Antecedentes
El ictus es un trastorno médico potencialmente mortal en el que el tejido cerebral se lesiona. Su causa podría ser un coágulo que bloquea el suministro de sangre a una parte del cerebro o una hemorragia en el cerebro. Si los síntomas resuelven en un plazo de 24 horas sin consecuencias duraderas, a la afección se le llama AIT (mini ictus). El tratamiento efectivo depende de la identificación temprana del ictus y cualquier retraso puede dar lugar a daño cerebral o muerte.
Los servicios médicos de urgencia son el primer punto de contacto para los pacientes que presentan síntomas que indican un ictus. Los equipos médicos podrían identificar a los pacientes con ictus con mayor precisión si utilizan listas de verificación llamadas escalas de reconocimiento del ictus. Estas escalas incluyen síntomas y otra información que se puede obtener fácilmente. Un resultado positivo en la escala indica alto riesgo de ictus y la necesidad de evaluación especializada urgente. Las escalas no diferencian entre el ictus y el AIT; dicha diferenciación la hace en el hospital un neurólogo o un médico especializado en accidente cerebrovascular.
El objetivo fue examinar la evidencia de los estudios de investigación acerca de con qué exactitud pueden las escalas de reconocimiento detectar el ictus o el AIT cuando las utilizan los paramédicos u otros médicos prehospitalarios, que son el primer punto del contacto para los pacientes con un presunto ictus.
Características de los estudios
La evidencia está actualizada hasta el 30 de enero de 2018. Se incluyeron los estudios que evaluaron la exactitud de las escalas de reconocimiento del ictus cuando se aplicaron a adultos con un presunto accidente cerebrovascular fuera del hospital.
Se incluyeron 23 estudios que evaluaban las siguientes escalas: Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS; 11 estudios), Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER; ocho estudios), Face Arm Speech Time (FAST; cinco estudios), Los Angeles Prehospital Stroke Scale (LAPSS; cinco estudios), Melbourne Ambulance Stroke Scale (MASS; tres estudios), Ontario Prehospital Stroke Screening Tool (OPSST; un estudio), Medic Prehospital Assessment for Code Stroke (MedPACS; un estudio) y PreHospital Ambulance Stroke Test (PreHAST; un estudio). Nueve estudios compararon dos o más escalas en los mismos pacientes. Se combinaron los resultados de cinco estudios para calcular la exactitud de ROSIER en la sala de urgencias (SU) y de cinco estudios para calcular la exactitud de la LAPSS cuando la utilizaron los médicos de las ambulancias.
Calidad de la evidencia
Muchos de los estudios tuvieron una calidad deficiente o incierta y no fue posible asegurar que los resultados fueran válidos.
Resultados clave de la exactitud de las escalas de accidente cerebrovascular prehospitalarias evaluadas
Los estudios difirieron de manera considerable en cuanto a los participantes incluidos y otras características. Por lo tanto, los estudios que evaluaron la misma escala presentaron resultados variables.
Se combinaron cinco estudios que evaluaron ROSIER en la SU y se obtuvo una sensibilidad promedio de 88% (88 de cada 100 pacientes con accidente cerebrovascular/AIT serán positivos con ROSIER). No fue posible obtener un cálculo de la especificidad (cuántos pacientes sin ictus/AIT serán negativos).
También se combinaron los resultados para la LAPSS, pero los estudios incluidos tuvieron una calidad deficiente y es posible que los resultados no sean válidos. El resto de las escalas se evaluó en un número más pequeño de estudios o los resultados fueron demasiado variables para combinarlos estadísticamente.
Nueve estudios compararon dos o más escalas en los mismos pacientes. Es más probable que estos estudios produzcan resultados válidos, ya que las escalas se utilizan en las mismas circunstancias. Informaron que en la SU, ROSIER y FAST tuvieron una exactitud similar, pero ROSIER se evaluó en más estudios. Cuando la utilizó el personal de las ambulancias, la CPSS identificó más pacientes con ictus/AIT en todos los estudios, pero también más pacientes sin ictus/AIT que fueron positivos.
