El problema
El síndrome de defecación obstruida es una sensación de obstrucción durante los intentos de vaciar el intestino, una sensación de vaciado intestinal incompleto o la necesidad de utilizar un dedo para presionar el perineo/vagina o introducirlo en el recto para eliminar las heces. Esto puede causar vergüenza y frustración, lo que tiene un efecto adverso en la calidad de vida. Existen diferentes técnicas de diagnóstico por imagen para examinar a las mujeres con estos síntomas. La técnica más utilizada actualmente se denomina proctografía de evacuación (PE). Esta prueba puede ser embarazosa, ya que requiere que la mujer reciba una gran cantidad de una sustancia parecida a las gachas de avena a través del ano y, a continuación, tiene que sentarse en un inodoro y defecar mientras el radiólogo toma imágenes de rayos X.
¿Por qué es importante esta revisión?
Existen otras técnicas de diagnóstico por imagen para evaluar a las mujeres con estos síntomas, y la mayoría de ellas son menos embarazosas. Sin embargo, no está claro hasta qué punto estas técnicas de diagnóstico por imagen son buenas para diagnosticar las afecciones que causan estos síntomas. Para poder aportar evidencia sobre el uso potencial de estas técnicas de diagnóstico por imagen menos embarazosas, es necesario analizar los datos existentes de los estudios publicados anteriormente que informan sobre la precisión (la capacidad de detectar y excluir un trastorno específico) de dichas técnicas.
¿Cómo se realizó esta revisión?
Se buscó en la literatura disponible el 18 de diciembre de 2019. Se seleccionaron los estudios que evaluaran el rendimiento del diagnóstico por imagen de resonancia magnética (IRM) o la ecografía del suelo pélvico, o ambas, y la PE en mujeres con síntomas de defecación obstruida. Se evaluó la calidad de los estudios incluidos, así como las posibles fuentes que podrían influir en el rendimiento de las técnicas de diagnóstico por imagen. Se realizó un análisis estadístico que evaluó todas las técnicas de diagnóstico por imagen disponibles por igual, en ausencia de un estándar de referencia, para calcular la precisión de la prueba de todas las técnicas de imagen evaluadas.
¿Cuáles son los resultados?
En el metanálisis se incluyeron 39 estudios en los que participaron 2483 mujeres. Se comprobó que la PE tiene la mayor capacidad para detectar correctamente la mayoría de las afecciones que causan síntomas de defecación obstruida; ninguna de las otras pruebas diagnósticas cumplió los criterios para sustituir a la PE. La IRM y la ecografía transperineal (ETP) cumplieron los criterios de una prueba de selección. Tienen más capacidad para identificar correctamente a las pacientes sanas que la PE. Lo anterior significa que un resultado positivo de la prueba indica la presencia de enfermedad, ya que la prueba rara vez da resultados positivos en mujeres sanas, y evita la realización de más pruebas. La calidad de la evidencia de los resultados de las demás técnicas ecográficas fue demasiado baja para establecer conclusiones.
¿Qué significa esto?
En una población de mujeres que buscan ayuda para sus síntomas de defecación obstruida, la PE aún es la prueba de elección. La IRM y la ETP pueden utilizarse para la evaluación inicial de las mujeres con defecación obstruida como prueba de detección. Por lo tanto, la ETP o la IRM podrían reducir el número de mujeres que tienen que someterse a la PE.
En una población de mujeres con síntomas de SDO, ninguna de las técnicas de diagnóstico por imagen cumplió los criterios para sustituir a la PE. La IRM y la ETP cumplen los criterios de una prueba de selección, ya que una prueba positiva confirma el diagnóstico de rectocele, enterocele e invaginación intestinal, y una prueba negativa descarta el diagnóstico de anismo. Una fase de evacuación aumentó la sensibilidad de la IRM. El contraste rectal no aumentó la sensibilidad de la ETP. La calidad de la evidencia para la ETV, la EAD y la EDF fue demasiado baja para establecer conclusiones. Se necesitan más estudios bien diseñados para definir su función en la vía de diagnóstico del SDO.
