¿Cuál es el problema?
La neoplasia vulvar intraepitelial de tipo habitual (NVIh) es una afección premaligna que afecta la piel vulvar y tiene la posibilidad de progresar a cáncer vulvar. La mayoría de las pacientes presenta síntomas angustiantes que incluyen prurito, ardor y dolor vulvar y coito doloroso. Puede haber cambios de color blanco, marrón o rojo de la piel, grietas en la piel o engrosamiento de la piel. La NVI de tipo habitual se asocia con infección por un virus llamado virus del papiloma humano (VPH o virus de las verrugas). Los tratamientos tienen como objetivo aliviar los síntomas angustiantes y asegurar que la afección no se malignice. La opción de tratamiento más frecuente ha sido la cirugía para extraer las zonas afectadas de la piel. Sin embargo, la cirugía no garantiza la curación, puede ser desfigurante y puede dar lugar a problemas físicos y psicológicos. Las opciones incluyen la administración de tecnología láser para destruir la capa de la piel afectada, que puede proporcionar mejores resultados estéticos, pero generalmente no produce una muestra para excluir el cáncer. También puede ser inefectiva para tratar la NVIh que se extiende hacia los folículos del vello. Las opciones de tratamiento no quirúrgicas incluyen cremas y geles tópicos, y las vacunas para el VPH. Esta revisión se propuso evaluar la efectividad y la seguridad de estos tratamientos.
¿Qué se hizo?
Se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y no aleatorizados (ENA) del tratamiento de la NVIh en la bibliografía desde 1946 hasta septiembre de 2015.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron seis ECA con 327 mujeres y cinco ENA con 648 mujeres. Cinco ECA evaluaron tratamientos médicos (imiquimod, cidofovir, indol-3 carbinol), y seis estudios (un ECA y cinco ENA) evaluaron tratamientos quirúrgicos o terapia fotodinámica.
Se agruparon los datos de tres ensayos similares que incluyeron a 104 mujeres y se observó que la crema tópica de imiquimod era más eficaz que placebo para eliminar la NVIh después de un ciclo de 16 semanas (58% de eliminación con imiquimod versus 0% con placebo). La mayoría de los estudios no incluyó el seguimiento a largo plazo, pero los resultados de un estudio pequeño indicaron que la mayoría de las mujeres en las que la NVIh se eliminó completamente a los seis meses tenían probabilidades de mantener esta respuesta a los 12 meses y en adelante. Sin embargo, se necesita más evidencia. Evidencia de calidad moderada indicaba que el gel tópico de cidofovir tenía un efecto similar al de imiquimod para limpiar las lesiones de la NVIh a los seis meses (las tasas de respuesta completa fueron del 46% y del 45%, respectivamente). De nuevo, no existe seguridad acerca de los efectos a más largo plazo y se necesita más evidencia. Los efectos secundarios del imiquimod incluyeron dolor, enrojecimiento y edema vulvares, que generalmente se controlaron al reducir la frecuencia de las aplicaciones. Las cefaleas y el cansancio ocurrieron con mayor frecuencia con imiquimod que con cidofovir. La evidencia del imiquimod era de calidad moderada a alta, y del cidofovir era de calidad moderada. Había muy pocas mujeres con inmunosupresión, por lo que no existe seguridad acerca de si estos tratamientos tópicos serán igual de eficaces en estas pacientes.
Evidencia de calidad baja indicaba que la escisión quirúrgica y la vaporización con láser fueron probablemente igual de efectivas para eliminar las lesiones de NVIh. Sin embargo, la recidiva de la NVIh después del tratamiento fue frecuente y se dio en cerca de la mitad de las mujeres tratadas. El riesgo de cáncer vulvar no difirió significativamente entre estos tratamientos, pero había muy pocos casos para establecer conclusiones firmes. Los procedimientos quirúrgicos alternativos que podrían ser igual de efectivos incluyen CUSA (aspiración quirúrgica ultrasónica) y LEEP (procedimiento de escisión electroquirúrgica por asa), con evidencia de calidad baja a muy baja, respectivamente. Evidencia de calidad muy baja indicaba que la terapia fotodinámica también puede ser una opción útil de tratamiento.
No se encontró evidencia de la eficacia del tratamiento médico frente al quirúrgico, o de tratamiento como las vacunas contra el VPH. Sin embargo, se identificaron cinco ensayos en curso que pueden proporcionar evidencia importante en el futuro.
