¿Cuál es el tema?
Actualmente muchas mujeres dan a luz por cesárea. La proporción de mujeres que paren por cesárea varía del 15% a más del 50% en algunos países. Después de una cesárea es frecuente que el intestino deje de funcionar durante varias horas o días. Aunque generalmente se resuelve solo en unos pocos días, puede ser muy incómodo. Los gases y las heces retenidas pueden causar que la barriga de la madre se inflame y presente dolores tipo cólico, pueda sentir náuseas y tener vómitos, por lo que no pueda comer. Puede necesitar fármacos adicionales para aliviar estos síntomas y se puede retrasar el alta hospitalaria. La administración de fármacos que alivien el dolor durante el trabajo de parto y de analgésicos después de la cirugía también puede retrasar la función intestinal.
Aunque la alimentación temprana después de una cesárea puede estimular los intestinos, también podría provocar vómitos. Por eso muchos obstetras todavía impiden la ingestión de alimentos hasta que se detecten sonidos intestinales y haya expulsiones de gases o flatos. Mascar chicle puede ayudar a que los intestinos funcionen nuevamente más temprano, como se muestra con otros tipos de cirugías. Se desea determinar si también funciona después de una cesárea. Mascar chicle en las primeras 24 horas después de la cirugía es una intervención sencilla y barata.
¿Qué pruebas se encontraron?
Se incluyeron estudios controlados aleatorios publicados hasta junio de 2016.
Se encontraron 17 estudios con 3149 pacientes que tuvieron un parto por cesárea. En estos estudios un grupo de pacientes mascó chicle, y un segundo grupo no lo hizo y recibió atención habitual. Los estudios se realizaron en nueve países (principalmente países de ingresos bajos a medios) y fueron diferentes en muchos aspectos. Por ejemplo, algunos estudios sólo incluyeron pacientes que tenían su primer hijo y otros incluyeron pacientes con una cesárea anterior; algunos estudios sólo incluyeron las cesáreas electivas (programada previamente) y otros también incluyeron las cesáreas de urgencia. La manera en la que se proporcionó el chicle también difirió en los estudios; en algunos las pacientes comenzaron a mascar chicle después de la cesárea y en otros se esperó hasta 12 horas. Además, las pacientes no se pudieron cegar a recibir chicle. La combinación de los resultados (en un metanálisis) de estos estudios indicó que las pacientes que mascaron chicle después de una cesárea tuvieron un retorno más temprano de la función intestinal. Como promedio, expulsaron gases siete horas antes (13 estudios, 2399 mujeres). Este efecto fue consistente para la primera cesárea versus la cesárea repetida, el tiempo mascando chicle por día, la alimentación temprana versus nada por vía oral hasta el retorno de la función intestinal, la cesárea electiva versus no electiva o de urgencia, y el tiempo después de la cesárea al que se comenzó a mascar chicle. La calidad de las pruebas para este resultado fue muy baja. Las pacientes que mascaron chicle tuvieron una probabilidad de al menos la mitad de presentar "íleo" (una combinación de síntomas como timpanismo abdominal, dolor tipo cólico, náuseas, vómitos e imposibilidad de defecar) en comparación con las pacientes que no mascaron chicle (cuatro estudios, 1139 mujeres, pruebas de baja calidad). Mascar chicle redujo el tiempo hasta la primera defecación en alrededor de nueve horas antes (11 estudios, 2016 pacientes, pruebas de muy baja calidad) y el tiempo hasta el alta hospitalaria en unas ocho horas (siete estudios; 1489 mujeres). Sólo tres de 925 pacientes se quejaron acerca de tener que mascar chicle y no hubo informes de efectos adversos asociados con mascar chicle (ocho estudios, 925 mujeres, pruebas de baja calidad). Ninguno de los estudios evaluó la satisfacción de las pacientes con respecto al chicle.
La calidad general de las pruebas fue baja a muy baja, principalmente debido a la falta de cegamiento de las participantes (las pacientes sabían que mascaban chicle) y la heterogeneidad entre los estudios.
¿Qué quiere decir esto?
Las pruebas disponibles indican que mascar chicle en las primeras 24 horas después de una cesárea es una intervención sencilla bien tolerada, de bajo costo, segura y fácil que mejora la recuperación temprana de la función intestinal, mejora el bienestar materno y potencialmente reduce los costos hospitalarios. Se necesitan estudios de investigación adicionales para establecer el régimen óptimo de mascar chicle (cuándo comenzar, número y duración de las sesiones por día) para mejorar la recuperación de la función intestinal y para evaluar los efectos adversos potenciales y la satisfacción de las pacientes con esta intervención.
Esta revisión encontró 17 ensayos controlados aleatorios (con 3149 mujeres). La calidad de las pruebas del tiempo hasta la primera expulsión de flatos y evacuación de heces y de los efectos adversos / la intolerancia a mascar chicle se disminuyó debido al alto riesgo de sesgo de los estudios (debido a la falta de cegamiento y el autoinforme). Para el tiempo hasta el primer flato y las primeras heces la calidad de las pruebas se disminuyó de manera adicional debido a la heterogeneidad alta en estos metanálisis y a la posibilidad de sesgo de publicación según la inspección visual de los gráficos en embudo. La calidad de las pruebas para los efectos adversos / la tolerancia a mascar chicle y para el íleo se disminuyó debido al número pequeño de eventos. La calidad de las pruebas para el íleo se disminuyó de manera adicional debido al riesgo incierto de sesgo para los evaluadores que analizaron este resultado.
