¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue determinar si la fotocoagulación láser es útil para el tratamiento del edema macular diabético. Los investigadores Cochrane recopilaron y analizaron todos los estudios pertinentes para responder a esta pregunta y encontraron 24 estudios.
Mensajes clave
La revisión indicó que la fotocoagulación láser podría disminuir las probabilidades de que ocurra una pérdida de la visión. Los tipos más nuevos (menos intensos) de fotocoagulación láser también pueden actuar mejor que el láser estándar. Están en curso estudios de estos tipos más nuevos de láseres.
¿Qué se estudió en la revisión?
La diabetes es una afección donde los niveles de azúcar en la sangre de las personas son demasiados altos. Algunas personas con diabetes pueden desarrollar problemas en los ojos debido a la retinopatía diabética. Estos problemas se deben a que la diabetes afecta los vasos sanguíneos pequeños en la parte posterior del ojo (retina). Los pacientes con retinopatía diabética pueden desarrollar edema en la parte central de la porción posterior del ojo: conocido como edema macular diabético. Es importante tratar el edema macular diabético porque puede provocar la pérdida de la visión.
Los oculistas pueden tratar la parte posterior del ojo mediante quemaduras pequeñas con láser con la intención de disminuir las probabilidades de pérdida de la visión por el edema macular diabético. A este tratamiento se le conoce como fotocoagulación láser. En los tipos más nuevos de fotocoagulación láser, conocida como subumbral, las quemaduras láser se realizan con el uso de menos energía y potencialmente causan menos daño. Se pueden utilizar diferentes tipos de láseres. Los tipos principales de láseres son de argón o de diodo.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Los investigadores Cochrane encontraron 24 estudios relevantes. Nueve de estos estudios procedían de Europa, siete de Estados Unidos y cuatro de Asia. El resto procedía de África, Australia, Sudamérica y un estudio tuvo lugar en Europa y Asia. Algunos de estos estudios compararon la fotocoagulación láser con ninguna fotocoagulación en pacientes con edema macular diabético. Otros estudios compararon diferentes intensidades de láser, por ejemplo, láser subumbral con láser estándar. Otros estudios compararon diferentes tipos de láser (en su mayoría de argón y de diodo).
Los investigadores Cochrane evaluaron la evidencia para cada resultado de la revisión. Analizaron los factores que podrían hacer que la evidencia fuera de menor certeza, como los problemas relacionados con la manera en la que se realizaron los estudios, los estudios muy pequeños y los resultados inconsistentes en los estudios. También analizaron los factores que podrían hacer que la evidencia fuera de certeza más alta, incluidos los efectos muy grandes. Calificaron cada resultado como de certeza muy baja, baja, moderada o alta.
La revisión mostró que:
• los pacientes con edema macular diabético que recibieron láser tuvieron menos probabilidades de perder la visión en comparación con los que no recibieron láser después de uno a tres años (evidencia de certeza moderada). También tuvieron más probabilidades de presentar mejoras en los signos del edema macular diabético en la parte posterior del ojo;
• evidencia de certeza baja indica que el láser subumbral puede ser similar o quizás mejor que el láser estándar. En la actualidad están en curso estudios del láser subumbral;
• no hubo evidencia clara de cualquier diferencia entre los diferentes tipos de láseres (en particular de argón y de diodo);
• no hubo efectos adversos importantes después del tratamiento con láser.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Los investigadores Cochrane buscaron estudios que se habían publicado hasta el 24 julio 2018.
La fotocoagulación láser disminuye las probabilidades de pérdida de la visión y aumenta las probabilidades de resolución parcial a completa del EMD en comparación con ninguna intervención del año a los tres años. La fotocoagulación subumbral, en particular la técnica micropulsada, puede ser tan efectiva como la fotocoagulación estándar y están en curso ECA para evaluar si esta técnica mínimamente invasiva es preferible para tratar los casos más leves o no centrales de EMD.
El edema macular diabético (EMD) es una complicación de la retinopatía diabética y una de las causas más frecuentes de deficiencia visual en los pacientes con diabetes. El edema macular clínicamente significativo (EMCS) es la forma más grave de EMD. La terapia antiangiogénica intravítrea es en la actualidad el tratamiento estándar para el EMD que incluye el centro de la mácula, pero la fotocoagulación láser todavía se utiliza en el EMD más leve o no central.
Conocer la eficacia y la seguridad de la fotocoagulación láser como monoterapia en el tratamiento del edema macular diabético.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL (que contiene el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group]); MEDLINE; Embase; LILACS; el ISRCTN registry; ClinicalTrials.gov y el WHO ICTRP. La fecha de la búsqueda fue el 24 de julio de 2018.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon cualquier tipo de fotocoagulación láser focal/rejilla de la mácula versus otro tipo o técnica de tratamiento con láser y ninguna intervención. No se comparó el láser versus otras intervenciones porque estas se analizan en otras revisiones Cochrane.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Los resultados primarios fueron ganancia o pérdida de 3 líneas (0,3 logMAR o 15 letras ETDRS) de la mejor agudeza visual corregida (MAVC) al año de seguimiento (más o menos de seis meses) después del inicio del tratamiento. Los resultados secundarios incluyeron cambio final o medio en la MAVC, resolución del edema macular, grosor central de la retina, calidad de vida y eventos adversos, todos después de un año. La calidad de la evidencia para cada resultado se evaluó con los criterios GRADE.
