Conclusión
No existe evidencia convincente proveniente de estudios para apoyar o rechazar la indicación de que el ketorolaco tiene efectos beneficiosos o que se asocia con efectos secundarios graves en el tratamiento del dolor de los niños después de una cirugía.
Antecedentes
Los niños están en riesgo de presentar dolor a corto plazo después de una cirugía. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE, p.ej., aspirina) pueden reducir el dolor moderado a intenso, sin muchos de los efectos secundarios asociados con los opiáceos (fármacos como la morfina). Sin embargo, los AINE pueden causar sangrado y lesión en los riñones y los intestinos. El ketorolaco es un AINE que se puede administrar mediante inyección en una vena y que puede ser útil cuando los pacientes no son capaces de tomar las medicinas por vía oral. A pesar de que el ketorolaco no ha sido aprobado para su uso en los niños por muchas dependencias gubernamentales, a menudo se utiliza después de una cirugía debido a la falta de alternativas.
Características de los estudios
En noviembre de 2017, se buscaron los ensayos clínicos donde se utilizó el ketorolaco para tratar el dolor después de una cirugía en los niños. Se encontraron 13 estudios con 920 niños que cumplieron con los requisitos para la revisión. Los estudios fueron muy diferentes en el diseño, la dosis de ketorolaco, el momento de administración (durante o después de la cirugía) y el número de dosis administradas, el tipo de cirugía, y con qué se comparó el ketorolaco (placebo [un tratamiento simulado, como una bolsa de líquido] u otro fármaco).
Hallazgos clave
No había suficiente información para un análisis estadístico de las evaluaciones en las que había más interés, es decir, el número de niños con al menos un 50% de alivio del dolor; o la intensidad media del dolor (una medida del dolor de un paciente que pide al paciente que califique cuánto dolor tiene, a menudo en una escala de 0 para "ningún dolor" a 10 para "el peor dolor imaginable"). Cuatro estudios informaron individualmente que el ketorolaco fue mejor para reducir la intensidad del dolor que el placebo, pero los estudios fueron pequeños y tuvieron diversos problemas de diseño. Hubo más información de otras evaluaciones, como el número de niños que necesitaron medicación de rescate (medicación adicional que se administra si la del estudio no ayuda a aliviar de forma suficiente el dolor del paciente) y cuánto se utilizó esta medicación. Menos niños necesitaron medicación de rescate en el grupo de ketorolaco que en el grupo placebo, aunque el resultado no fue estadísticamente diferente. Durante las cuatro horas después de recibir los fármacos de estudio, los niños que recibieron ketorolaco necesitaron ligeramente menos medicación de rescate para el dolor que los que recibieron placebo. No hubo información suficiente acerca del ketorolaco en comparaciones directas con otros fármacos.
Tampoco hubo información suficiente en los estudios para hacer una correcta evaluación de los efectos secundarios ni de los efectos secundarios graves cuando el ketorolaco se utilizó en este contexto. Los efectos secundarios graves en los pacientes que recibieron ketorolaco incluyeron el sangrado, pero no ocurrió con suficiente frecuencia como para establecer conclusiones firmes al respecto. Muy pocos niños abandonaron los estudios debido a los efectos secundarios. Este hecho es normal en los estudios donde los participantes están en el estudio durante un período corto.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia se consideró muy baja debido a problemas metodológicos con muchos de los estudios, diferencias en los diseños de los estudios y los números generales bajos de niños reclutados. La evidencia de calidad muy baja significa que hay muy poca seguridad en los resultados.
Debido a la falta de datos de los resultados primarios, y a la evidencia de muy baja calidad de los resultados secundarios, no está clara la eficacia ni la seguridad del ketorolaco para tratar el dolor postoperatorio en los niños. La evidencia no es suficiente para apoyar ni refutar su uso.
Los niños sometidos a procedimientos quirúrgicos en ámbitos ambulatorios y de hospitalización están en riesgo de presentar dolor agudo. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden reducir el dolor moderado a intenso sin muchos de los efectos secundarios asociados con los opiáceos. Sin embargo, los AINE pueden causar sangrado, toxicidad renal y gastrointestinal, y retrasar potencialmente la curación ósea y de la herida. La administración intravenosa de ketorolaco para el dolor postoperatorio en los niños no ha sido aprobada en muchos países, pero se administra de forma habitual en la práctica clínica.
Evaluar la eficacia y la seguridad del ketorolaco para el dolor postoperatorio en los niños.