Conclusión
La evidencia actual indica que los médicos de las ambulancias deben utilizar la CPSS en el campo. Se necesitan estudios de investigación adicionales para calcular la proporción de resultados erróneos y si las escalas alternativas como la MASS y ROSIER, que podrían tener una sensibilidad equivalente pero una mayor especificidad, se deben utilizar en cambio para lograr una mejor exactitud general. En la SU, ROSIER debe ser la prueba de preferencia. En un grupo de 100 pacientes de los que 62 tienen un ictus/AIT, la prueba pasará por alto como promedio a siete pacientes con ictus/AIT (rango de tres a 16). Debido al número pequeño de estudios que evaluaron la evidencia en un contexto específico, la calidad deficiente, las diferencias apreciables en las características de los estudios y la variabilidad en los resultados, estos hallazgos se deben tratar con precaución y necesitan verificación adicional en estudios con un mejor diseño.
En el campo, la CPSS tuvo sistemáticamente la sensibilidad más alta, por lo que debe preferirse a otras escalas. Se necesita evidencia adicional para determinar su exactitud absoluta y si las escalas alternativas como la MASS y ROSIER, que podrían tener una sensibilidad comparable pero una especificidad mayor, se deben utilizar en cambio para lograr una mejor exactitud general. En la SU, ROSIER debe ser la prueba de preferencia, ya que se evaluó en más estudios que FAST y mostró sistemáticamente una sensibilidad alta. En una cohorte de 100 pacientes de los que 62 tienen un accidente cerebrovascular/AIT, la prueba pasará por alto como promedio a siete personas con accidente cerebrovascular/AIT (rango tres a 16). No fue posible obtener un cálculo de la especificidad resumida. Debido al número pequeño de estudios por prueba y por contexto, el alto riesgo de sesgo, las diferencias apreciables en las características de los estudios y la heterogeneidad grande entre los estudios, estos hallazgos se deben considerar hipótesis provisionales que necesitan una verificación adicional en estudios con un mejor diseño.
La detección rápida y exacta del accidente cerebrovascular por los paramédicos u otros médicos de urgencias en el momento del primer contacto es fundamental para el inicio oportuno del tratamiento apropiado. Se han creado varias escalas de reconocimiento del accidente cerebrovascular para apoyar la selección inicial. Sin embargo, su exactitud aún se desconoce y no hay consenso acerca de qué escala funciona mejor.
Identificar de manera sistemática y examinar la evidencia relevante sobre la exactitud de las pruebas de escalas validadas de reconocimiento del accidente cerebrovascular, cuando se utilizan en un contexto prehospitalario o de sala de urgencias (SU) para detectar a los pacientes en los que se sospecha la presencia de un accidente cerebrovascular.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid) y en el Science Citation Index hasta el 30 de enero de 2018. Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de todos los estudios incluidos y en otras publicaciones relevantes y se estableció contacto con expertos en el tema para identificar estudios adicionales o datos no publicados.
Se incluyeron los estudios que evaluaron la exactitud de las escalas de reconocimiento del accidente cerebrovascular utilizadas en un contexto prehospitalario o de SU para identificar el accidente cerebrovascular y el accidente isquémico transitorio (AIT) en pacientes con un presunto accidente cerebrovascular. Las escalas debían aplicarse a pacientes reales y los resultados debían compararse con un diagnóstico final de accidente cerebrovascular o AIT. Se excluyeron los estudios que aplicaron escalas a registros de pacientes; y los que reclutaron solo participantes positivos al cribado y sin datos 2 x 2 completos.
