Pregunta de la revisión
Se quiso saber hasta qué punto es importante dejar una sonda de nefrostomía (que conecta el interior del riñón con la piel) o un "stent" ureteral (un pequeño tubo que va desde el interior del riñón a través del uréter hasta la vejiga) en las personas tras una operación de eliminación percutánea de los cálculos renales (nefrolitotomía percutánea [NLP]).
Antecedentes
Los cálculos renales son una enfermedad frecuente en todo el mundo. La NLP es un método para eliminar los cálculos del riñón mediante la creación de una conexión entre la piel y el interior del riñón, donde se encuentran los cálculos. Esta conexión permite al urólogo introducir un pequeño endoscopio y otros instrumentos en el riñón. El cirujano puede utilizar estos instrumentos para romper y extraer los cálculos. En función del tamaño de la conexión, este procedimiento se denomina simplemente NLP o mini-NLP. Tras la intervención, los urólogos suelen dejar una sonda de nefrostomía, que asegura el canal del riñón a la piel y podría ayudar a detener la hemorragia dentro del canal; es lo que se conoce como NLP estándar. Sin embargo, el cirujano también podría introducir un tubo ureteral ("stent") desde el riñón hasta la vejiga para garantizar el drenaje de la orina desde el riñón hasta la vejiga, sin sonda de nefrostomía (NLP sin sonda). Una tercera alternativa es dejar al paciente sin sonda de nefrostomía ni "stent" (la denominada NLP totalmente sin sonda). Sin embargo, no está claro cuál de estos métodos es el mejor.
Características de los estudios
La información de esta revisión está actualizada hasta septiembre de 2022. Se incluyeron estudios en los que el azar determinó qué tratamiento recibirían las personas. Se evaluaron los datos de los participantes sobre los efectos adversos graves, el dolor el primer día, la duración de la estancia hospitalaria y la necesidad de transfusiones de sangre. También se investigó si las personas de los distintos grupos de tratamiento presentaban fiebre o signos de infección tras la cirugía o tenían que ser hospitalizadas de nuevo tras el alta.
Resultados clave
NLP sin sonda frente a NLP estándar: No está muy claro cómo se comparan los eventos adversos graves entre los dos enfoques. El dolor en el primer día tras la cirugía podría no ser diferente y el tiempo quirúrgico probablemente tampoco lo sea entre los grupos de tratamiento. La NLP sin sonda podría reducir la duración de la estancia hospitalaria. No se sabe con certeza cómo se comparan las transfusiones de sangre, la sepsis/fiebre o los reingresos entre los dos enfoques.
NLP totalmente sin sonda frente a NLP estándar: La NLP totalmente sin sonda podría reducir los episodios adversos graves en comparación con la NLP estándar. También podría reducir el dolor en el primer día después de la cirugía, pero probablemente haya poca o ninguna diferencia entre los grupos en el tiempo quirúrgico. La NLP totalmente sin sonda probablemente reduce la duración de la estancia hospitalaria. No está muy claro cómo se comparan las transfusiones de sangre y los reingresos. La NLP totalmente sin sonda podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la sepsis/fiebre.
Mini-NLP sin sonda frente a mini-NLP estándar: No se encontraron estudios para esta comparación .
Mini-NLP totalmente sin sonda frente a mini-NLP estándar: No se encontraron estudios para esta comparación.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia por desenlace varió de moderada a muy baja, principalmente debido a las limitaciones de los estudios y a la imprecisión debida a estudios pequeños con pocos episodios. Esto significa que se tiene una confianza entre moderada y muy baja en estos resultados, respectivamente.
Al comparar la NLP sin sonda con la NLP estándar respecto a los desenlaces principales predefinidos de esta revisión, podría haber poca diferencia en el dolor posoperatorio temprano, mientras que no está muy claro el efecto sobre los EAG. Las personas tratadas con NLP sin sonda podrían beneficiarse de una menor duración de la estancia hospitalaria en comparación con la NLP estándar. Al comparar la NLP totalmente sin sonda con la NLP estándar, el dolor posoperatorio temprano y los eventos adversos graves podrían reducirse con la NLP totalmente sin sonda. La certeza de la evidencia por desenlace fue mayoritariamente muy baja (rango: moderada a muy baja) para la comparación de la NLP sin sonda con la NLP estándar, y baja (rango: moderada a muy baja) para la comparación de la NLP totalmente sin sonda con la NLP estándar. Las razones más comunes para disminuir la certeza de la evidencia fueron las limitaciones de los estudios, la inconsistencia y la imprecisión. No se encontró evidencia en ensayos aleatorizados para otras comparaciones. En general, se necesitan más estudios y de mayor calidad para informar la práctica clínica.
La nefrolitotomía percutánea (NLP) es el tratamiento estándar para eliminar los cálculos renales de gran tamaño (> 2 cm). Una vez finalizado el procedimiento, existen diferentes estrategias de salida para lograr la apertura percutánea del conducto, que incluye la colocación de una sonda de nefrostomía externa, la colocación de un "stent" ureteral interno o la no colocación de sonda externa ni interna. La decisión de colocar o no una sonda se maneja de forma diferente entre los médicos y podría afectar los desenlaces del paciente.
