¿Por qué es importante esta revisión?
La poca fuerza de los huesos es frecuente en las personas con parálisis cerebral (PC). Entre las causas se encuentran: la reducción de las actividades de carga que fortalecen los huesos, como caminar o correr, especialmente entre las personas que necesitan dispositivos de ayuda para la movilidad; la reducción de la ingesta de vitaminas y minerales que aumentan la fortaleza de los huesos, como el calcio y la vitamina D; y el aumento del uso de medicamentos que impiden la formación de huesos, como los anticonvulsivos. Esto conlleva un alto riesgo de fracturas óseas, incluso en caso de traumatismos muy leves. Los niños con parálisis cerebral que no pueden caminar corren un riesgo especialmente alto de tener una escasa resistencia ósea y fracturas en los huesos de las piernas. Los bifosfonatos son un grupo de medicamentos que se utilizan para mejorar la resistencia de los huesos. Los bifosfonatos se utilizan habitualmente en adultos con poca fuerza ósea. Sin embargo, se carece de evidencia para su uso en niños.
¿Qué preguntas pretende contestar esta revisión?
En primer lugar, ¿cuál es el efecto del tratamiento con bifosfonatos en comparación con el placebo (píldora falsa) o ningún tratamiento en diferentes medidas de resistencia ósea en niños de hasta 18 años con parálisis cerebral? Las medidas incluyen marcadores en sangre de la salud ósea, frecuencia de fracturas, dolor en los huesos y calidad de vida.
En segundo lugar, ¿hay efectos secundarios negativos?
¿Qué estudios se incluyeron en la revisión?
Se examinó la evidencia disponible para el uso del tratamiento con bifosfonatos en niños con PC hasta septiembre de 2020. Se encontraron dos ensayos que compararon el uso del tratamiento con bifosfonatos con placebo o ningún tratamiento para mejorar la resistencia ósea en niños con PC. Estos dos ensayos incluyeron un total de 34 participantes con parálisis cerebral de niveles de gravedad similares. Los participantes de ambos estudios tenían 16 años o menos, y había el mismo número de niños y niñas en cada ensayo. En ambos ensayos participaron niños que no podían caminar. Los dos ensayos utilizaron diferentes tipos de tratamientos con bifosfonatos, administrados durante seis meses en un estudio y 12 meses en el otro. No fue posible realizar una comparación adicional de estos tratamientos debido a la falta de información publicada en un ensayo.
Uno de los ensayos contó con el apoyo de fundaciones de investigación, académicas y hospitalarias, y las empresas farmacéuticas donaron componentes de los suplementos de calcio y vitaminas. El otro estudio no informó sus fuentes de financiación.
¿Qué revela la evidencia de la revisión?
Los resultados de ambos ensayos aportan alguna evidencia de que la administración de un tratamiento con bifosfonatos a los niños con parálisis cerebral durante al menos seis meses podría mejorar su resistencia ósea. La fuerza de este efecto sólo se pudo medir en un ensayo con 12 participantes. Esto indicó una mejoría media de la resistencia ósea del 18%, medida por la densidad mineral ósea (DMO). Sin embargo, debido al escaso número de participantes en ambos ensayos, a la gran variación de los resultados y a algunos problemas con la forma en que se realizaron los ensayos, esta conclusión es no está clara.
Cada estudio informó los resultados de los cambios en los marcadores en sangre de la resistencia ósea de forma diferente, lo que significa que no se cuenta con evidencia concluyente y no se puede establecer conclusiones sobre los efectos del tratamiento con bifosfonatos.
Ninguno de los ensayos informó sobre riesgos significativos o desenlaces adversos graves entre los niños sometidos al tratamiento con bifosfonatos.
Ningún ensayo examinó la cuestión de si el tratamiento con bifosfonatos tenía un efecto sobre los cambios en la densidad ósea real, ni la tasa de fracturas de los niños con PC.
Conclusiones de los autores
Se tiene una confianza limitada con respecto a si el tratamiento con bifosfonatos podría mejorar la salud ósea en los niños con PC.
Se necesitan más estudios para evaluar el efecto beneficioso y los riesgos del tratamiento con bifosfonatos en niños con PC. Los futuros estudios sobre los bifosfonatos deberían examinar los efectos de los bifosfonatos combinados con otras nuevas opciones de tratamiento.
Según la evidencia disponible, hay evidencia de certeza muy baja de que el tratamiento con bifosfonatos podría mejorar la salud ósea de los niños con parálisis cerebral. Sólo fue posible incluir un estudio con 14 participantes en la evaluación del tamaño del efecto; por lo tanto, la precisión de la estimación del efecto es baja. Sólo fue posible evaluar un desenlace principal programado, ya que no se informaron suficientes detalles en los estudios relevantes.