El síndrome de defecación obstruida (SDO) es la dificultad para evacuar las heces que requiere esfuerzos de defecación, la sensación de evacuación incompleta o la necesidad de ayudar manualmente a la defecación. Se debe a una obstrucción física del flujo fecal durante los intentos de defecación causada por rectocele, enterocele, invaginación intestinal, anismo o descenso del suelo pélvico. La proctografía de evacuación (PE) es la técnica de diagnóstico por imagen más utilizada para el diagnóstico de los trastornos del suelo pélvico posterior. Se ha considerado el estándar de referencia debido a la amplia experiencia, aunque se ha demostrado que no tiene una precisión perfecta. Además, la PE es invasiva, embarazosa y utiliza radiaciones ionizantes. Se han desarrollado técnicas de diagnóstico por imagen alternativas que abordan estos problemas y se ha evaluado su exactitud. Debido a la diversidad de resultados, que da lugar a la falta de consenso, es necesario realizar una revisión sistemática y un metanálisis de la literatura.
Determinar la exactitud de la prueba diagnóstica de la PE, el diagnóstico por imagen de resonancia magnética (IRM) dinámica y la ecografía del suelo pélvico para la detección de trastornos del suelo pélvico posterior en mujeres con SDO, mediante un análisis de clases latentes en ausencia de un estándar de referencia, y evaluar si la IRM o la ecografía podrían sustituir a la PE. El objetivo secundario fue investigar las diferencias en la exactitud de la prueba diagnóstica en relación con el uso de contraste rectal, la fase de evacuación, la posición de la paciente y los valores de corte, que podrían influir en el resultado de la prueba.
El 18 de diciembre de 2019 se realizó una búsqueda electrónica en la Biblioteca Cochrane, MEDLINE, Embase, SCI, CINAHL y CPCI. Lista de referencias, Google scholar. También se realizaron búsquedas en el ICTRP de la OMS y en clinicaltrials.gov para encontrar artículos elegibles. Dos autores de la revisión realizaron la revisión del título y del resumen y la evaluación del texto completo, y los desacuerdos se resolvieron con un tercer autor de la revisión.
Los estudios de cohortes y de exactitud de pruebas diagnósticas fueron elegibles para inclusión si evaluaban la exactitud de las pruebas de PE, y de la IRM o de la ecografía del suelo pélvico, o de ambas, para la detección de trastornos del suelo pélvico posterior en mujeres con SDO. Se excluyeron los estudios de casos y controles. Si los estudios cumplían parcialmente los criterios de inclusión, se estableció contacto con los autores para obtener información adicional.
Dos autores de la revisión realizaron la extracción de los datos, que incluyó las características de los estudios, la evaluación del "riesgo de sesgo", las fuentes de heterogeneidad y los resultados de la exactitud de las pruebas. Los estudios se excluyeron si los datos sobre la exactitud de las pruebas no podían identificarse, a pesar de todos los esfuerzos. Se realizó un metanálisis mediante un análisis jerárquico bayesiano de clases latentes. Para que la prueba índice se considere una prueba de sustitución de la PE, la sensibilidad y la especificidad deben ser similares o superiores al estándar de referencia histórico (PE), y para una prueba de selección, la especificidad o la sensibilidad deben ser similares o superiores. Se realizó un análisis de heterogeneidad para evaluar el efecto de las diferentes condiciones de la prueba sobre su precisión. Se realizaron análisis de sensibilidad con la exclusión de los estudios con alto riesgo de sesgo, con dudas sobre la aplicabilidad o los publicados antes de 2010. La calidad general de la evidencia se evaluó según el método GRADE.
En los metanálisis se incluyeron 39 estudios con 2483 participantes. Se produjeron estimaciones agrupadas de la sensibilidad y la especificidad de todas las pruebas índice para cada condición objetivo. Los resultados de los análisis de sensibilidad fueron consistentes con el análisis principal.