Evaluar los efectos de la NLP sin sonda (con colocación de un "stent" ureteral), la NLP totalmente sin sonda (sin colocación de "stent" ureteral ni nefrostomía) y la NLP estándar (solo nefrostomía) para el tratamiento de los cálculos renales en adultos.
Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática en múltiples bases de datos biomédicas (CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science), así como en dos registros de ensayos clínicos. También se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de las publicaciones y resúmenes de congresos pertinentes. No se aplicaron restricciones de idioma. La última actualización de la búsqueda se realizó en septiembre de 2022.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados y cuasialeatorizados de pacientes adultos que recibieron NLP sin sonda, totalmente sin sonda o estándar para el tratamiento de los cálculos renales. La NLP sin sonda se definió como la ausencia de sonda de nefrostomía, pero sí de "stent" ureteral, mientras que la NLP totalmente sin sonda significó la no colocación de sonda de nefrostomía ni de "stent" ureteral. Ambas intervenciones se compararon con la NLP estándar con colocación de una sonda de nefrostomía (únicamente). Se consideraron sondas de acceso de cualquier tamaño. Solo se consideró la NLP unilateral con acceso unidireccional. No hubo exclusiones por composición, tamaño ni ubicación de los cálculos.
Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente la bibliografía, extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo y calificaron la certeza de la evidencia mediante el método GRADE. Los desenlaces principales fueron los eventos adversos graves y el dolor posoperatorio, y los desenlaces secundarios, el tiempo quirúrgico, la duración de la estancia hospitalaria y la tasa de ausencia de cálculos. Para los metanálisis se utilizó el modelo de efectos aleatorios.
En la revisión se incluyeron 10 estudios. La edad de los participantes varió entre los distintos estudios, oscilando entre los 20 y los 60 años. Rara vez se presentó información detallada sobre las características de los cálculos.
NLP sin sonda versus NLP estándar
No está muy claro si existe una diferencia en los eventos adversos graves (EAG) entre la NLP sin sonda y la NLP estándar (razón de riesgos [RR] 1,53; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,14 a 16,46; I 2 = 42%; dos estudios, 46 participantes; evidencia de certeza muy baja). La NLP sin sonda podría tener un efecto escaso o nulo sobre el dolor en el primer día posoperatorio (diferencia de medias [DM] 0,56 menor; IC del 95%: 1,34 menor a 0,21 mayor; I 2 = 84%; cuatro estudios, 186 participantes; evidencia de certeza baja), y probablemente da lugar a una diferencia escasa o nula en el tiempo quirúrgico (DM 0,40 mayor [en minutos]; IC del 95%: 4,82 menor a 5,62 mayor; I 2 = 0%; tres estudios, 81 participantes; evidencia de certeza moderada). La NLP sin sonda podría reducir la duración de la estancia hospitalaria (DM 0,90 más corta; IC del 95%: 1,45 más corta a 0,35 más corta; I 2 = 84%; seis estudios, 238 participantes; evidencia de certeza baja). No está muy claro el efecto de la NLP sin sonda sobre las transfusiones de sangre (RR 0,64; IC del 95%: 0,16 a 2,52; I 2 = 0%; cuatro estudios, 161 participantes; evidencia de certeza muy baja), la sepsis o la fiebre (RR 0,50; IC del 95%: 0,05 a 4,75; I 2 = no aplicable; dos estudios, 82 participantes; evidencia de certeza muy baja), ni los reingresos (RR 1,00; IC del 95%: 0,07 a 14,21; I 2 = no aplicable; un estudio, 24 participantes; evidencia de certeza muy baja).
NLP totalmente sin sonda versus NLP estándar
La NLP totalmente sin sonda podría dar lugar a menores tasas de EAG (RR 0,49; IC del 95%: 0,19 a 1,25; I 2 = 0%; dos estudios, 174 participantes; evidencia de certeza baja) y de dolor en el primer día posoperatorio (DM 3,60 menor; IC del 95%: 4,24 menor a 2,96 menor; I 2 = no aplicable; un estudio, 50 participantes; evidencia de certeza baja). La NLP totalmente sin sonda podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el tiempo quirúrgico (DM 6,23 más corta [en minutos]; IC del 95%: 14,29 más corta a 1,84 más larga; I 2 = 72%; dos estudios, 174 participantes; evidencia de certeza moderada) y la sepsis o la fiebre (RR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 7,97; I 2 = no aplicable; un estudio, 90 participantes; evidencia de certeza baja). La NLP totalmente sin sonda probablemente acorta la duración de la estancia hospitalaria (DM 1,55 más corta; IC del 95%: 1,82 más corta a 1,29 más corta; I 2 = 0%; cuatro estudios, 274 participantes; evidencia de certeza moderada). No está muy claro el efecto de la NLP totalmente sin sonda sobre las transfusiones de sangre (RR 0,62; IC del 95%: 0,26 a 1,48; I 2 = 0%; cuatro estudios, 274 participantes; evidencia de certeza muy baja) ni los reingresos (RR no estimable; IC del 95%: no estimable; I 2 = no aplicable; un estudio, 50 participantes; evidencia de certeza muy baja).
No se encontraron estudios que compararan la mini-NLP sin sonda versus la mini-NLP estándar o la mini-NLP totalmente sin sonda versus la mini-NLP estándar.
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