Pregunta de la revisión
¿Qué puede aprenderse con el resumen de la evidencia de las revisiones sistemáticas sobre los tratamientos para la Polirradiculoneuropatía Desmielinizante Inflamatoria Crónica (PDIC)? ¿Algún tratamiento es más o menos efectivo y seguro que otro?
Antecedentes
La PDIC es una enfermedad crónica, con síntomas que pueden empeorar en forma sostenida con el transcurso del tiempo o manifestarse períodos de mejoría y recaída. Por lo general, los pacientes presentan debilidad y adormecimiento debido a la inflamación de los nervios (los nervios afectados se encuentran por fuera de la médula espinal y el cerebro). La PDIC afecta a cerca de 2 a 3 por 100 000 habitantes y puede ser invalidante. Más de la mitad de los pacientes afectados no pueden caminar sin ayuda cuando la intensidad de los síntomas es máxima. Los tratamientos para reducir la inflamación generalmente son de ayuda, aunque no existe evidencia clara que favorezcan a un tratamiento de uso común por sobre otro.
Métodos
Se realizaron búsquedas de revisiones sistemáticas y ensayos controlados aleatorizados (ECA) en cinco bases de datos hasta octubre 2016. Se consideró que cinco revisiones sistemáticas Cochrane (RSC) aportaron la mejor evidencia y se identificaron 23 ensayos aleatorizados, de los cuales 16 se incluyeron en RSC hasta el presente. Se evaluó la calidad de la evidencia incluida.
Resultados clave y calidad de la evidencia
La evidencia de los ensayos aleatorizados son las siguientes.
1. No puede precisarse si la prednisona oral diaria (un corticosteroide antiinflamatorio) mejoró la debilidad y la sensibilidad (adormecimiento) en comparación con ningún tratamiento, ya que la evidencia es de muy baja calidad. Se sabe que los corticosteroides tienen un riesgo significativo de graves efectos secundarios con el uso prolongado.
2. La dexametasona (un corticosteroide más potente) oral en dosis altas mensuales por seis meses no fue probablemente más ni menos efectiva que la prednisolona oral diaria.
3. El recambio plasmático quizás produjo una mejoría significativamente mayor a corto plazo en la discapacidad que el recambio simulado. En el estudio observacional más amplio, hubo complicaciones con un 3,9% de los procedimientos de recambio plasmático.
4. La IgIV produjo a corto plazo una mejoría significativamente mayor en la discapacidad que el placebo. Los eventos adversos fueron más frecuentes con la IgIV que el placebo, pero los eventos adversos graves probablemente no fueron más frecuentes que con el placebo. Otros estudios de calidad inferior, no aptos para la inclusión en esta revisión, informan que puede haber efectos adversos graves con la IgIV.
5. No hubo diferencias claras en la mejoría a corto plazo de los déficits con el recambio plasmático en comparación con la IgIV.
6. Hubo probablemente poca o ninguna diferencia en la mejoría a corto plazo de la discapacidad con la IgIV en comparación con la prednisolona oral, y poca o ninguna diferencia en comparación con la metilprednisolona intravenosa. Los corticosteroides son de disponibilidad mucho más amplia que la IgIV, son más económicos y de uso más fácil.
7. No puede precisarse si la azatioprina en dosis bajas agregada a la prednisona mejoró el déficit por sobre la prednisona sola, porque la evidencia es de muy baja calidad. No se informaron los eventos adversos pero los estudios observacionales indican que éstos impiden que un 10% de los pacientes continúen con el tratamiento.
8. El metotrexato puede no tener ningún beneficio sobre el placebo en el número de pacientes que pueden reducir la dosis de corticosteroide o IgIV en un 20%. Los eventos adversos graves probablemente no fueron más frecuentes con el metotrexato que con el placebo. Se sabe por otros tipos de estudio que el metotrexato causa graves efectos secundarios, incluido el daño fetal, las anomalías de la función hepática y la fibrosis pulmonar.
9. El interferón beta 1a (IFN beta 1a), en comparación con placebo, probablemente no permita que más pacientes dejen la IgIV. Los eventos adversos graves probablemente no fueron más comunes con el IFN beta 1a que con placebo en los dos estudios de esta intervención.
