Esta revisión resumió los ensayos que evalúan los efectos de las intervenciones que procuran aumentar el diagnóstico de la tuberculosis y reducir el número de casos de tuberculosis no diagnosticados en las comunidades. Después de buscar ensayos relevantes hasta el 19 de diciembre de 2016, se incluyeron 17 estudios realizados en África subsahariana (nueve estudios), Asia (seis estudios) y América del Sur (dos estudios).
¿Por qué la tuberculosis no se diagnostica y cómo mejoran los programas este problema?
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa crónica que afecta a más de 10 000 000 de personas en todo el mundo. Cada año quedan 4 000 000 de pacientes con tuberculosis sin diagnosticar. Las intervenciones como las pruebas de detección del alcance de la tuberculosis con o sin promoción de la salud que realizan un cribado activo de la tuberculosis entre los individuos que se presentan a la consulta con síntomas de tuberculosis, pueden aumentar la detección de los casos de tuberculosis confirmados microbiológicamente. Estas intervenciones pueden mejorar los resultados del tratamiento al aumentar el número de pacientes con tuberculosis que se curan y finalizan el tratamiento. Sin embargo, no se conoce si estas intervenciones reducen el fracaso del tratamiento de la tuberculosis, la muerte asociada a la tuberculosis o la carga de tuberculosis a largo plazo en ámbitos de países con niveles moderados y altos de tuberculosis.
Lo que dice la investigación
El método de detección de casa en casa para la tuberculosis activa, y la organización de consultorios de diagnóstico de la tuberculosis más cercanos a donde viven y trabajan las personas, pueden aumentar la detección de casos de tuberculosis en ámbitos en los que la prevalencia de la enfermedad no diagnosticada es alta (evidencia de baja confiabilidad). Estas personas pueden tener niveles más altos de éxito del tratamiento y niveles inferiores de incumplimiento del tratamiento (evidencia de baja confiabilidad).
Hubo evidencia insuficiente para determinar si las actividades de promoción de la salud solas aumentan la detección de casos de tuberculosis (evidencia de confiabilidad muy baja).
También hubo evidencia insuficiente para determinar si las mejorías sostenidas en la detección de casos impactan sobre la prevalencia de la tuberculosis a largo plazo, debido a que el único estudio que evaluó este tema no encontró efectos después de cuatro años (evidencia de confiabilidad muy baja).
La evidencia disponible demuestra que cuando se utilizan en el ámbito apropiado, los enfoques de búsqueda activa de casos pueden dar lugar al aumento de la detección de casos de tuberculosis a corto plazo. El efecto de la búsqueda activa de casos sobre el resultado del tratamiento debe evaluarse aún más en estudios con el poder estadístico suficiente.
La tuberculosis pulmonar generalmente se diagnostica cuando los individuos que presentan síntomas buscan atención en las instalaciones de asistencia sanitaria, y los trabajadores sanitarios tienen una función mínima en la promoción del comportamiento de búsqueda de servicios sanitarios. Sin embargo, algunos especialistas en política creen que el sistema de asistencia sanitaria podría ser más activo en el diagnóstico de la tuberculosis para aumentar la detección de los casos de tuberculosis.
Evaluar la efectividad de diferentes estrategias para aumentar la detección de casos de tuberculosis mediante la mejoría del acceso (geográfico, económico, educacional) al diagnóstico de la tuberculosis en los servicios de salud primaria y de la comunidad.
Se realizaron búsquedas de estudios relevantes en las siguientes bases de datos hasta el 19 de diciembre de 2016: registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), publicado en la Cochrane Library, ,número 12, 2016; MEDLINE; Embase; Science Citation Index Expanded, Social Sciences Citation Index; BIOSIS Previews; y SCOPUS. También se buscaron ensayos en curso en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP), ClinicalTrials.gov y en el metaRegister of Controlled Trials (mRCT).
Estudios controlados aleatorios y no aleatorios que comparan cualquier intervención que procura mejorar el acceso a un diagnóstico de tuberculosis, con ninguna intervención o una intervención alternativa.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los ensayos y el riesgo de sesgo, y extrajeron los datos. Se compararon intervenciones que utilizaron los cocientes de riesgos (CR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Se evaluó la certeza de la evidencia mediante el enfoque GRADE.
Se incluyeron nueve ensayos con asignación al azar por grupos, un ensayo aleatorio individual y siete estudios controlados no aleatorios. Se realizaron nueve estudios en África subsahariana (Etiopía, Nigeria, Sudáfrica, Zambia y Zimbabwe), seis en Asia (Bangladesh, Camboya, India, Nepal y Pakistán) y dos en América del Sur (Brasil y Colombia); todas áreas de alta prevalencia de tuberculosis.
El método de detección de alcance de la tuberculosis, mediante visitas de casa en casa, a veces combinado con información impresa acerca de las visitas al consultorio, puede aumentar la detección de casos de tuberculosis (CR 1,24; IC del 95%: 0,86 a 1,79; 4 ensayos, 6 458 591 participantes en 297 grupos, evidencia de baja confiabilidad); y probablemente aumenta la detección de casos en áreas con prevalencia de tuberculosis de un 5% o más (CR 1,52; IC del 95%: 1,10 a 2,09; 3 ensayos, 155 918 participantes, evidencia de confiabilidad moderada; análisis estratificado predeterminado). Estas intervenciones pueden reducir el incumplimiento temprano (antes de comenzar el tratamiento) o el incumplimiento durante el tratamiento (CR 0,67; IC del 95%: 0,47 a 0,96; 3 ensayos, 849 participantes, evidencia de baja confiabilidad). Sin embargo, esta intervención puede tener poco o ningún efecto sobre el éxito del tratamiento (CR 1,07; IC del 95%: 1,00 a 1,15; 3 ensayos, 849 participantes, evidencia de baja confiabilidad), y no se conoce si hay un efecto sobre el fracaso del tratamiento o la mortalidad. Un estudio investigó la prevalencia a largo plazo en la comunidad, aunque sin un efecto claro debido a la imprecisión y las diferencias en la atención entre los dos grupos (CR 1,14; IC del 95%: 0,65 a 2,00; un ensayo, 556 836 participantes, evidencia de confiabilidad muy baja).
Cuatro estudios examinaron las actividades de promoción de la salud para estimular a los pacientes a asistir a las pruebas de detección, incluidas las estrategias en los medios masivos de comunicación y las actividades organizadas más localmente. Se produjo algún aumento, aunque el mismo podría haber estado relacionado a tendencias temporales, sin un aumento correspondiente en las informaciones de casos, y sin evidencia de un efecto sobre la prevalencia de la tuberculosis a largo plazo. Dos estudios examinaron los efectos de dos a seis sesiones educacionales brindadas por enfermeras de atención primaria sobre el diagnóstico de tuberculosis, sin un efecto claro sobre los casos de tuberculosis detectados. Un ensayo comparó los consultorios móviles cada cinco días con un método de detección de casa en casa cada seis meses, y mostró un aumento de los casos de tuberculosis.
También hubo evidencia insuficiente para determinar si las mejorías sostenidas en la detección de casos impactan sobre la prevalencia de la tuberculosis a largo plazo; lo anterior se evaluó en un estudio, que indicó poco o ningún efecto después de cuatro años de la localización de contactos, las actividades extensivas de promoción de la salud, o ambas (CR 1,31; IC del 95%: 0,75 a 2,30; 1 estudio, 405 788 participantes en 12 grupos, evidencia de confiabilidad muy baja).
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