La sensibilidad de la PE para el diagnóstico del rectocele fue del 98% (intervalo de credibilidad [ICr]: 94% a 99%), para el enterocele del 91% (ICr: 83% a 97%), para la invaginación intestinal del 89% (ICr: 79% del 96%) y para el descenso del suelo pélvico del 98% (ICr: 93% a 100%); la especificidad para el enterocele fue del 96%(ICr: 93% a 99%), para la invaginación intestinal del 92%(ICr: 86% a 97%) y para el anismo del 97%(ICr: 94% a 99%), todos ellos con alta calidad de la evidencia. Evidencia de calidad moderada a baja mostró una sensibilidad para el anismo del 80% (ICr: 63% a 94%), y una especificidad para el rectocele del 78% (ICr: 63% a 90%) y el descenso del suelo pélvico del 83% (ICr: 59% a 96%).
La especificidad de la IRM para el diagnóstico de rectocele fue del 90% (ICr: 79% a 97%), de enterocele del 99% (ICr: 96% a 100%) y de invaginación intestinal del 97% (ICr: 88% a 100%), por lo que cumplió los criterios de una prueba de selección, con alta calidad de la evidencia. La IRM no cumplió los criterios para sustituir a la PE. El análisis de heterogeneidad mostró que la sensibilidad de la IRM realizada con fase de evacuación fue mayor que sin ella para el rectocele (94%; ICr: 87% a 98%) versus 65%; ICr: 52% a 89%, y el enterocele (87%; ICr: 74% a 95% versus 62%; ICr: 51% a 88%), y la sensibilidad de la IRM sin fase de evacuación fue significativamente menor que para la PE.
La especificidad de la ecografía transperineal (ETP) para el diagnóstico de rectocele fue del 89% (ICr: 81% a 96%), de enterocele del 98% (ICr: 95% a 100%) y de invaginación intestinal del 96% (ICr: 91% a 99%); la sensibilidad para el anismo fue del 92% (ICr: 72% a 98%), por lo que cumplió los criterios de una prueba de selección, con alta calidad de la evidencia. La ETP no cumplió los criterios para sustituir la PE. El análisis de heterogeneidad mostró que la sensibilidad de la ETP realizada con contraste rectal no fue significativamente mayor que la realizada sin él para el rectocele (92%; ICr: 69% a 99% versus 81%; ICr: 58% a 95%), el enterocele (90%; ICr: 71% a 99% versus 67%; ICr: 51% a 90%) y la invaginación intestinal (90%; ICr: 69% a 98% versus 61%; ICr: 51% a 86%), y fue menor que para la PE.
La especificidad de la ecografía transvaginal (ETV) para el diagnóstico de rectocele fue del 76% (ICr: 54% a 93%), de enterocele del 97% (ICr: 80% a 99%) y de invaginación intestinal del 93% (ICr: 72% a 99%); la sensibilidad para el anismo fue del 84% (ICr: 59% a 96%), por lo que cumplió los criterios de una prueba de selección, con una calidad de la evidencia de muy baja a moderada. La ETV no cumplió los criterios para sustituir a la PE.
La especificidad de la ecoendoscopia anal dinámica (EAD) para el diagnóstico de rectocele fue del 88% (ICr: 62% a 99%), de enterocele del 97% (ICr: 75% a 100%) y de invaginación intestinal del 93% (ICr: 65% a 99%), por lo que cumplió los criterios de una prueba de selección, con una calidad de la evidencia de muy baja a moderada. La EAD no cumplió los criterios para sustituir la PE.
La ecodefecografía (EDF) tuvo una sensibilidad del 89% (ICr: 65% a 98%) y una especificidad del 92% (ICr: 72% a 99%) para la invaginación intestinal, por lo que cumplió los criterios para sustituir a la PE, pero con una calidad de la evidencia muy baja. La especificidad de la EDF para el diagnóstico de rectocele fue del 89% (ICr: 60% a 99%) y para el enterocele del 97% (ICr: 87% a 100%); la sensibilidad para el anismo fue del 87% (ICr: 72% a 96%), por lo que cumplió los criterios de una prueba de selección, con baja a muy baja calidad de la evidencia.
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