Se propuso determinar si los fármacos antitrombóticos mejoran los resultados del embarazo en pacientes con niveles persistentes de anticuerpos antifosfolipídicos que han tenido varios abortos.
¿Cuál es el problema?
Las moléculas de fosfolípidos ayudan a conformar las membranas celulares y son fundamentales para que la célula pueda funcionar. El sistema inmunológico puede desarrollar anticuerpos que se dirigen contra las proteínas unidas a los fosfolípidos. Existen diferentes tipos de anticuerpos antifosfolipídicos. La presencia de estos anticuerpos puede producir el desarrollo de coágulos de sangre en las venas o en las arterias, pero también puede provocar abortos de repetición.
¿Por qué es esto importante?
Los anticuerpos antifosfolipídicos se asocian con un mayor riesgo de complicaciones del embarazo, incluido el riesgo de aborto. El consumo de fármacos antitrombóticos durante el embarazo podría ayudar a prevenir el aborto de repetición en mujeres que han tenido abortos habituales. La aspirina es un fármaco antiinflamatorio que reduce la agregación plaquetaria y la coagulación de la sangre. La heparina es un anticoagulante potente que evita la formación de coágulos sanguíneos. La aspirina y la heparina podrían reducir el riesgo de aborto espontáneo asociado con los anticuerpos antifosfolipídicos. La heparina de bajo peso molecular es más fácil de usar y causa menos efectos secundarios para la madre que la heparina no dividida o no fraccionada.
¿Qué evidencia se encontró?
Se realizaron búsquedas de ensayos controlados aleatorizados en la literatura médica hasta junio 2019. Se identificaron 11 estudios en los que participaron 1672 mujeres que ya habían tenido al menos dos abortos y tenían anticuerpos antifosfolipídicos persistentes en la sangre. La mayoría de los estudios comenzaron a administrar aspirina a las mujeres elegibles antes de la concepción. Las participantes se aleatorizaron para recibir heparina adicional, o no, una vez que se confirmó el embarazo. La dosis y el tipo de heparina variaron entre los estudios, al igual que el momento en que se inició el tratamiento y la duración del mismo.
La evidencia se consideró de certeza baja, debido al escaso número de participantes en los estudios y al riesgo de sesgo.
En comparación con el placebo, existe muy poca certeza de que la aspirina tenga algún efecto sobre los nacidos vivos, la preeclampsia, el aborto espontáneo, el parto prematuro de un recién nacido vivo, la restricción del crecimiento intrauterino o los eventos adversos maternoinfantiles. En los estudios que investigaron la aspirina en comparación con el placebo, no se informó de tromboembolia venosa ni de tromboembolia arterial.
La heparina más la aspirina podría aumentar el número de recién nacidos vivos y podría reducir el riesgo de aborto espontáneo.
En comparación con la aspirina sola, no hay certeza de que la heparina más la aspirina tenga algún efecto en el riesgo de preeclampsia, de parto prematuro de un recién nacido vivo, de restricción del crecimiento intrauterino ni de hemorragia materna.
Ninguna paciente, ya sea del grupo de heparina más aspirina o del grupo de aspirina sola presentó trombocitopenia inducida por la heparina, reacciones alérgicas o tromboembolia venosa ni arterial. Del mismo modo, ningún niño presentó malformaciones congénitas.
¿Qué significa esto?
La combinación de heparina con aspirina durante el transcurso del embarazo en pacientes con anticuerpos antifosfolipídicos persistentes podría provocar un mayor número de nacidos vivos que el tratamiento con aspirina sola. No existe certeza sobre la seguridad de la heparina y la aspirina para las madres y los recién nacidos, debido a la falta de informes de eventos adversos. En los ensayos futuros se debería reclutar un número adecuado de mujeres y evaluar exhaustivamente los riesgos y beneficios de esta estrategia de tratamiento.
La combinación de heparina (HNF o HBPM) más aspirina durante el embarazo podría aumentar la tasa de nacidos vivos en pacientes con aPL persistente en comparación con el tratamiento con aspirina sola. El efecto beneficioso observado de la heparina fue impulsado por un estudio amplio en el que se comparó la HBPM más la aspirina con la aspirina sola. En los estudios incluidos, los eventos adversos no se informaron con frecuencia, o bien no se informaron de manera uniforme. Se necesitan más investigaciones sobre este tema para evaluar más a fondo los posibles riesgos y beneficios de dicha estrategia de tratamiento, especialmente entre las pacientes con aPL y aborto de repetición, a fin de llegar a un acuerdo sobre la prevención ideal del aborto de repetición, en función de un perfil de riesgos.
