Pregunta de la revisión
Se intentó determinar si la extirpación quirúrgica más ampliada de los ganglios linfáticos tenía un efecto positivo en la supervivencia, la recidiva y las complicaciones posteriores, y cómo su extirpación puede afectar la calidad de vida de la persona.
Antecedentes
Los adenocarcinomas pancreáticos y periampulares reflejan el más común y agresivo de los cánceres de páncreas. Los síntomas más comunes incluyen dolor, ictericia (coloración amarilla de la piel y el blanco de los ojos) y pérdida de peso. Desafortunadamente, estos síntomas no se suelen presentar en las primeras etapas de la enfermedad, lo que retrasa el diagnóstico. Este retraso hace que solo entre el 15% y el 25% de las personas con cáncer de páncreas sean elegibles para un tratamiento potencialmente curativo. La pancreaticoduodenectomía (PD) parcial es el tratamiento de elección. Este tratamiento incluye la extirpación de la cabeza del páncreas (una gran glándula que produce insulina y secreciones que ayudan a la digestión), el duodeno (primera parte del intestino delgado), la vesícula biliar (un órgano que almacena la bilis, que ayuda a la digestión), el extremo del conducto biliar (lleva la bilis del hígado o la vesícula biliar al duodeno), los ganglios linfáticos cercanos al área afectada (estructuras que actúan como filtros para evitar que las partículas extrañas entren en la sangre) y, a veces, el extremo más alejado del estómago.
Sin embargo, sigue habiendo controversia en cuanto a si es potencialmente beneficioso extirpar más nódulos linfáticos. En general, alrededor del 5% de las personas mueren por cirugía pancreática, y entre el 18% y el 52% sufren complicaciones. Entre ellas se incluye el retraso en el vaciado del estómago después de comer, el desarrollo de una fístula pancreática (una conexión anormal entre el páncreas y la cavidad abdominal u otros órganos), la acumulación de pus en el abdomen y el sangrado excesivo del estómago, el intestino o la cavidad abdominal.
Características de los estudios
Se incluyeron siete ensayos controlados aleatorizados (tipo de estudio en el que los participantes se asignan al azar a los grupos de tratamiento), publicados antes del 10 de septiembre de 2020, con un total de 843 participantes adultos que se habían sometido a PD con una extracción de ganglios linfáticos estándar o ampliada. Hubo diferencias en el tamaño muestral, los tratamientos y la calidad de la investigación entre los estudios.
Resultados clave
Se encontró poca o ninguna diferencia en la supervivencia general entre los dos grupos. Era probable que el tiempo quirúrgico fuera más prolongado, que hubiera más pérdida de sangre y que se extirparan más ganglios linfáticos en el grupo que se sometió a la resección ampliada de los ganglios linfáticos. Sin embargo, hubo poca o ninguna diferencia en la tasa de márgenes de resección negativos (es decir, no había células tumorales detectables en la superficie de corte de la muestra) entre los dos grupos.
Se concluyó que, en la actualidad, una extirpación más amplia de los ganglios linfáticos no mejora la supervivencia de las personas con adenocarcinomas pancreáticos y periampulares.
Calidad de la evidencia
En general, se encontró evidencia de calidad baja. En los estudios se utilizaron diferentes regímenes de tratamiento y diferentes definiciones de resección estándar y ampliada de ganglios linfáticos; la falta de cegamiento de los cirujanos y otros cuidadores introdujo un riesgo de sesgo de realización en todos los desenlaces; el uso de la quimioterapia y otras cointervenciones fue diferente entre los estudios, y entre los grupos en los estudios individuales. Por lo tanto, hay una confianza limitada en la estimación del efecto, y el verdadero efecto puede ser significativamente diferente de lo que se encontró.
No hay evidencia de un impacto en la supervivencia con la resección de los ganglios linfáticos ampliada versus estándar. Sin embargo, el tiempo quirúrgico podría haber sido más prolongado y la pérdida de sangre mayor en el grupo de resección ampliada. En conclusión, la evidencia actual no apoya ni refuta el efecto de la linfadenectomía ampliada en personas con adenocarcinoma de la cabeza del páncreas.
Los adenocarcinomas pancreáticos y periamplulares representan algunas de las neoplasias malignas más agresivas y las principales causas de mortalidad por cáncer. La pancreaticoduodenectomía (PD) parcial con márgenes de resección negativos es el único tratamiento potencialmente curativo. La alta prevalencia de metástasis en los ganglios linfáticos ha llevado a la hipótesis de que una escisión más amplia con la eliminación de más tejido linfático podría dar lugar a una mejoría de la supervivencia, y a tasas más altas de márgenes de resección negativos.
Comparar la supervivencia general después de una linfadenectomía estándar (LE) versus una linfadenectomía ampliada (LA) para el adenocarcinoma de cabeza pancreática y periampular. También se compararon desenlaces secundarios, como la morbilidad, la mortalidad y la afectación tumoral de los márgenes de resección entre las dos intervenciones.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, PubMed y Embase desde 1973 hasta septiembre de 2020; no se aplicaron restricciones de idioma.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon la PD con LE versus la PD con LA, e incluyeron participantes con adenocarcinoma de cabeza pancreática y periampular.
Dos autores de la revisión de forma independiente revisaron las referencias y extrajeron los datos de los informes de los estudios. Se calcularon las razones de riesgos (RR) agrupadas de la mayoría de los desenlaces binarios, excepto de la mortalidad posoperatoria, para la cual se calculó un odds ratio de Peto (OR de Peto), y las diferencias de medias (DM) para los desenlaces continuos. Se utilizó un modelo de efectos fijos en ausencia de heterogeneidad significativa (I² < 25%), y un modelo de efectos aleatorios en casos de heterogeneidad significativa (I² > 25%). Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo y se utilizó GRADE para evaluar la calidad de la evidencia de los desenlaces importantes.
Se incluyeron siete estudios con 843 participantes (421 LA y 422 LE).
Los siete estudios incluyeron las curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia general. Hubo poca o ninguna diferencia en la supervivencia entre los grupos (log hazard ratio [log HR] 0,12; intervalo de confianza [IC] del 95%: -3,06 a 3,31; p = 0,94; siete estudios, 843 participantes; evidencia de calidad muy baja).
Hubo poca o ninguna diferencia en la mortalidad posoperatoria entre los grupos (odds ratio [OR] de Peto 1,20; IC del 95%: 0,51 a 2,80; siete estudios, 843 participantes; evidencia de calidad baja).
El tiempo quirúrgico fue probablemente más prolongado con la LA (diferencia de medias [DM] 50,13 minutos; IC del 95%: 19,19 a 81,06 minutos; cinco estudios, 670 participantes; evidencia de calidad moderada). Hubo una heterogeneidad significativa entre los estudios (I² = 88%; p < 0,00001).
Podría haberse producido más pérdida de sangre durante la LA (DM 137,43 ml; IC del 95%: 11,55 a 263,30 ml; dos estudios, 463 participantes; evidencia de calidad muy baja). Hubo una heterogeneidad significativa entre los estudios (I² = 81%, p = 0,02).
Podrían haberse extraído más ganglios linfáticos durante la LA (DM 11,09 ganglios; IC del 95%: 7,16 a 15,02; cinco estudios, 670 participantes; evidencia de calidad moderada). Hubo una heterogeneidad significativa entre los estudios (I² = 81%, p < 0,00001).
Hubo poca o ninguna diferencia en la incidencia de márgenes de resección positivos entre los grupos (RR 0,81; IC del 95%: 0,58 a 1,13; seis estudios, 783 participantes; evidencia de calidad muy baja).
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