Dos autores de la revisión realizaron de forma independiente el cribado en dos etapas de todas las publicaciones identificadas por las búsquedas, extrajeron los datos y evaluaron la calidad metodológica de los estudios incluidos mediante una versión adaptada de QUADAS-2. Un tercer autor de la revisión actuó como árbitro. Se calculó nuevamente la sensibilidad y la especificidad a nivel de estudio con los intervalos de confianza (IC) del 95%, y se presentaron en diagramas de bosque y en espacios de la curva de rendimiento diagnóstico (ROC, por sus siglas en inglés). Cuando un número suficiente de estudios informó la exactitud de la prueba en el mismo contexto (prehospitalario o SU) y el nivel de heterogeneidad fue relativamente bajo, los resultados se agruparon mediante el modelo de efectos aleatorios de dos variables. Los resultados se graficaron en espacios de la ROC resumida (SROC) que presentaron una estimación puntual (sensibilidad y especificidad promedio), con los IC del 95% y las regiones de predicción. Debido al número pequeño de estudios, no se realizó la metarregresión para investigar la heterogeneidad entre los estudios y la exactitud relativa de las escalas. En su lugar, los resultados se resumieron en tablas y diagramas y los hallazgos se presentaron en forma narrativa.
Se seleccionaron 23 estudios para su inclusión (22 artículos de revistas y un resumen de congreso). Se evaluaron las siguientes escalas: Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS; 11 estudios), Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER; ocho estudios), Face Arm Speech Time (FAST; cinco estudios), Los Angeles Prehospital Stroke Scale (LAPSS; cinco estudios), Melbourne Ambulance Stroke Scale (MASS; tres estudios), Ontario Prehospital Stroke Screening Tool (OPSST; un estudio), Medic Prehospital Assessment for Code Stroke (MedPACS; un estudio) y PreHospital Ambulance Stroke Test (PreHAST; un estudio). Nueve estudios compararon la exactitud de dos o más escalas. Se consideró que 12 estudios tuvieron alto riesgo de sesgo y en uno hubo inquietudes relacionadas con la aplicabilidad en el dominio de selección de los pacientes; 14 tuvieron riesgo de sesgo incierto y en uno hubo inquietudes relacionadas con la aplicabilidad en el dominio del valor de referencia; el riesgo de sesgo en el dominio del flujo y el momento fue alto en un estudio e incierto en otros 16.
Se agruparon los resultados de cinco estudios que evaluaron ROSIER en la SU y de cinco estudios que evaluaron la LAPSS en un contexto prehospitalario. Los estudios incluidos en el metanálisis de ROSIER fueron de calidad metodológica relativamente buena y produjeron una sensibilidad resumida de 0,88 (IC del 95%: 0,84 a 0,91), con un intervalo de predicción que varió de aproximadamente 0,75 a 0,95. Lo anterior significa que la prueba pasará por alto como promedio al 12% de los pacientes con accidente cerebrovascular/AIT que, según las circunstancias, podría variar del 5% al 25%. No fue posible obtener un cálculo general fiable de la especificidad debido a la heterogeneidad extrema en los resultados a nivel de estudio. La sensibilidad resumida de la LAPSS fue 0,83 (IC del 95%: 0,75 a 0,89) y la especificidad resumida fue 0,93 (IC del 95%: 0,88 a 0,96). Sin embargo, no se sabe la validez de estos resultados porque cuatro de los estudios tuvieron alto riesgo de sesgo y uno tuvo riesgo incierto. No se informaron los cálculos resumidos para el resto de las escalas, ya que la cantidad de estudios por prueba y por contexto fue pequeña, el riesgo de sesgo fue alto o incierto, los resultados fueron sumamente heterogéneos, o hubo una combinación de los anteriores.
Los estudios que compararon dos o más escalas en los mismos participantes informaron que ROSIER y FAST tuvieron una exactitud similar cuando se utilizaron en la SU. En el campo, la CPSS fue más sensible que la MedPACS y la LAPSS, pero tuvo una sensibilidad similar a la MASS; y la MASS fue más sensible que la LAPSS. En cambio, la MASS, ROSIER y MedPACS fueron más específicas que la CPSS; y las diferencias en las especificidades de la MASS y la LAPSS no fueron estadísticamente significativas.
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