Descripción del problema
Las alternativas de atención son paquetes de atención diseñados para asegurar que los pacientes reciban una atención apropiada y efectiva en situaciones concretas. Tales alternativas se utilizan comúnmente y a menudo producen buenos resultados, aunque también pueden usarse como una solución fácil que actúa como una barrera a la buena atención. Las alternativas de atención se han usado para asegurar una atención apropiada para los pacientes terminales en centros de cuidados paliativos.
La Liverpool Care Pathway se creó para utilizarse en los centros de cuidados paliativos y se ha administrado en ámbitos hospitalarios generales para la atención de los pacientes terminales. Su uso ha sido criticado. Una revisión gubernamental del uso de alternativas de atención al final de la vida en el NHS en el Reino Unido recomendó no utilizarlas porque no se empleaban de forma adecuada.
Una inquietud, principalmente planteada por los familiares, fue la prescripción excesiva de opioides, utilizados para acelerar la muerte, reducir el estado de conciencia y disminuir el deseo o la capacidad del paciente de aceptar alimentos o bebidas.
Propósito de esta revisión
Esta revisión Cochrane fue realizada para considerar los daños (eventos adversos) asociados con la administración de opioides para tratar el dolor por cáncer, especialmente en relación con la consciencia, el apetito y la sed del paciente.
Cómo se recopiló la información
Idealmente, al escribir esta revisión, se habrían analizado los ensayos médicos sobre el uso de opiáceos en personas mayores que reciben cuidados paliativos, pero no hay ensayos en esta área. Por lo tanto, se observaron los ensayos de personas que recibían tratamiento con opiáceos para el dolor por cáncer, puesto que
es probable que la información de estos ensayos sea lo más cercano que existe al uso de opiáceos en cuidados paliativos, aunque los pacientes que reciben tratamiento para el dolor por cáncer en general no son terminales.
Datos encontrados
Esta revisión identificó 77 estudios con más de 5000 pacientes que recibieron diversos tratamientos. La población en estos ensayos tenía una edad principalmente entre 50 y 70 años. En general, la calidad de los ensayos era deficiente; los problemas específicos incluyeron el tamaño pequeño del estudio, y la falta de informe de los eventos adversos en todos los pacientes, o de todos los eventos adversos registrados. Los problemas conocidos con respecto a la medición, el registro y la evaluación de los eventos adversos dieron lugar a que la evaluación sea aún más difícil.
Para los cuatro opioides juntos, uno de cuatro pacientes presentó estreñimiento y somnolencia, uno de cinco presentó náuseas y sequedad bucal, y uno de ocho experimentó vómitos, falta de apetito y mareos. Se observó debilidad, diarrea, insomnio, cambio en el estado de ánimo, alucinaciones y deshidratación en tasas de uno en 20 pacientes y menores. Estos resultados podrían contribuir a comprender los efectos de los opioides sobre el estado de conciencia, el apetito y la sed en la atención al final de la vida en todos los pacientes que se consideran personas terminales.
No se hallaron pruebas directas de que los opioides afectaran el estado de conciencia, el apetito o la sed del paciente al utilizarlos para tratar el dolor por cáncer. Sin embargo, la somnolencia, la sequedad bucal y la anorexia fueron eventos adversos comunes en los pacientes con dolor por cáncer que recibieron tratamiento con morfina, fentanilo, oxicodona o codeína.
Se tiene conocimiento de que hay una bibliografía importante sobre los problemas que existen con la medición, el informe y la atribución de los eventos adversos. Junto con las complicaciones conocidas en cuanto a la medicación concomitante, la obtención y el informe de los datos, y la nomenclatura, lo anterior significa que estos eventos adversos no siempre pueden atribuirse de forma inequívoca al uso de opioides, y por lo tanto proporcionan sólo una imagen amplia de los eventos adversos relacionados con los opioides en pacientes con dolor por cáncer. El programa de investigación incluye el desarrollo de definiciones para los eventos adversos que tienen un espectro de gravedad o importancia, y el desarrollo de herramientas de medición apropiadas para registrar dichos eventos y ayudar a la práctica clínica y la investigación clínica.
