Antecedentes
La fibrilación auricular es una enfermedad cardíaca que causa una frecuencia cardíaca irregular y a menudo anormalmente rápida (taquicardia). Una frecuencia cardíaca normal debe ser regular y de entre 60 y 100 latidos por minuto en reposo. En la fibrilación auricular, la frecuencia cardíaca es irregular y a veces puede ser muy rápida. En algunos casos, puede ser considerablemente mayor que 100 latidos por minuto. Este trastorno puede causar síntomas como mareos, disnea y cansancio que afectan la calidad de vida, pero lo que es más importante, la fibrilación auricular aumenta el riesgo de padecer un accidente cerebrovascular.
En la mayoría de los pacientes, la fibrilación auricular es recurrente y progresa de episodios cortos autointerrumpidos (paroxística), a episodios más largos (persistentes) con la necesidad de cardioversión al ritmo normal del corazón, o puede progresar a formas permanentes. El tratamiento de la fibrilación auricular incluye el control de los síntomas, y la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular. Una estrategia para lograr lo anterior es restaurar el ritmo normal del corazón mediante el uso de fármacos. Sin embargo, no todos los pacientes responden bien a los fármacos para restaurar el ritmo cardíaco, y por lo tanto, se ha desarrollado un nuevo procedimiento médico, denominado ablación, que utiliza un catéter o una intervención quirúrgica, para superar este problema. El número de ensayos aleatorios que comparan fármacos para restaurar el ritmo cardíaco versus ablación es limitado.
El objetivo de esta revisión sistemática es comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la ablación (mediante catéter o intervención quirúrgica) con los fármacos para restaurar el ritmo cardíaco en pacientes con fibrilación auricular persistente o persistente crónica (no paroxística).
Características de los estudios
Se realizaron búsquedas en las bases de datos científicas desde su creación hasta el 1 de abril de 2016 y se encontraron tres estudios en los que los pacientes fueron asignados de forma aleatoria a uno de dos o más grupos de tratamiento (conocido como ensayos aleatorios). Tres ensayos incluyeron a 261 adultos (media de edad: 60 años) y compararon la ablación con catéter (159 participantes) versus fármacos para restaurar el ritmo cardíaco (102) para la fibrilación auricular no paroxística a los 12 meses de seguimiento.
Resultados clave
En comparación con los participantes que recibieron fármacos para restaurar el ritmo cardíaco, los participantes sometidos a la ablación con catéter tuvieron más probabilidades de estar libres de fibrilación auricular, presentaron un riesgo reducido de hospitalización debido a causas cardíacas y tuvieron un riesgo reducido de necesidad de cardioversión después de los 12 meses. Hubo dudas en cuanto al efecto de la ablación con catéter con bradicardia significativa (o la necesidad de un marcapasos), las complicaciones periprocedimentales y otros resultados de seguridad.
Calidad de la evidencia
Las pruebas deben interpretarse con cuidado debido a que la calidad de las pruebas varió de moderada a muy baja entre los diferentes resultados debido a las limitaciones de los estudios originales. Es probable que los ensayos adicionales de alta calidad y con el poder estadístico suficiente puedan afectar la confianza en los resultados presentados.
En los pacientes con fibrilación auricular no paroxística, las pruebas indican una superioridad de la ACRF sobre los antiarrítmicos para lograr la ausencia de arritmias auriculares, reducir la necesidad de cardioversión, y reducir las hospitalizaciones relacionadas con los eventos cardíacos. Hubo dudas en cuanto al efecto de la ACRF con bradicardia significativa (o la necesidad de un marcapasos), las complicaciones periprocedimentales y otros resultados de seguridad. Las pruebas deben interpretarse con cuidado, debido a que las tasas de eventos fueron bajas y la calidad de las pruebas varió de moderada a muy baja.
La estrategia de tratamiento óptima del ritmo para los pacientes con fibrilación auricular no paroxística (persistente o persistente crónica) actualmente no está bien definida. La base del tratamiento la han constituido los fármacos antiarrítmicos. Sin embargo, recientemente en los pacientes que no han respondido a los antiarrítmicos, el uso de ablación (por catéter y quirúrgica) ha surgido como una opción para mantener el ritmo sinusal y evitar complicaciones relacionadas con la fibrilación auricular a largo plazo. No obstante, las pruebas de los ensayos aleatorios acerca de la eficacia y la seguridad de la ablación en la fibrilación auricular no paroxística son limitadas.
Determinar la eficacia y la seguridad de la ablación (con catéter y quirúrgica) en los pacientes con fibrilación auricular no paroxística (persistente o persistente crónica) en comparación con los antiarrítmicos.
Se hicieron búsauedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE Ovid, Embase Ovid, en resúmenes de congresos, registros de ensayos clínicos, y en la Health Technology Assessment Database. Se realizaron búsquedas en estas bases de datos, desde su inicio hasta el 1 de abril de 2016. No se aplicaron restricciones de idioma.
Se incluyeron ensayos aleatorios que evaluaban el efecto de la ablación con catéter de radiofrecuencia (ACRF) o la ablación quirúrgica comparada con antiarrítmicos en adultos con fibrilación auricular no paroxística, de forma independiente de cualquier cardiopatía subyacente concomitante, con al menos 12 meses de seguimiento.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios y extrajeron los datos. Se evaluó el riesgo de sesgo mediante la herramienta Cochrane del riesgo de sesgo. Se calcularon los cocientes de riesgos (CR) para los datos dicotómicos con intervalos de confianza (IC) del 95% mediante el modelo de efectos fijos cuando la heterogeneidad fue baja (I² <= 40%) y un modelo de efectos aleatorios cuando la heterogeneidad fue moderada o apreciable (I² > 40%). Mediante el enfoque GRADE, se evaluó la calidad de las pruebas y se utilizó el perfilador GRADE (GRADEpro) para importar los datos de Review Manager 5 y crear las tablas de “Resumen de los hallazgos”.
Se incluyeron tres ensayos aleatorios con 261 participantes (media de edad: 60 años) que comparaban la ACRF (159 participantes) con fármacos antiarrítmicos (102) para la fibrilación auricular no paroxística. En general los estudios incluidos se evaluaron como en riesgo bajo o poco claro de sesgo a través de dominios múltiples, y se informó que los resultados en general carecían de precisión debido a las tasas bajas de eventos. Las pruebas indicaron que la ACRF fue superior a los antiarrítmicos en lograr la ausencia de arritmias auriculares (CR 1,84; IC del 95%: 1,17 a 2,88; tres estudios, 261 participantes; pruebas de baja calidad), lo cual redujo la necesidad de cardioversión (CR 0,62; IC del 95%: 0,47 a 0,82; tres estudios, 261 participantes; pruebas de calidad moderada) y la hospitalización relacionada con eventos cardíacos (CR 0,27; IC del 95%: 0,10 a 0,72; dos estudios, 216 participantes; pruebas de baja calidad) a los 12 meses de seguimiento. Hubo dudas apreciables en cuanto al efecto de la ACRF con respecto a la bradicardia significativa (o la necesidad de un marcapasos) (CR 0,20; IC del 95%: 0,02 a 1,63; tres estudios, 261 participantes; pruebas de baja calidad), las complicaciones periprocedimentales y otros resultados de seguridad (CR 0,94; IC del 95%: 0,16 a 5,68; tres estudios, 261 participantes; pruebas de muy baja calidad).
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