Se requieren más investigaciones de ECA sobre el efecto y la seguridad de los bifosfonatos para mejorar la salud ósea en los niños con parálisis cerebral. Estos estudios deberían aclarar cuál es el tratamiento estándar óptimo con respecto a los ejercicios de carga y la administración de suplementos de vitamina D y de calcio, y deberían incluir la frecuencia de fracturas como un desenlace principal.
La parálisis cerebral (PC) es un grupo heterogéneo de trastornos no progresivos de la postura o el movimiento, causados por una lesión del cerebro en desarrollo. La osteoporosis es frecuente en los niños con parálisis cerebral, sobre todo en los que tienen una motricidad gruesa reducida, y conlleva un mayor riesgo de fracturas. La motricidad gruesa de los niños con parálisis cerebral se puede clasificar mediante una herramienta denominada Gross Motor Function Classification System (GMFCS). Los bifosfonatos aumentan la densidad mineral ósea (DMO) y reducen las tasas de fractura. Los bifosfonatos se utilizan ampliamente en el tratamiento de la osteoporosis en adultos. Sin embargo, el uso de bifosfonatos en niños con PC sigue siendo controvertido, debido a la escasez de evidencia y a la falta de ensayos recientes que examinen la eficacia y la seguridad del uso de los bifosfonatos en esta población.
Examinar la eficacia y la seguridad del tratamiento con bifosfonatos en la DMO baja o la osteoporosis secundaria (o ambas) en niños con parálisis cerebral (niveles III a V del GMFCS) menores de 18 años.
En septiembre de 2020 se realizaron búsquedas de estudios relevantes en CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras seis bases de datos y dos registros de ensayos. También se buscó en las listas de referencias de revisiones sistemáticas, ensayos y estudios de casos relevantes identificados por la búsqueda, y se estableció contacto con los autores de los estudios relevantes en un intento por identificar literatura no publicada.
Todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados relevantes que compararan al menos un bifosfonato (administrado en cualquier dosis, por vía oral o intravenosa) con placebo o ningún fármaco, para el tratamiento de la DMO baja o la osteoporosis en niños de hasta 18 años con parálisis cerebral (niveles III a V del GMFCS).
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándares previstos por Cochrane. No fue posible realizar metanálisis debido a que los datos no fueron suficientes, por lo que se proporciona una evaluación narrativa de los resultados.
Se encontraron dos ECA relevantes (34 participantes). Ambos estudios incluyeron participantes con parálisis cerebral no deambulante o con parálisis cerebral y osteoporosis. Los participantes de ambos estudios eran similares en cuanto a la gravedad de la PC, la distribución etaria y el sexo. Los dos ensayos utilizaron diferentes bifosfonatos y diferentes duraciones de la intervención, pero no fue posible realizar una comparación en más detalle de las intervenciones debido a la falta de datos publicados de un ensayo.
Un ensayo recibió financiación y apoyo de fundaciones de investigación, académicas y hospitalarias, y las empresas farmacéuticas proporcionaron los componentes del suplemento de calcio y vitaminas; el otro ensayo no informó sobre las fuentes de financiación. Uno de los estudios se consideró con alto riesgo de sesgo y el otro con riesgo de sesgo incierto.
Desenlace principal. En comparación con placebo o ningún tratamiento, ambos estudios aportaron evidencia de certeza muy baja de una mejoría de la DMO al menos cuatro meses después de la intervención en los niños tratados con bifosfonato. Sólo un estudio (12 participantes) proporcionó detalles suficientes para evaluar una medida del efecto, e informó una mejoría a los seis meses después de la intervención en la puntuación z de la columna lumbar (diferencia de medias [DM] 18%; intervalo de confianza [IC] del 95%: 6,57 a 29,43; evidencia de certeza muy baja).
Desenlaces secundarios. Evidencia de certeza muy baja de un estudio encontró que los bifosfonatos redujeron los N-telopéptidos (NTX) séricos más que el placebo; el otro estudio informó que tanto el bifosfonato más alfacalcidol como el alfacalcidol solo redujeron los NTX, pero no comparó los grupos.
Un estudio informó resultados no concluyentes entre los grupos para la fosfatasa alcalina específica del hueso (BAP) en suero. El otro estudio informó que tanto el bifosfonato más alfacalcidol como el alfacalcidol solo redujeron la BAP, pero no comparó los grupos.
Ninguno de los estudios aportó datos sobre el efecto del tratamiento con bifosfonatos sobre los cambios de la DMO volumétrica en el radio distal o la tibia, los cambios en la frecuencia de las fracturas, el dolor óseo o la calidad de vida. Un estudio informó que dos participantes tuvieron eventos febriles detectados durante su primera administración de la pauta posológica, pero no se informaron más eventos adversos en ninguno de los estudios relevantes.
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