Pregunta de la revisión
Se revisó la evidencia sobre el efecto de los baños de agua salada en interior para adultos con psoriasis crónica en placas, seguido de un tratamiento con luz ultravioleta B (UVB). Se evaluaron dos comparaciones diferentes: 1) Baño con sal con UVB versus otro tratamiento sin UVB; las intervenciones de comparación elegibles fueron la exposición al baño de psoraleno, el baño de psoraleno + luz ultravioleta artificial A (UVA), el tratamiento tópico, el tratamiento sistémico (medicamentos orales o inyectados que actúan en todo el cuerpo) o el placebo (una sustancia inactiva). 2) Baño con sal con UVB versus otro tratamiento con UVB o con UVB sola; las intervenciones de comparación elegibles fueron la exposición a un baño que contenía otras composiciones o concentraciones + UVB o UVB sola. El grado de intensidad de la psoriasis puede estimarse por el área de la psoriasis y el índice de intensidad (PASI). Una reducción en la PASI puede ser un indicio de una mejora. Se solicitó una reducción de al menos 75% en la puntuación PASI-75 para evaluar un posible efecto beneficioso. Para evaluar un posible efecto perjudicial, se eligieron efectos secundarios relacionados con el tratamiento lo suficientemente intensos como para detener el tratamiento.
Antecedentes
La psoriasis crónica en placas es una enfermedad de la piel caracterizada por lesiones de color rojo con escamas plateadas. Bañarse en el Mar Muerto y exponerse al sol podría mejorar las lesiones, aunque esto tal vez no resulte práctico para la mayoría de los pacientes. El baño con sal artificial y la exposición a los UVB podrían simular la exposición natural.
Características de los estudios
La evidencia está actualizada hasta junio de 2019. Se incluyeron ocho ensayos (1976 participantes analizados). Un ensayo incluido evaluó el baño con sal más UVB versus otro tratamiento sin UVB (baño de psoraleno + UVA), aunque no informó sobre resultados primarios de esta comparación. Ocho ensayos evaluaron la segunda comparación de interés: baño con sal con UVB versus otro tratamiento con UVB o UVB sola, y los que informaron cualquier resultado de interés (solamente cinco estudios) compararon específicamente el baño con sal con UVB versus UVB sola.
Ningún estudio informó sobre estos resultados secundarios. La duración total de los ensayos osciló entre un mínimo de dos meses y hasta 13 meses. Los resultados se evaluaron al final del tratamiento.
Se analizaron los ensayos en los que se aplicaron distintos tratamientos a diferentes participantes, y se analizaron por separado los ensayos en los que se aplicaron diferentes tratamientos al mismo participante, pero en diferentes partes del cuerpo. Los participantes eran hombres o mujeres, y las edades en su mayoría oscilaron entre 41 y 50 años. En cinco estudios, la mediana de la puntuación PASI en el momento inicial osciló entre 15 y 18 y se equilibró entre los brazos de tratamiento. Tres estudios no informaron sobre la puntuación PASI. Tres estudios fueron patrocinados por empresas comerciales de balnearios o salinas, uno por compañías de seguros de salud, uno por una asociación de dermatólogos, y tres no informaron sobre la financiación. La mitad de los estudios fueron multicéntricos; el resto se realizaron en un único centro. La mayor parte de los estudios se realizaron en Alemania y todos tuvieron sede en Europa.
Resultados clave
Ningún estudio informó de datos de resultados primarios para la comparación de baño con sal con UVB versus otro tratamiento sin UVB; cinco estudios informaron de datos de resultados primarios para el baño con sal con UVB versus UVB sola. Con respecto a alcanzar la puntuación PASI-75, los datos agrupados de dos estudios indicaron que el baño con sal + UVB podría reducir la intensidad de la psoriasis en comparación con la UVB sola (evidencia de certeza baja); no obstante, estos dos estudios fueron realizados por el mismo grupo, y la German Spas Association financió uno de los ensayos (el otro ensayo no informó de ninguna fuente de financiación). Ninguno de los estudios ocultó la asignación del tratamiento a los evaluadores de resultados.
