Este resumen presenta lo que se conoce a partir de la investigación acerca de los efectos de la cirugía en comparación con los tratamientos no quirúrgicos (conservadores) como el uso de un cabestrillo o de un vendaje con nudo en ocho durante dos a seis semanas para tratar las fracturas de clavícula.
Antecedentes
La clavícula actúa como un puente a través del frente del tórax que conecta el brazo y la caja torácica. Ayuda a estabilizar el hombro mientras permite que el brazo se mueva libremente, proporciona un área en la que se adhieren los músculos, y también funciona como parte del aparato musculoesquelético utilizado en la respiración. La clavícula también protege los nervios y los vasos sanguíneos, y desempeña una función estética importante en la apariencia física de la persona. El sitio más común de la fractura de clavícula es el tercio medio de la clavícula. La lesión ocurre con frecuencia en jóvenes y adultos mayores. Por lo general, es ocasionada por una caída directamente sobre el lado exterior del hombro. La mayoría de las fracturas del tercio medio de la clavícula se tratan de forma conservadora (tratamiento no quirúrgico). Sin embargo, el resultado puede ser insatisfactorio para las fracturas más graves. El tratamiento quirúrgico incluye la colocación del hueso en su lugar y, generalmente, la realización de la fijación interna mediante el uso de una placa y tornillos o de una varilla metálica, que se inserta en la cavidad interna (médula) de la clavícula.
Resultados de la búsqueda
Se efectuaron búsquedas en las bases de datos médicas hasta diciembre de 2017 y se incluyeron 14 estudios con 1469 participantes con fracturas desplazadas o en ángulo del tercio medio de la clavícula. Todos los participantes eran adultos, con edades comprendidas entre los 17 y los 70 años, y había más hombres que mujeres. Diez estudios compararon la fijación con placas con una intervención conservadora (un cabestrillo o venda en ocho), y cuatro estudios compararon la fijación intramedular con un cabestrillo o venda en ocho.
Resultados clave
La revisión indicó que la cirugía, en comparación con el tratamiento conservador, puede no mejorar la funcionalidad del antebrazo, el dolor ni la calidad de vida al año. Sin embargo, la cirugía puede reducir el riesgo de fracaso del tratamiento cuando se requiere cirugía secundaria para las fracturas no consolidadas o consolidadas de forma incorrecta. No se sabe si la cirugía proporciona un mejor resultado cosmético en general. Aunque la cirugía reduce la deformidad del hombro, puede dar lugar a cicatrices antiestéticas y a que el implante sobresalga. No se sabe si hay una diferencia entre la cirugía y el tratamiento conservador en cuanto al riesgo de que tener una complicación. Sin embargo, la naturaleza de dichas complicaciones a menudo difiere según el tratamiento. Las complicaciones de la cirugía, como la infección y la abertura de la herida, o la irritación del implante que requiere cirugía adicional, se deben sopesar contra las complicaciones que son más probables que ocurran con un cabestrillo, como la rigidez del hombro y el fracaso en la consolidación adecuada de la fractura.
Calidad de la evidencia
Los 14 estudios presentaron deficiencias que podrían afectar la fiabilidad de los resultados. Se consideró que la evidencia para todos los resultados fue de calidad baja o muy baja.
Conclusión
Evidencia de calidad baja indica que la cirugía puede no dar lugar a efectos beneficiosos sobre el tratamiento conservador, ni a más complicaciones. Sin embargo no hay seguridad acerca de estos efectos y los estudios adicionales pueden cambiar estas conclusiones.
Hay evidencia de calidad baja de que el tratamiento quirúrgico no tiene efectos beneficiosos adicionales en cuanto a la funcionalidad, el dolor ni la calidad de vida en comparación con el tratamiento conservador, pero podría dar lugar a menos fracasos del tratamiento en general. La evidencia de muy baja calidad significa que no se sabe si los hallazgos de un resultado cosmético son ligeramente mejores después de la cirugía, ni si hay diferencias entre el tratamiento quirúrgico y conservador en cuanto al riesgo de eventos adversos. En ambos resultados compuestos es necesario considerar el equilibrio de los riesgos entre los resultados individuales; por ejemplo, los eventos adversos quirúrgicos, que incluyen la infección o la dehiscencia de la herida y la irritación del implante, contra el riesgo de los eventos adversos que se pueden asociar con más frecuencia con el tratamiento conservador como la consolidación viciosa sintomática y la rigidez del hombro.
Las opciones de tratamiento deben elegirse sobre la base del paciente individual, después de la consideración cuidadosa de los efectos beneficiosos y perjudiciales relativos de cada intervención y de las preferencias del paciente.
La fractura de clavícula es frecuente y representa entre el 2,6% y 4% de todas las fracturas. El 80% de las fracturas de clavícula se localizan en su tercio medio. Aunque el tratamiento de dichas fracturas por lo general es no quirúrgico, las fracturas de clavícula desplazadas pueden considerarse para el tratamiento quirúrgico debido al mayor riesgo de fracaso de la consolidación. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2013.
Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de las intervenciones quirúrgicas versus conservadoras para el tratamiento de las fracturas del tercio medio de la clavícula.
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Specialised Register), CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS, en registros de ensayos y en listas de referencias actualizadas hasta diciembre 2017. No se aplicó ninguna restricción de idioma ni de publicación.
Se consideraron los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que evaluaron las intervenciones quirúrgicas versus conservadoras para el tratamiento de las fracturas del tercio medio de la clavícula. Los resultados primarios fueron la funcionalidad del hombro o la discapacidad, el dolor y el fracaso del tratamiento (definido como el número de participantes que recibieron una intervención quirúrgica secundaria diferente a la habitual [con la exclusión de la extracción del implante] debido al fracaso de la consolidación sintomática, la consolidación viciosa u otras complicaciones.
Al menos dos autores de la revisión, de manera independiente, seleccionaron los ensayos elegibles, evaluaron el riesgo de sesgo y realizaron la verificación cruzada de los datos. Cuando fue apropiado se agruparon los resultados de los estudios comparables.
Se incluyeron 14 estudios con 1469 participantes que presentaban fracturas del tercio medio de la clavícula. Todos los estudios incluyeron adultos, con un rango general de 17 a 70 años. En los estudios que informaron el género, los hombres estuvieron sobrerrepresentados. Diez estudios compararon la fijación con placas con un cabestrillo o venda en ocho, o ambas, y cuatro estudios compararon la fijación intramedular con un cabestrillo o venda en ocho. Casi todos los ensayos tuvieron características de diseño con un alto riesgo de sesgo, lo que limita la solidez de los hallazgos.
La evidencia de calidad baja de diez estudios (838 participantes) indicó que, en comparación con el tratamiento conservador, el tratamiento quirúrgico de las fracturas agudas del tercio medio de la clavícula puede no mejorar la funcionalidad del antebrazo al seguimiento al año o más: diferencia de medias estandarizada [DME] 0,33; intervalo de confianza [IC] del 95% -0,02 a 0,67. La calidad de la evidencia se disminuyó debido al riesgo de sesgo y a la heterogeneidad estadística alta (I2 = 83%). Estos datos corresponden a una mejoría media de 2,3 puntos a favor de la cirugía (0,14 puntos peor a 4,69 puntos de mejoría) en la puntuación de Constant de 100 puntos; lo que no representa una diferencia clínicamente importante. Puede no haber diferencias en el dolor medido mediante una escala analógica visual (0 a 100 mm; puntuaciones mayores significan peor dolor) entre los tratamientos (diferencia de medias [DM] -0,60 mm; IC del 95%: -3,51 a 2,31; 277 participantes, tres estudios; evidencia de calidad baja que representa el riesgo de sesgo y la imprecisión). La cirugía puede reducir el riesgo de fracaso del tratamiento, o sea, el número de participantes que recibieron una cirugía secundaria no rutinaria (con la exclusión de la extracción del implante), debido al fracaso de la consolidación sintomática, la consolidación viciosa u otra complicación (cociente de riesgos [CR] 0,32; IC del 95%: 0,20 a 0,50; 1197 participantes, 12 estudios; evidencia de calidad baja, disminuida por el riesgo de sesgo y la imprecisión). La fuente principal de fracaso del tratamiento fue el fracaso mecánico (3,4%) en el grupo de cirugía y el fracaso de la consolidación sintomática (11,6%) en el grupo de tratamiento conservador.
No se sabe si la cirugía da lugar a que menos pacientes presenten uno o más problemas cosméticos como las deformidades, que fueron más frecuentes después del tratamiento conservador, o la prominencia del implante o la cicatrización, que solo ocurrió en el grupo de cirugía (CR 0,55; IC del 95%: 0,31 a 0,98; 1130 participantes, 11 estudios; I2 = 63%; evidencia de calidad muy baja, disminuida por el riesgo de sesgo, la imprecisión y la inconsistencia). No se sabe si hay diferencias entre la cirugía y el tratamiento conservador en cuanto al riesgo de incurrir en un resultado adverso como infección local, dehiscencia, consolidación viciosa sintomática, molestias que provocan la extracción del implante, problemas cutáneos y nerviosos: CR 1,34; IC del 95%: 0,68 a 2,64; 1317 participantes, 14 estudios; I2 = 72%; evidencia de calidad muy baja, disminuida por el riesgo de sesgo, la imprecisión y la inconsistencia). La extracción del implante debido a molestias fue un resultado adverso frecuente en el grupo de cirugía (10,2%), mientras que la consolidación viciosa sintomática fue más frecuente en el grupo de tratamiento conservador (11,3% versus 1,2% en el grupo de cirugía). La infección solo ocurrió en el grupo de cirugía (3,2%). Podría no haber diferencias entre los grupos en cuanto a la calidad de vida al año (puntuaciones del componente físico del SF-12 o el SF-36: escala 0 a 100, donde 100 es la mejor puntuación): DM 0,30 (IC del 95%: -1,95 a 2,56; 321 participantes, dos estudios; la calificación de esta evidencia se disminuyó a baja por el riesgo de sesgo y la imprecisión).
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