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos, sin restricciones de idioma, hasta noviembre de 2017: CENTRAL (The Cochrane Library 2017, número 10); MEDLINE, Embase y LILACS. También se verificaron los registros de ensayos clínicos y las listas de referencias de revisiones y artículos recuperados para obtener estudios adicionales.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados que compararon la eficacia analgésica del ketorolaco (en cualquier dosis, administrado por cualquier vía) con placebo u otro tratamiento activo, para tratar el dolor postoperatorio en participantes de cero a 18 años de edad después de cualquier tipo de cirugía.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándares previstos por Cochrane. Dos autores de la revisión, de forma independiente, consideraron los ensayos para su inclusión en la revisión, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se analizaron los ensayos en dos grupos; ketorolaco versus placebo y ketorolaco versus opiáceo. Sin embargo, se realizaron análisis agrupados limitados. Se evaluó la calidad general de la evidencia para cada resultado mediante GRADE y se creó una tabla de "Resumen de los hallazgos".
Se incluyeron 13 estudios con 920 participantes asignados al azar. Hubo heterogeneidad considerable entre los diseños de los estudios, que incluyó los brazos de comparación (placebo, opiáceo, otro AINE o un régimen diferente de ketorolaco), los regímenes de dosis (las vías y los momentos de administración, dosis única versus múltiple), los métodos de evaluación de los resultados y los tipos de cirugía. La media de las edades de la población estudiada varió desde 356 días a 13,9 años. La mayoría de los estudios eligió una dosis de 0,5 mg/kg (como régimen de dosis única o múltiple) o 1 mg/kg (dosis única con 0,5 mg/kg para cualquier dosis posterior). En un estudio, se administraron intervenciones intraoperatorias; los estudios restantes administraron las intervenciones de forma postoperatoria, a menudo después de que el paciente informara dolor moderado a intenso.
No hubo datos suficientes para realizar un metanálisis para cualquiera de los resultados primarios: participantes con al menos un 50% de alivio del dolor; o la intensidad media del dolor postoperatorio. Cuatro estudios informaron de manera individual reducciones estadísticamente significativas en la intensidad del dolor cuando el ketorolaco se comparó con placebo, pero los estudios fueron pequeños y tuvieron diversos riesgos de sesgo, sobre todo debido a los datos de resultado incompletos y a los tamaños pequeños de la muestra.
Se encontraron datos limitados disponibles de los resultados secundarios de los participantes que requirieron medicación de rescate y opiáceos. En el caso del primero, no se observaron diferencias claras entre el ketorolac y el placebo; 74 de 135 participantes (55%) que recibieron ketorolaco requirieron analgesia de rescate en la unidad de atención postanestesia (PACU, por sus siglas en inglés) versus 81 de 127 (64%) que recibieron placebo (riesgo relativo [RR] 0,85; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,71 a 1,00; P = 0,05; cuatro estudios, 262 participantes). En el consumo de opiáceos en la PACU, no hubo diferencias claras entre ketorolaco y el placebo (P = 0,61). En el período de tiempo de cero a cuatro horas después de la administración de las intervenciones, los participantes que recibieron ketorolaco recibieron 1,58 mg menos de equivalentes intravenosos de morfina que los que recibieron placebo (IC del 95%: -2,58 mg a -0,57 mg, P = 0,002; dos estudios, 129 participantes). Sin embargo, no hay seguridad con respecto a si el ketorolaco tiene un efecto importante sobre el consumo de opiáceos, ya que los datos fueron escasos y los resultados no fueron consistentes. Solamente un estudio informó datos del consumo de opiáceos cuando el ketorolaco se comparó con un opiáceo. No hubo diferencias claras entre el grupo de ketorolaco y de opiáceos en cualquier punto temporal. No hubo datos que evaluaran este resultado en la comparación de ketorolaco con otro AINE.
No hubo datos suficientes para poder analizar las tasas generales de eventos adversos ni de eventos adversos graves. Aunque la mayoría de los eventos adversos graves informados en los pacientes que recibieron ketorolaco incluyeron el sangrado, el número de eventos fue demasiado bajo para concluir que el riesgo de sangrado aumentó en los pacientes que recibieron ketorolaco de forma perioperatoria. Cuando el ketorolaco se comparó con placebo, no hubo un aumento estadísticamente significativo en las tasas de eventos de cualquier evento adverso específico en el análisis agrupado ni en los estudios únicos. Cuando el ketorolaco se comparó con los opiáceos u otros AINE, hubo muy pocos datos para establecer cualquier conclusión con respecto a las tasas de eventos. Finalmente, los retiros debidos a eventos adversos fueron muy poco frecuentes en todos los grupos, lo que refleja la naturaleza aguda (breve) de dichos estudios.
La calidad de la evidencia para todos los resultados en cada comparación (placebo o activo) se consideró muy baja, debido a los problemas con el riesgo de sesgo en los estudios individuales, la imprecisión, la heterogeneidad entre los estudios y los números generales bajos de participantes y de eventos.
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