Antecedentes
La radioterapia (RT; tratamiento con rayos X) es un tratamiento anticancerígeno habitual que a menudo cura a las personas de su cáncer, pero puede dañar el sistema gastrointestinal (digestivo) y da lugar a efectos secundarios gastrointestinales molestos a corto (agudos) y largo (tardíos) plazo, que pueden aparecer muchos meses o años después de haber finalizado la radioterapia. Estos efectos secundarios como la diarrea, la urgencia fecal (la necesidad súbita de defecar) y la incontinencia fecal (pérdida de heces del recto) pueden dañar la calidad de vida (CdV) de las personas. Esta revisión se realizó para establecer si hay tratamientos que se les puedan administrar a las personas que reciben radioterapia (RT) pélvica para reducir los efectos secundarios gastrointestinales.
Métodos
Se buscó en la bibliografía médica hasta el 2 de noviembre de 2017 y se seleccionaron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) de cualquier tratamiento preventivo (intervención) administrado a las personas sometidos a RT para el cáncer pélvico (como cánceres de vejiga, de endometrio, de cuello uterino, de recto y de próstata). Se combinaron los datos de ECA similares para proporcionar una estimación general del efecto de una intervención, y la fiabilidad (certeza) de los resultados se evaluó mediante los métodos establecidos (GRADE).
Resultados
Se identificaron 92 ECA que incluyeron 44 intervenciones diferentes para reducir los efectos secundarios gastrointestinales relacionados con la RT. Se incluyeron los métodos nuevos (técnicas de RT) y otros aspectos de la administración de la RT (dosis más bajas de RT, diferentes volúmenes vesicales, administración matutina o vespertina de la RT, geles inyectados o globos [separadores] insertados por el recto para protegerlo, y otras opciones), tratamientos farmacológicos (aminosalicilatos, amifostina, corticosteroides, famotidina, octreotide, óxido de magnesio, misoprostol, selenio, butirato de sodio, esmectita, sucralfato, superóxido dismutasa) y no farmacológicos (diferentes tipos de dietas, glutamina, asesoramiento, té verde y otras opciones). Se encontró alguna evidencia que indicó que ciertas intervenciones no tienen una función en la reducción de los efectos secundarios gastrointestinales (en particular la administración de suplementos de glutamina, los supositorios de misoprostol, el óxido de magnesio oral y las inyecciones de octreotide). Sin embargo, se encontró poca evidencia de calidad (fiabilidad moderada o alta) que mostrara que cualquiera de las opciones es útil. La excepción a lo anterior es la evidencia sobre las técnicas de RT, que muestra que las técnicas de RT conformada (modernas) son mejores que las técnicas más antiguas de RT, y la evidencia de que la braquiterapia vaginal (pequeñas esferas radiactivas colocadas en la vagina) para el cáncer endometrial temprano reduce los efectos secundarios gastrointestinales agudos en comparación con la radioterapia de haz externo.
Conclusiones
Los métodos modernos de RT (conformada) son útiles para reducir los efectos secundarios relacionados con la RT. No hay evidencia suficiente para apoyar de manera consistente el uso de cualquier fármaco concreto u opción no farmacológica u otro dispositivo/opción de administración de la RT para reducir los efectos gastrointestinales relacionados con la RT. Se necesitan más estudios de investigación de calidad alta.
Las técnicas de radioterapia conformada representan una mejoría con respecto a las técnicas más antiguas de radioterapia. La RTIM podría ser mejor que la RTC3D en cuanto a la toxicidad GI, pero la evidencia para apoyarla no está clara. No existe evidencia de alta calidad para apoyar el uso de otras intervenciones profilácticas evaluadas. Sin embargo, la evidencia sobre algunas posibles intervenciones indica que probablemente no tienen una función en la reducción de la toxicidad GI relacionada con la RT. Se necesitan más ECA sobre intervenciones con evidencia limitada que indique posibles efectos beneficiosos.
Un número cada vez mayor de pacientes sobreviven al cáncer, pero una proporción significativa tiene efectos secundarios gastrointestinales como resultado de la radioterapia (RT), que deterioran su calidad de vida (CdV).
Determinar qué intervenciones profilácticas reducen la incidencia, la gravedad o ambos, de los efectos adversos gastrointestinales entre pacientes adultos que reciben radioterapia para tratar el cáncer pélvico primario.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y Embase en Septiembre 2016 y se actualizaron el 2 noviembre 2017. También se hicieron búsquedas en registros de ensayos clínicos.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) de intervenciones para prevenir los efectos adversos gastrointestinales de la radioterapia pélvica en adultos que recibieron radioterapia para tratar el cáncer pélvico primario, incluidas las técnicas de radioterapia, otros aspectos de la administración de la radioterapia, las intervenciones farmacológicas y las intervenciones no farmacológicas. Los estudios debían tener un tamaño muestral de 20 o más participantes y debían evaluar desenlaces de toxicidad gastrointestinal. Se excluyeron los estudios que evaluaron sólo los parámetros dosimétricos. También se excluyeron los ensayos de intervenciones para tratar los síntomas gastrointestinales agudos, los ensayos de esquemas de dosis fraccionadas modificadas y de aumento gradual, y los ensayos de regímenes de radioterapia preoperatorios versus posoperatorios, para limitar el alcance tan amplio de la revisión.
Se utilizó la metodología Cochrane estándar. Se utilizó el modelo estadístico de efectos aleatorios para todos los metanálisis y el sistema GRADE para calificar la fiabilidad de la evidencia.