Al evaluar los eventos adversos relacionados con el tratamiento que requieren retiro, los datos de otros tres estudios mostraron que podría haber una diferencia escasa o nula entre el baño con sales más UVB y la intervención de comparación de UVB sola (evidencia de certeza baja). Los eventos adversos incluyeron irritación de la piel y picazón intensa inmediatamente después de los baños con sales del Mar Muerto (grupo de baño con sales + UVB), y una respuesta inadecuada a la fototerapia y conversión en baño de psoraleno + UVA (grupo de UVB sola).
Certeza de la evidencia
Se consideró que la evidencia del «PASI-75» y de los «eventos adversos relacionados con el tratamiento que requieren retiro» era de certeza baja. El grado de confianza se vio afectado por las limitaciones, como el riesgo de sesgo (por ejemplo, el cegamiento inadecuado y la alta probabilidad de sesgo de publicación). El informe de los resultados fue inexistente o limitado.
El baño con sal con luz ultravioleta artificial B (UVB) podría mejorar la psoriasis en los pacientes con psoriasis crónica en placas en comparación con el tratamiento con luz UVB sola, y tal vez no haya diferencias en la aparición de eventos adversos relacionados con el tratamiento que requieran abstinencia. Ambos resultados se basan en datos de un número escaso de estudios, que proporcionaron evidencia de certeza baja, por lo que no se pueden establecer conclusiones claras.
El informe de estos resultados preespecificados fue inexistente o limitado, con un máximo de dos estudios que informaron sobre un resultado determinado.
El mismo grupo realizó los dos ensayos que aportaron datos sobre el resultado primario de eficacia, y la German Spas Association financió uno de ellos. Se recomienda la realización de más ECA que evalúen la PASI-75, con información detallada sobre el resultado y el punto temporal, así como de los eventos adversos relacionados con el tratamiento. El riesgo de sesgo fue un problema; los futuros estudios deberían garantizar el cegamiento de los evaluadores de resultados y la presentación de informes completos.
La psoriasis crónica en placas es una enfermedad cutánea inflamatoria, crónica e inmunitaria, capaz de afectar la calidad de vida y la interacción social. La intensidad de la enfermedad puede clasificarse según el área de la psoriasis y el índice de intensidad (PASI) que oscila entre 0 y 72 puntos. El baño con sal artificial en interior, con o sin luz ultravioleta B (UVB) artificial, se utiliza para tratar la psoriasis; se imita un baño en el mar con exposición a luz solar; sin embargo, la base de la evidencia exige una evaluación clara.
Evaluar los efectos de los baños de agua salada en interior (artificiales) seguidos de la exposición a los rayos UVB artificiales para el tratamiento de la psoriasis crónica en placas en adultos.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta junio 2019: el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin Group Specialised Register), CENTRAL, MEDLINE, Embase y LILACS. También se realizaron búsquedas en cinco registros de ensayos y se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos, las revisiones recientes y los artículos pertinentes para obtener más referencias sobre los ensayos relevantes.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) de baños con sal en interior seguidos de exposición a UVB artificial en adultos con diagnóstico de psoriasis crónica en placa. Se incluyeron estudios que informaron de datos entre participantes y en los mismos participantes. Se evaluaron dos comparaciones diferentes: 1) baño con sal + UVB versus otro tratamiento sin UVB; las intervenciones de comparación elegibles fueron la exposición al baño de psoraleno, el baño de psoraleno + luz ultravioleta artificial A (UVA), el tratamiento tópico, el tratamiento sistémico, o el placebo, y 2) baño con sal + UVB versus otro tratamiento + UVB o UVB sola; las intervenciones de comparación elegibles fueron la exposición a un baño que contenía otras composiciones o concentraciones + UVB o UVB sola.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Para evaluar la certeza de las evidencia se utilizó GRADE.
El principal resultado de eficacia fue la puntuación PASI-75, para detectar a pacientes con una reducción del 75% o más en la puntuación PASI, desde el período inicial. El principal resultado adverso fue que los eventos adversos relacionados con el tratamiento requirieron el retiro. Se estimó la proporción de eventos entre los participantes evaluados para el caso de las variables dicotómicas PASI-75 y de los eventos adversos relacionados con el tratamiento que requirieron el retiro.