Se identificaron 24 estudios (4422 ojos). Los ensayos se realizaron en Europa (nueve estudios), EE. UU. (siete), Asia (cuatro), África (uno), América Latina (uno), Europa-Asia (uno) y Oceanía (uno). Fue difícil evaluar la calidad metodológica de los estudios porque no se informó correctamente, de manera que la clasificación predominante del sesgo fue "incierto".
Al año, los pacientes con EMD que recibieron láser tuvieron menos probabilidades de perder la MAVC en comparación con ninguna intervención (cociente de riesgo [CR] 0,42; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,20 a 0,90; 3703 ojos; cuatro estudios; I2 = 71%; evidencia de certeza moderada). También se observaron efectos favorables a los dos y tres años. Un estudio (350 ojos) informó la resolución parcial o completa del EMD clínicamente significativo y encontró evidencia de certeza moderada de un beneficio a los tres años con la fotocoagulación (CR 1,55; IC del 95%: 1,30 a 1,86). No hubo datos disponibles sobre la mejoría visual, la MAVC final, el espesor macular central ni la calidad de vida. Un estudio informó efectos adversos leves sobre el campo visual central y otro informó un caso de fibrosis premacular iatrogénica.
Nueve estudios compararon fotocoagulación macular subumbral versus estándar (517 ojos). El tratamiento subumbral se logró con diferentes métodos de fotocoagulación: no visible convencional (dos estudios), micropulsado (cuatro) o nanopulsado (uno).
Solo un estudio pequeño (29 ojos) informó mejoría o empeoramiento de la MAVC y las estimaciones fueron muy poco precisas (mejoría: CR 0,31; IC del 95%: 0,01 a 7,09; empeoramiento: CR 0,93; IC del 95%: 0,15 a 5,76; evidencia de certeza muy baja). Todos los estudios informaron la MAVC continua al año; hubo evidencia de certeza baja de ninguna diferencia importante entre la fotocoagulación subumbral y estándar (diferencia de medias [DM] de la MAVC -0,02 logMAR; IC del 95%: -0,07 a 0,03; 385 ojos; siete estudios; I2 = 42%) y posiblemente fue diferente con diferentes técnicas (p = 0,07 e I2 = 61,5% por heterogeneidad entre los subgrupos), y los mejores resultados se lograron con la fotocoagulación micropulsada (DM -0,08 logMAR; IC del 95%: -0,16 a 0,0) en comparación con los resultados logrados con la fotocoagulación nanopulsada (DM 0,0 logMAR; IC de 95%: -0,06 a 0,06) y la fotocoagulación no visible convencional (DM 0,04 logMAR; IC del 95%: -0,03 a 0,11), todos ellos comparados con los láseres estándar. Un estudio informó la resolución parcial a completa del edema macular al año. Hubo evidencia de certeza baja de algún beneficio con la fotocoagulación estándar, pero las estimaciones del efecto fueron poco precisas (CR 0,47; IC del 95%: 0,21 a 1,03; 29 ojos; un estudio). Los estudios también informaron el cambio en el espesor macular central al año y se encontró evidencia de certeza moderada de ninguna diferencia importante entre la fotocoagulación subumbral y estándar (DM -9,1 μm; IC de 95%: -26,2 a 8,0; 385 ojos; siete estudios; I2 = 0%). No se registraron efectos adversos importantes en los estudios.
Nueve estudios compararon láser argón versus otro tipo de láser (997 ojos). Hubo evidencia de certeza moderada de una reducción pequeña o ninguna diferencia entre las intervenciones, con respecto a la mejoría (CR 0,87; IC del 95%: 0,62 a 1,22; 773 ojos; seis estudios) y el empeoramiento de la MAVC (CR 0,83; IC del 95%: 0,57 a 1,21; 773 ojos; seis estudios). Tres estudios informaron pocos casos de fibrosis subretiniana y neovascularización con el láser de argón y un estudio encontró una fibrosis subretiniana en el grupo de criptón.
Un estudio (323 ojos) comparó la técnica ETDRS en rejilla modificada (ETDRSm) con el láser leve en rejilla en la mácula (MMG, por sus siglas en inglés), que emplea quemaduras leves, espaciadas ampliamente en toda la mácula. Hubo evidencia de certeza baja de un aumento en las probabilidades de mejoría visual con el MMG, pero la estimación se midió de manera poco precisa y los IC incluyen un aumento del riesgo o una disminución del riesgo de mejoría visual al año (CR 1,43; IC del 95%: 0,56 a 3,65; empeoramiento visual: CR 1,40; IC del 95%: 0,64 a 3,05; cambio de la agudeza visual logMAR: DM -0,04 logMAR; IC del 95%: -0,01 a 0,09). Hubo una reducción más significativa del espesor macular central con la ETDRSm en comparación con la técnica MMG (DM -34,0 µm; -59,8 a -8,3) en el grupo MMG. El estudio no registró efectos adversos importantes.
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