Existe un énfasis cada vez mayor en la provisión de atención de alta calidad a los pacientes al final de la vida, de forma independiente de las enfermedades o la causa y en todos los contextos. En los últimos diez años el uso de alternativas de atención para ayudar a los que tratan a los pacientes al final de la vida se ha vuelto común en todo el mundo. Se ha criticado el uso de la Liverpool Care Pathway (LCP) en el Reino Unido. En Inglaterra la LCP fue el tema de una revisión independiente, a cargo del Ministro de Salud. La Neuberger Review resultante reconoció que la LCP se basó en los principios éticos sólidos que proporcionan la base de la atención de buena calidad para los pacientes y las familias cuando se ejecuta de forma adecuada. También halló que la LCP a menudo no se ejecutó de forma adecuada, y en cambio se había convertido en una barrera a la buena atención; realizó más de 40 recomendaciones, incluida la educación y el entrenamiento, la investigación y el desarrollo, el acceso a los servicios de cuidados paliativos administrados por especialistas y la necesidad de asegurar la atención y la compasión para todos los pacientes terminales. En julio de 2013 el Department of Health publicó un comunicado que declaraba que el uso de LCP debe "utilizarse de forma paulatina durante los próximos 6-12 meses y reemplazarse con un enfoque individual a la atención al final de la vida para cada paciente".
El impacto de los opioides fue una preocupación particular debido a su influencia potencial en el estado de conciencia, el apetito y la sed en los pacientes que se encuentran cerca del final de la vida. Hubo inquietudes en cuanto a que el deterioro en el estado de conciencia del paciente pueda dar lugar a una muerte más temprana, y en cuanto a que los efectos de los opioides en el apetito y la sed puedan dar lugar a un sufrimiento innecesario. Esta revisión rápida, a cargo del National Institute for Health Research, usó la metodología estándar Cochrane para examinar los efectos adversos de la morfina, el fentanilo, la oxicodona y la codeína en los estudios sobre el dolor causado por cáncer como una aproximación cercana a los efectos posibles en pacientes terminales.
Determinar el impacto del tratamiento con opioides en el estado de conciencia, el apetito y la sed del paciente en ensayos controlados aleatorios de la morfina, el fentanilo, la oxicodona o la codeína para tratar el dolor por cáncer.
Se evaluaron los datos de los eventos adversos informados en los estudios incluidos en las revisiones Cochrane actuales de los opioides para el dolor por cáncer: específicamente la morfina, el fentanilo, la oxicodona y la codeína.
Se incluyeron estudios aleatorios que utilizaban dosis múltiples de cuatro fármacos opioides (morfina, fentanilo, oxicodona y codeína) en el dolor por cáncer. Los mismos se extrajeron de cuatro revisiones Cochrane existentes o en curso. Los participantes fueron adultos de 18 años de edad y mayores. Se incluyeron sólo artículos completos de revistas.
Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos de eventos adversos y examinan cuestiones de calidad de los estudios. Los resultados primarios buscados fueron los números de participantes que experimentaron eventos adversos relacionados con la reducción del estado de conciencia, el apetito y la sed. Los resultados secundarios fueron las medidas alternativas posibles de los resultados primarios: delirio, mareos, alucinaciones, cambio en el estado de ánimo y somnolencia en relación con el estado de conciencia del paciente, y náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea, dispepsia, disfagia, anorexia, astenia, deshidratación, o sequedad bucal en relación con el apetito o la sed.
Debido a la escasa probabilidad de encontrar medidas comparativas de los efectos perjudiciales, se calculó la proporción de participantes que experimentó cada uno de los eventos adversos de interés con cada opioide, y para los cuatro fármacos opioides combinados.
Se incluyeron 77 estudios con 5619 participantes asignados al azar. Hubo sesgo potencial en la mayoría de los estudios, y el tamaño pequeño fue el más común; los grupos de tratamiento individual incluyeron a menos de 50 participantes en 60 estudios. Los participantes fueron relativamente jóvenes, y la media de edad en los estudios habitualmente fue de entre 50 y 70 años. Se encontraron múltiples problemas importantes con el informe de los eventos adversos, incluido el fracaso en el informe sobre los eventos adversos en todos los participantes que recibieron medicación, todos los eventos adversos experimentados, la forma de recopilar los eventos adversos, y la falta de definición de la terminología de los eventos adversos o si se utilizó un sistema de informe.
Las medidas directas del estado de conciencia, el apetito o la sed del paciente no fueron evidentes. Para los opioides utilizados para tratar el dolor por cáncer las tasas de incidencia de eventos adversos fueron del 25% para el estreñimiento, 23% para la somnolencia, 21% para las náuseas, 17% para la sequedad bucal y 13% para los vómitos, la anorexia y los mareos. Las tasas de incidencia de astenia, diarrea, insomnio, cambio en el estado de ánimo, alucinaciones y deshidratación fueron del 5% y menores.
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