Los resultados secundarios fueron la calidad de vida relacionada con la salud, mediante el Índice de Calidad de Vida de Dermatología (DLQI), la intensidad del prurito medida con una escala analógica visual, el tiempo transcurrido hasta la recaída y las neoplasias malignas secundarias.
Se incluyeron ocho ECA: seis comunicaron datos entre participantes (2035 participantes; 1908 analizados), y dos comunicaron datos en los mismos participantes (70 participantes, 68 analizados; 140 extremidades; 136 analizados). Un estudio informó de datos para la comparación del baño con sal con UVB versus otro tratamiento sin UVB; y ocho estudios informaron de datos para el baño con sal con UVB versus otro tratamiento con UVB o UVB sola. De estos ocho estudios, solamente cinco informaron de alguno de nuestros resultados preespecificados y evaluaron la comparación del baño con sal con UVB versus UVB sola. El único ensayo incluido que evaluó el baño con sal más UVB versus otro tratamiento sin UVB (baño de psoraleno + UVA) no informó sobre ninguno de los resultados primarios. La media de edad de los participantes osciló entre 41 y 50 años en el 75% de los estudios. Ninguno de los estudios incluidos informó sobre los resultados secundarios predefinidos de esta revisión. Se consideró que siete de los ocho estudios tenían un riesgo de sesgo alto en al menos un dominio; en la mayoría de los casos era el sesgo de realización. La duración total del ensayo osciló entre un mínimo de dos meses y un máximo de 13 meses.
En cinco estudios, la mediana de la puntuación PASI de los participantes en el período inicial osciló entre 15 y 18 y se equilibró entre los brazos de tratamiento. Tres estudios no informaron sobre la puntuación PASI. La mayoría de los estudios se realizaron en Alemania; todos se realizaron en Europa. La mitad de los estudios fueron multicéntricos (realizados en centros balnearios o clínicas ambulatorias); la otra mitad se realizó en un solo centro en un contexto no especificado, en un centro de asistencia ambulatoria o en un centro balneario. Los balnearios comerciales o las compañías de sales patrocinaron tres de los ocho estudios, las compañías de seguros de salud financiaron otro estudio, la asociación de dermatólogos financió otro estudio, y tres ensayos no informaron sobre la financiación.
Cuando se comparó el baño con sal más UVB versus UVB sola, dos estudios entre participantes encontraron que el baño con sal más UVB podría mejorar la psoriasis cuando se mide con la PASI 75 (se logró una reducción del 75% o más en la puntuación PASI desde el período inicial) (riesgo relativo [RR] 1,71; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,24 a 2,35; 278 participantes; evidencia de certeza baja). La evaluación se realizó al final del tratamiento, lo que fue equivalente a seis u ocho semanas después del comienzo del tratamiento. El mismo grupo realizó los dos ensayos que aportaron datos para el resultado primario de eficacia, y no se cegó a los evaluadores de resultados. La German Spas Association financió uno de los ensayos y no se indicó la fuente de financiación del otro ensayo.
Otros dos estudios entre participantes encontraron que el baño con sales más UVB podrían tener una diferencia escasa o nula en el resultado de eventos adversos relacionados con el tratamiento que requieren retiro, en comparación con la UVB sola (RR 0,96; IC del 95%: 0,35 a 2,64; 404 participantes; evidencia de certeza baja). Uno de los estudios informó sobre eventos adversos, aunque no especificó el tipo de eventos; el otro estudio informó sobre la irritación de la piel. En un estudio con comparaciones en los mismos participantes encontró resultados similares: un participante informó haber sufrido picazón intensa inmediatamente después de sumergirse en el baño con sales del Mar Muerto en el grupo de baño con sales y UVB, y dos casos de respuesta inadecuada a la fototerapia y a la conversión en baño de psoraleno + UVA en el grupo de UVB sola (evidencia de certeza baja).
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