Conclusiones
El imiquimod o el cidofovir en un ciclo de 16 semanas parecen ser efectivos contra la NVIh en cerca de la mitad de las mujeres tratadas, pero se necesita más evidencia para demostrar que este efecto se mantiene a mayor plazo. Aún se desconoce si los tratamientos tópicos son igual de efectivos que la cirugía. La escisión quirúrgica y la vaporización con láser también pueden ser tratamientos efectivos para la NVIh, pero cerca de la mitad de las mujeres presentarán recidiva de la NVIh después de cualquiera de los tratamientos. Si se sospecha la presencia de cáncer a pesar de un diagnóstico de NVIh, la escisión quirúrgica todavía es el tratamiento de elección. Si no se sospecha la presencia de cáncer, se debe individualizar el tratamiento, y tener en cuenta las preferencias de la mujer. El seguimiento a largo plazo después de cualquier tratamiento es esencial.
El tratamiento tópico (imiquimod o cidofovir) puede tratar eficazmente cerca de la mitad de los casos de NVIh después de un ciclo de tratamiento de 16 semanas, pero la evidencia sobre si este efecto se mantiene es limitada. Los factores que predicen la respuesta al tratamiento no están claros, pero las lesiones pequeñas pueden tener mayores probabilidades de responder. El riesgo relativo de progresión a cáncer vulvar es incierto. Sin embargo, el imiquimod y el cidofovir parecen tolerarse relativamente bien y algunas mujeres pueden preferirlo sobre el tratamiento quirúrgico primario.
Actualmente no hay evidencia sobre cómo se compara el tratamiento médico con el tratamiento quirúrgico. Las mujeres a las que se les realiza tratamiento quirúrgico para la NVIh presentan una probabilidad de alrededor del 50% de que la afección reaparezca un año después, independientemente de si el tratamiento se realiza mediante escisión quirúrgica o vaporización con láser. Las lesiones multifocales de NVIh tienen mayor riesgo de recidiva y progresión, y plantean mayores dilemas terapéuticos que las lesiones unifocales. Si se sospecha la presencia un cáncer oculto a pesar de un diagnóstico de NVIh por biopsia, la escisión quirúrgica es el tratamiento de elección. Si el cáncer oculto no es una preocupación, las necesidades de tratamiento se deben individualizar y considerar el sitio y el grado de la enfermedad, así como las preferencias de la mujer. Las variantes combinadas pueden ser la clave para un tratamiento óptimo de esta compleja enfermedad.
La neoplasia vulvar intraepitelial de tipo habitual (NVIh) es una afección precancerosa de la piel de la vulva. También conocida como NVI de alto grado, NVI 2/3 o lesión intraepitelial escamosa vulvar de alto grado (LIEAG), la NVIh se asocia con infección por el subtipo de alto riesgo del virus del papiloma humano (VPH). La afección causa síntomas vulvares angustiantes en la mayoría de las mujeres afectadas y puede progresar a cáncer vulvar, por lo que en general se trata activamente. No existe consenso acerca del tratamiento óptimo de la NVIh. Las altas tasa de morbilidad y recidiva asociadas con los tratamientos quirúrgicos hace que los tratamientos menos invasivos sean mucho más aconsejables.
Determinar qué intervenciones son las más efectivas, seguras y tolerables para tratar a las mujeres con NVIh.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Cáncer Ginecológico (Cochrane Gynaecological Cancer Group), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), (CENTRAL), número 8, 2015, MEDLINE y en EMBASE (hasta el 1 septiembre 2015). También se buscó en los registros de ensayos clínicos, los resúmenes de congresos científicos, las listas de referencias de los estudios incluidos y se estableció contacto con expertos en el área.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron intervenciones médicas y quirúrgicas en mujeres con NVIh. Si no había ECA disponibles, se incluyeron estudios no aleatorizados (ENA) con grupos de comparación concurrentes que controlaran por la mezcla inicial de casos en el análisis multivariado.
Se utilizó la metodología Cochrane con dos autores de la revisión que, de forma independiente, extrajeron datos y evaluaron el riesgo de sesgo. De ser posible, los datos se resumieron en metanálisis mediante los métodos de efectos aleatorios. El metanálisis en red no fue posible debido a que no había datos suficientes.