Se incluyeron 92 ECA con más de 10 000 hombres y mujeres que recibieron radioterapia pélvica. Los ensayos incluyeron 44 intervenciones diferentes como técnicas de radioterapia (11 ensayos, cuatro intervenciones / comparaciones), otros aspectos de la administración de la radioterapia (14 ensayos, diez intervenciones), intervenciones farmacológicas (38 ensayos, 16 intervenciones) e intervenciones no farmacológicas (29 ensayos, 13 intervenciones). La mayoría de los estudios (79/92) tenía limitaciones de diseño. Trece estudios tenían un bajo riesgo de sesgo, 50 estudios tenían un riesgo poco claro de sesgo y 29 estudios tenían un alto riesgo de sesgo. Los principales hallazgos incluyen lo siguiente:
Técnicas de radioterapia: La radioterapia de intensidad modulada (RTIM) versus RT conformada 3D (RTC3D) puede reducir la toxicidad gastrointestinal (GI) aguda (razón de riesgos de riesgos [RR] 0,48; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,26 a 0,88; participantes = 444; estudios = cuatro; I2 = 77%; evidencia de certeza baja) y tardía (GI) grado 2+ (RR 0,37; IC del 95%: 0,21 a 0,65; participantes = 332; estudios = dos; I2 = 0%; evidencia de certeza baja). La RT conformada (RTC3D o RTIM) versus la RT convencional reduce la toxicidad GI aguda grado 2+ (RR 0,57; IC del 95%: 0,40 a 0,82; participantes = 307; estudios = dos; I2 = 0%; evidencia de certeza alta) y probablemente da lugar a menos toxicidad GI tardía grado 2+ (RR 0,49; IC del 95%: 0,22 a 1,09; participantes = 517; estudios = tres; I2 = 44%; evidencia de certeza moderada). Cuando se utiliza braquiterapia (BT) en lugar de radioterapia de haz externo (RTHE) en el cáncer endometrial temprano, la evidencia indica que reduce la toxicidad GI aguda (grado 2+) (RR 0,02; IC del 95%: 0,00 a 0,18; participantes = 423; estudios = uno; evidencia de certeza alta).
Otros aspectos de la administración de la radioterapia: Probablemente hay poca o ninguna diferencia en la toxicidad GI aguda grado 2+ con la reducción del volumen de la dosis de radiación (RR 1,21; IC del 95%: 0,81 a 1,81; participantes = 211; estudios = uno; evidencia de certeza moderada) y podría no haber diferencias en la toxicidad GI tardía grado 2+ (RR 1,02; IC del 95%: 0,15 a 6,97; participantes = 107; estudios = uno; evidencia de certeza baja). La administración vespertina de la RT puede reducir la toxicidad GI aguda (diarrea) grado 2+ durante la RT en comparación con la administración matutina de la RT (RR 0,51; IC del 95%: 0,34 a 0,76; participantes = 294; estudios = dos; I2 = 0%; evidencia de certeza baja). Puede no haber diferencias en la toxicidad GI aguda (RR 2,22; IC del 95%: 0,62 a 7,93; participantes = 110; estudios = uno) y tardía grado 2+ (RR 0,44; IC del 95%: 0,12 a 1,65; participantes = 81; estudios = uno) entre una preparación del volumen vesical de 1080 ml y de 540 ml (evidencia de certeza baja). La evidencia de certeza baja sobre los separadores de globo o de hidrogel indica que estas intervenciones en la RT del cáncer de próstata pueden lograr poco o ningún cambio en los desenlaces GI.
Intervenciones farmacológicas: La evidencia de cualquier efecto beneficioso de los aminosalicilatos, el sucralfato, la amifostina, los enemas de corticosteroides, los secuestradores de ácidos biliares, la famotidina y el selenio es de certeza baja o muy baja. Sin embargo, la evidencia sobre algunos aminosalicilatos (mesalazina, olsalazina), los supositorios de misoprostol, el óxido de magnesio oral y las inyecciones de octreotide indica que estos agentes podrían empeorar los síntomas GI como la diarrea o la hemorragia rectal.
Intervenciones no farmacológicas: La evidencia de certeza baja indica que los suplementos de proteínas (RR 0,23; IC del 95%: 0,07 a 0,74; participantes = 74; estudios = uno), el asesoramiento dietético (RR 0,04; IC del 95%: 0,00 a 0,60; participantes = 74; estudios = uno) y los probióticos (CR 0,43; IC del 95%: 0,22 a 0,82; participantes = 923; estudios = cinco; I2 = 91%) podrían reducir la diarrea aguda relacionada con la RT (grado 2+). El asesoramiento dietético también puede reducir los síntomas diarreicos a largo plazo (a los cinco años, RR 0,05; IC del 95%: 0,00 a 0,78; participantes = 61, estudios = uno). Evidencia de certeza baja de un estudio (108 participantes) indica que una dieta rica en fibra puede tener un efecto beneficioso sobre los síntomas GI (diferencia de medias [DM] 6,10; IC del 95%: 1,71 a 10,49) y la calidad de vida (DM 20,50; IC del 95%: 9,97 a 31,03) al año. Evidencia de certeza alta indica que los suplementos de glutamina no previenen la diarrea inducida por la RT. Falta evidencia en otras intervenciones no farmacológicas como los comprimidos de té verde.
La calidad de vida se informó pocas veces y de manera no consistente en los estudios incluidos, y los datos disponibles rara vez fueron adecuados para el metanálisis.
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