmunocompetentes con LPSNC.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (número 01, 2014), MEDLINE desde enero de 1950 hasta febrero de 2014 y en actas de congresos desde 2005 hasta 2013.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon quimioterapia más radioterapia con quimioterapia sola en pacientes con LPSNC. Los resultados definidos en esta revisión fueron supervivencia general, supervivencia sin progresión, respuesta al tratamiento, eventos adversos, mortalidad relacionada con el tratamiento y calidad de vida. Se excluyeron los ensayos en los que el régimen de quimioterapia difirió entre los brazos de tratamiento, los ensayos en los que menos del 80% de los participantes presentaban LPSNC o los que reclutaron a pacientes inmunocomprometidos con LPSNC.
Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente los resultados de las estrategias de búsqueda para determinar la elegibilidad para esta revisión. Ambos evaluaron el riesgo de sesgo. Cuando no se disponía de los datos pertinentes, se estableció contacto con el investigador por correo electrónico.
De los 556 estudios potencialmente relevantes, solamente dos cumplieron los criterios de inclusión. Uno de los estudios se excluyó porque se interrumpió de forma prematura y solo informó resultados preliminares. El único ensayo analizado reclutó a 551 participantes que recibieron quimioterapia de primera línea (metotrexato), seguida de radioterapia cerebral total (RCT) o que recibieron quimioterapia solamente (metotrexato seguido de citarabina en caso de respuesta incompleta). En este ensayo de no inferioridad, la población con intención de tratar consistió en 411 participantes y la población por protocolo en 318 participantes. La posibilidad de riesgo de sesgo de este estudio abierto se calificó como moderada.
La estimación del efecto de quimioterapia más RCT sobre la supervivencia fue similar a la de la quimioterapia sola, pero debido al IC amplio, no es posible descartar la superioridad de cualquiera de las terapias. Esto se aplicó tanto a la población de ITT (CRI 1,01; IC del 95%: 0,79 a 1,30; P = 0,94) como a la población de PP (CRI 1,06; IC del 95%: 0,80 a 1,40; p = 0,71) (evidencia de calidad moderada). Debido al escaso número de participantes y al riesgo de sesgo de detección, se encontró evidencia de baja calidad de una mejoría en la supervivencia sin progresión en los participantes de la población con intención de tratar que recibieron RCT además de quimioterapia (CRI 0,79; IC del 95%: 0,63 a 0,99; P = 0,041). También se observó una mejoría en la SSP con RCT más quimioterapia en los participantes de la población por protocolo, pero el IC fue ligeramente más amplio y el resultado no fue significativo (CRI 0,82; IC del 95%: 0,64 a 1,07; P = 0,14). No se evaluaron la mortalidad relacionada con el tratamiento ni la calidad de vida relacionada con la salud. La neurotoxicidad relacionada con el tratamiento se evaluó clínicamente en 79 participantes, revelando signos de neurotoxicidad en el 49% de los que recibieron quimioterapia más radioterapia y en el 26% de los que recibieron sólo quimioterapia (RR 1,85; IC del 95%: 0,98 a 3,48; P = 0,054) (evidencia de muy baja calidad).
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