10. No hubo ningún otro ensayo completado sobre fármacos que supriman o cambien las respuestas inmunitarias o que traten la fatiga o el dolor en la PDIC.
Se necesitan más estudios de investigación sobre las variables predictivas de la respuesta a diferentes tratamientos, los beneficios a largo plazo y la costo-efectividad. Se necesitan más ECA de fármacos que supriman o cambien las respuestas inmunitarias, y traten los síntomas del dolor y la fatiga en la PDIC y formas superadoras de recopilar la información sobre los eventos adversos.
Esta revisión está actualizada hasta octubre 2016.
Sobre la base de la evidencia disponible, no puede asegurarse si la prednisona oral diaria mejora el déficit en comparación con ningún tratamiento. Sin embargo, los corticosteroides son de uso común, basado en la amplia disponibilidad, el bajo costo, la evidencia de muy baja calidad de estudios observacionales y la experiencia clínica. La debilidad de la evidencia no necesariamente significa que los corticosteroides no sean efectivos. La dexametasona oral en dosis altas mensuales por seis meses no es probablemente ni más ni menos efectiva que la prednisolona oral diaria. El recambio plasmático produce una mejoría a corto plazo en el déficit según lo determinado por el examen neurológico y quizás produzca una mejoría a corto plazo en la discapacidad. La IgIV produce una mayor mejoría a corto plazo en la discapacidad que el placebo y más eventos adversos, aunque los efectos secundarios graves probablemente no sean más frecuentes que con placebo. No hay ninguna diferencia clara en la mejoría a corto plazo en el déficit con IgIV en comparación con la metilprednisolona intravenosa y probablemente ninguna mejoría en comparación con la prednisolona oral o el recambio plasmático. Según los estudios observacionales, los eventos adversos relacionados con el acceso venoso difícil, el uso de citrato y los cambios hemodinámicos se producen en un 3% a un 17% de los procedimientos de recambio plasmático.
No puede precisarse si la azatioprina es beneficiosa dada la calidad muy baja de la evidencia. El metotrexato puede no ser beneficioso y el IFN beta 1a probablemente tampoco.
Se necesitan más estudios de investigación para identificar las variables predictivas de la respuesta a diferentes tratamientos y para comparar los beneficios a largo plazo, la seguridad y la costo-efectividad. Se necesitan más ensayos aleatorizados de los agentes inmunosupresores e inmunorreguladores, las vías de administración y los tratamientos para los síntomas de la PDIC.
La polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC) es una enfermedad crónica progresiva o recurrente y recidivante que por lo general provoca debilidad y pérdida sensitiva. Los síntomas son debidos a la inflamación autoinmunitaria de los nervios periféricos. La CIPD afecta a cerca de 2 a 3 por 100 000 habitantes. Más de la mitad de los pacientes afectados no pueden caminar sin ayuda cuando la intensidad de los síntomas es máxima. La PDIC responde generalmente a los tratamientos que reducen la inflamación, pero no hay acuerdo acerca del tratamiento más efectivo.
Resumir la evidencia de las revisiones sistemáticas Cochrane (RSC) y revisiones sistemáticas no Cochrane de los tratamientos para la PDIC y comparar sus efectos.
Se consideraron todas las revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorizados (ECA) sobre tratamientos para cualquier forma de PDIC. Se informaron los resultados primarios, asignando prioridad al cambio en la discapacidad después de 12 meses.
Dos autores del resumen identificaron de forma independiente las revisiones sistemáticas publicadas para la inclusión y recopilaron los datos. Se evaluó la calidad de la evidencia utilizando los criterios GRADE. Otros dos autores de la revisión examinaron independientemente la selección de la revisión, la extracción de datos y las evaluaciones de la calidad.
El 31 de octubre de 2016, se efectuaron búsquedas de revisiones sistemáticas sobre PDIC en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, la Base de Datos de los Resúmenes de las revisiones de los efectos (en la Cochrane Library), MEDLINE, Embase y CINAHL Plus. Los ECA de las RSC existentes se complementaron con la búsqueda, en la misma fecha, de ECA de tratamientos para la PDIC (incluido el tratamiento de la fatiga o el dolor de la PDIC), en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares, CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL Plus.