Las pruebas disponibles indican que mascar chicle en el período posoperatorio inmediato después de una cesárea es una intervención bien tolerada que mejora la recuperación temprana de la función intestinal. Sin embargo, la calidad general de las pruebas es muy baja a baja.
Se necesitan estudios de investigación adicionales para establecer el régimen óptimo de mascar chicle (comienzo, número y duración de las sesiones por día) para mejorar la recuperación de la función intestinal y para evaluar los efectos adversos potenciales y la satisfacción de las pacientes con esta intervención. Los estudios nuevos también necesitan evaluar el cumplimiento de las participantes de las instrucciones recomendadas de mascar chicle. Estudios futuros grandes, bien diseñados y realizados, con mejor calidad metodológica y del informe, ayudarán a informar las actualizaciones futuras de esta revisión y mejorar el grupo de pruebas para esta intervención.
La cesárea es la cirugía mayor más frecuente en el mundo. Después de la cesárea es de esperar una deficiencia transitoria de la motilidad intestinal. Aunque en general se resuelve espontáneamente dentro de unos pocos días, puede causar malestar considerable, requerir medicación sintomática y retrasar el alta hospitalaria, por lo que aumentan los costos. Mascar chicle en el período posoperatorio inmediato es una intervención sencilla que puede ser efectiva para mejorar la recuperación de la función intestinal en otros tipos de cirugías abdominales.
Evaluar los efectos de mascar chicle para reducir la duración del íleo posoperatorio y mejorar la recuperación posoperatoria después de una cesárea.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register) (20 junio 2016), LILACs (20 junio 2016), ClinicalTrials.gov (20 junio 2016), WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (20 junio 2016) y en las listas de referencias de los estudios recuperados.
Todos los ensayos controlados aleatorios que compararon chicle versus atención habitual para las pacientes en las primeras 24 horas después de una cesárea. Se incluyeron estudios publicados en forma de resumen solamente.
Los ensayos cuasialeatorios, cruzados o asignados al azar de forma grupal no fueron elegibles para inclusión en esta revisión.
Dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los estudios para su inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo siguiendo los métodos Cochrane estándar. Los resultados dicotómicos se presentaron como cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95% y los resultados continuos como diferencias de medias (DM) con IC del 95%. Los resultados de los estudios similares se agruparon mediante un modelo de efectos aleatorios en caso de heterogeneidad importante. Se utilizó el enfoque GRADE para evaluar la calidad general de las pruebas.
Se incluyeron 17 ensayos aleatorios (3149 participantes) realizados en nueve países diferentes. Siete estudios (1325 pacientes) reclutaron exclusivamente a pacientes sometidas a cesárea electiva y cinco estudios (833 pacientes) sólo incluyeron a pacientes sometidas a una cesárea primaria. Diez estudios (1731 pacientes) utilizaron protocolos de alimentación convencional (nada por vía oral hasta el retorno de la función intestinal). El régimen de mascar chicle varió entre los estudios con respecto al comienzo (inmediatamente después de la cesárea, hasta 12 horas después), la duración de cada sesión (de 15 a 60 minutos) y el número de sesiones por día (tres a más de seis). Todos los estudios se consideraron con alto riesgo de sesgo debido a la naturaleza de la intervención, no fue posible cegar a las pacientes y la mayoría de los resultados fueron autoinformados.
Resultados primarios de esta revisión: En las pacientes que mascaron chicle, el tiempo hasta la expulsión del primer flato fue siete horas más corto que el de las pacientes del grupo control "atención habitual" (DM -7,09 horas; IC del 95%: -9,27 a -4,91 horas; 2399 mujeres; 13 estudios; efectos aleatorios, Tau² = 14,63; I² = 95%, pruebas de muy baja calidad). Este efecto fue consistente en todos los análisis de subgrupos (cesárea primaria y repetida, tiempo mascando chicle por día, protocolos de alimentación temprana y convencional, cesárea electiva y no electiva y tiempo después de la cesárea al que se comenzó a mascar chicle). Como promedio la tasa de íleo fue más del 60% menor en el grupo de chicle en comparación con el control (CR 0,39; IC del 95%: 0,19 a 0,80; 1139 participantes; cuatro estudios; I² = 39%, pruebas de baja calidad). La tolerancia a mascar chicle pareció ser alta. Tres pacientes de un estudio se quejaron acerca del chicle (pero no se proporcionó información adicional) y ninguno de los estudios informó efectos adversos (ocho estudios, 925 mujeres, pruebas de baja calidad).
Resultados secundarios de esta revisión: el tiempo hasta la evacuación de heces ocurrió como promedio nueve horas antes en el grupo de intervención (DM -9,22 horas; IC del 95%: -11,49 a -6,95 horas; 2016 participantes; 11 estudios; efectos aleatorios, Tau² = 12,53; I² = 93%, pruebas de muy baja calidad). El promedio de la duración de la estancia hospitalaria fue más corto en el grupo de intervención en comparación con el control (DM -0,36 días; IC del 95%: -0,53 a -0,18 días; 1489 participantes; siete estudios; efectos aleatorios, Tau² = 0,04; I² = 92%). El primer ruido intestinal se escuchó antes en el grupo de intervención que en el grupo control (DM -4,56 horas; IC del 95%: -6,18 a -2,93 horas; 1729 participantes; nueve estudios; efectos aleatorios, Tau² = 5,41; I² = 96%). Ninguno de los estudios evaluó la satisfacción de la paciente con respecto a tener que mascar chicle. La necesidad de agentes analgésicos o antieméticos no difirió entre los grupos de intervención y control (CR promedio 0,50; IC del 95%: 0,12 a 2,13; 726 participantes; tres estudios; efectos aleatorios, Tau² = 0,79; I² = 69%).