Se incluyeron seis ECA con 327 mujeres y cinco ENA con 648 mujeres. Los investigadores nombraron la enfermedad de varias maneras, como NVIh, NVI2/3 o NVI de alto grado. Cinco ECA evaluaron tratamientos médicos (imiquimod, cidofovir, indol-3 carbinol), y seis estudios (un ECA y cinco ENA) evaluaron tratamientos quirúrgicos o terapia fotodinámica. Se consideró que dos ECA y cuatro NRS presentaban un riesgo de sesgo alto o poco claro y que los demás tenían un riesgo de sesgo relativamente bajo. Los tipos de medidas de desenlace informadas en los ENA variaron y no fue posible agrupar los datos de estos estudios.
Intervenciones médicas: El imiquimod tópico fue más eficaz que placebo para lograr una respuesta (completa o parcial) al tratamiento tras entre cinco y seis meses desde la asignación al azar (tres ECA, 104 mujeres; razón de riesgos [RR] 11,95, Intervalo de Confianza (IC) del 95%: 3,21 a 44,51; evidencia de calidad alta). A entre los cinco y seis meses hubo una respuesta completa en 36/62 (58%) y 0/42 mujeres (0%) de los grupos de imiquimod y placebo, respectivamente (RR 14,40; IC del 95%: 2,97 a 69,80). Evidencia de calidad moderada indicaba que la respuesta completa se mantuvo al año (un ECA, nueve respuestas completas de 52 mujeres [38%]) y más allá, en particular en las mujeres con lesiones de NVI más pequeñas. Las tasas de respuesta completa confirmada histológicamente con imiquimod versus cidofovir a los seis meses fueron del 45% (41/91) y del 46% (41/89), respectivamente (un ECA, 180 mujeres; RR 1,00, IC del 95%: 0,73 a 1,37; evidencia de calidad moderada). Se esperan los datos a los 12 meses derivados de este ensayo: Sin embargo, los hallazgos provisionales indicaron que las respuestas completas se mantuvieron a los 12 meses. Solamente un ensayo informó el cáncer vulvar al año (1/24 y 2/23 en los grupos de imiquimod y placebo, respectivamente). Los eventos adversos fueron más frecuentes con imiquimod que con placebo y se redujeron la dosis con mayor frecuencia en el grupo de imiquimod que en el grupo placebo (dos ECA, 83 mujeres; RR 7,77, IC del 95%: 1,61 a 37,36; evidencia de calidad alta). La cefalea, la fatiga y la interrupción fueron ligeramente más frecuentes con imiquimod que con cidofovir (evidencia de calidad moderada). Las puntuaciones de calidad de vida informadas en un ensayo (52 mujeres) no fueron significativamente diferentes con imiquimod y placebo. La evidencia de la efectividad de los tratamientos tópicos en las mujeres con inmunosupresión fueron escasas. No había evidencia suficiente sobre otras intervenciones médicas.
Intervenciones quirúrgicas y otras: Evidencia de calidad baja de los mejores ENA incluidos indicaron, cuando los datos se ajustaron por los factores de confusión, que había poca diferencia en el riesgo de recidiva de la NVI entre la escisión quirúrgica y la vaporización con láser. Se produjo recidiva en el 51% (37/70) de las mujeres en general, a una mediana de 14 meses y fue más frecuente en las lesiones multifocales que en las lesiones unifocales (66% versus 34%). El cáncer vulvar ocurrió en 11 mujeres (15,1%) en general a una mediana de 71,5 meses (de nueve a 259 meses). El riesgo de cáncer vulvar no difirió significativamente entre la escisión y la vaporización con láser en ninguno de los ENA. Sin embargo, los eventos eran demasiado pocos como para que los hallazgos fueran sólidos. Los procedimientos quirúrgicos alternativos que podrían ser igual de efectivos incluyen aspiración quirúrgica ultrasónica Cavitron (en inglés, CUSA) y los procedimientos de escisión electroquirúrgica con asa (en inglés, LEEP), con evidencia de calidad baja a muy baja, respectivamente. Evidencia de calidad muy baja también indicaba que la terapia fotodinámica puede ser una opción útil de tratamiento.
Se encontró un ECA en curso de tratamiento médico (imiquimod) comparado con tratamiento quirúrgico.
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