Cinco RSC cumplieron los criterios de inclusión. Se identificaron 23 ensayos aleatorizados, de los cuales 15 habían estado incluidos en estas RSC. No se pudieron comparar los tratamientos como se había programado originalmente porque hubo diferencias en los resultados y los intervalos de los resultados.
Corticosteroides
No puede precisarse si la prednisona oral diaria mejoró el déficit en comparación con ningún tratamiento porque la calidad de la evidencia fue muy baja (un ensayo, 28 participantes). Según la evidencia de calidad moderada (un ensayo, 41 pacientes), el tratamiento de seis meses con dexametasona oral mensual en dosis altas no mejoró la discapacidad más que la prednisolona oral diaria. Los estudios observacionales indican que el uso prolongado de los corticosteroides en ocasiones provoca graves efectos secundarios.
Recambio plasmático
Según la evidencia de calidad moderada (dos ensayos, 59 pacientes), el recambio plasmático en una frecuencia de dos veces por semana produjo una mayor mejoría a corto plazo en la discapacidad que el recambio simulado. En el estudio observacional más amplio, hubo complicaciones con un 3,9% de los procedimientos de recambio plasmático.
Inmunoglobulina intravenosa
Según la evidencia de alta calidad (cinco ensayos, 269 pacientes), la inmunoglobulina intravenosa (IgIV) produjo una mayor mejoría a corto plazo que el placebo. Los eventos adversos fueron más frecuentes con la IgIV que el placebo (evidencia de alta calidad), pero sucedió lo mismo con los eventos adversos graves (evidencia de calidad moderada, 3 ensayos, 315 participantes). Un ensayo con 19 pacientes aportaron evidencia de calidad moderada de poca o ninguna diferencia en la mejoría a corto plazo del déficit con el recambio plasmático en comparación con la IgIV. Hubo poca o ninguna diferencia en la mejoría a corto plazo de la discapacidad con la IgIV en comparación con la prednisolona oral (evidencia de calidad moderada; 1 ensayo, 29 participantes) o la metilprednisolona intravenosa (evidencia de alta calidad; 1 ensayo, 45 participantes). En un ensayo abierto aleatorizado no publicado con 35 pacientes se encontró poca o ninguna diferencia en la discapacidad después de tres meses de IgIV en comparación con la prednisona oral; este ensayo aún no se ha incluido en una RSC. A partir de estudios observacionales se sabe que se registran graves eventos adversos relacionados con la IgIV.
Otros tratamientos inmunorreguladores
No puede precisarse si el agregado de azatioprina (2 mg/kg) a la prednisona mejoró el déficit en comparación con la prednisona sola, ya que la calidad de la evidencia es muy baja (un ensayo, 27 participantes). Los estudios observacionales indican que los efectos adversos interrumpen el tratamiento en un 10% de pacientes.
Según la evidencia de baja calidad (un ensayo, 60 participantes), en comparación con el placebo, el metotrexato 15 mg/kg no permitió que más pacientes redujeran la dosis de corticosteroide o de IgIV en un 20%. Los eventos adversos graves no fueron más frecuentes con el metotrexato que con placebo, pero los estudios observacionales muestran que el metotrexato puede causar teratogenicidad, alteración de la función hepática y fibrosis pulmonar.
Según la evidencia de calidad moderada (dos ensayos, 77 pacientes), el interferón beta 1a (IFN beta 1a) en comparación con placebo, no les permitió a más pacientes que dejaran la IgIV. Según la evidencia de calidad moderada, los eventos adversos graves no fueron más frecuentes con el IFN beta 1a que con placebo.
No se sabe de ningún otro ensayo completado de agentes inmunosupresores ni inmunomoduladores para la PDIC.
Otros tratamientos
No se identificó ningún ensayo sobre los tratamientos para la fatiga ni el dolor en la PDIC.
Efectos adversos
No todos los ensayos recopilaron sistemáticamente los datos de los eventos adversos; cuando lo hicieron, la calidad de la evidencia fue variable. Los efectos adversos en el corto, medio y largo plazo se presentan con todas las intervenciones. No es posible realizar comparaciones fiables de los eventos adversos entre las intervenciones incluidas en las RSC.
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