La aspirina y la heparina se utilizan ampliamente como estrategia preventiva para reducir el riesgo alto de aborto de repetición en pacientes con anticuerpos antifosfolipídicos (aPL).
Esta revisión reemplaza una revisión anterior, desactualizada, que evaluó todas las posibles terapias para prevenir el aborto de repetición en pacientes con aPL. Esta revisión se centra en un ámbito más restringido porque la práctica clínica actual se limita al uso de aspirina o heparinas, o ambas, para las pacientes con aPL en un intento de reducir las complicaciones del embarazo.
Evaluar los efectos de la aspirina o la heparina, o de ambas, para mejorar los resultados del embarazo en pacientes con aPL de repetición (en dos ocasiones distintas), ya sea anticoagulante lúpico (LAC), anticardiolipina (aCL) o anticuerpos de aβ2-glicoproteína-I (aβ2GPI) o una combinación, y aborto de repetición (dos o más, que no son necesariamente consecutivos).
Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group), ClinicalTrials.gov en la Plataforma de Registros Internacionales de Ensayos Clínicos de la OMS (ICTRP, por sus siglas en inglés) (3 de junio 2019) y en las listas de referencias de los estudios recuperados. Cuando fue necesario, se intentó establecer contacto con los autores del ensayo.
Se consideraron elegibles los ensayos controlados aleatorizados, cuasialeatorizados y por grupos que evaluaron los efectos de la aspirina, la heparina (ya sea heparina de bajo peso molecular [HBPM] o heparina no fraccionada [HNF]), o una combinación de aspirina y heparina en comparación con ningún tratamiento, placebo u otro tratamiento, sobre los resultados del embarazo en pacientes con aPL persistente y aborto de repetición. Se tuvieron en cuenta todos los regímenes de tratamiento.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos con relación a los criterios de inclusión y al riesgo de sesgo. Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente y comprobaron su exactitud, y la certeza de la evidencia se evaluó con los criterios GRADE.
Once estudios (1672 mujeres) cumplieron los criterios de inclusión; nueve ensayos controlados aleatorizados y dos cuasialeatorizados. Los estudios se realizaron en los Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, China, Nueva Zelanda, Irak y Egipto. Uno de los ensayos incluidos tenía 1015 participantes, el resto de los ensayos incluidos tuvieron un número sensiblemente inferior de participantes (es decir, 141 participantes o menos).
Algunos estudios tuvieron riesgos de sesgo de selección y de desgaste altos, y muchos no incluyeron suficiente información para determinar el riesgo de sesgo de notificación. En general, la certeza de la evidencia es baja o muy baja debido al escaso número de participantes en los estudios y al riesgo de sesgo.
La dosis y el tipo de heparina y de aspirina variaron entre los estudios. Un estudio comparó la aspirina sola con el placebo; ningún estudio comparó la heparina sola con el placebo; además, no hubo ensayos que tuvieran un brazo de comparación de ningún tratamiento durante el embarazo; cinco estudios exploraron la eficacia de la heparina (ya sea HNF o HBPM) combinada con aspirina en comparación con la aspirina sola; un ensayo comparó HBPM con aspirina; dos ensayos compararon la combinación de HBPM más aspirina con la combinación de HNF más aspirina; dos estudios evaluaron la combinación de diferentes dosis de heparina combinada con aspirina. Todos los ensayos utilizaron aspirina en dosis baja.
Aspirina versus placebo
Existe muy poca certeza de que la aspirina tenga algún efecto sobre los nacidos vivos en comparación con el placebo (riesgo relativo [RR] 0,94; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,71 a 1,25; 1 ensayo, 40 participantes, evidencia de certeza muy baja).
Existe muy poca certeza de que la aspirina tenga algún efecto en el riesgo de preeclampsia, de aborto espontáneo, de parto prematuro de un recién nacido vivo, de restricción del crecimiento intrauterino o de eventos adversos neonatales, en comparación con el placebo. Existe muy poca certeza de que la aspirina tenga algún efecto sobre los eventos adversos (hemorragia) en la madre en comparación con el placebo (RR 1,29; IC del 95%: 0,60 a 2,77; 1 estudio, 40 participantes). La certeza de la evidencia de estos resultados es muy baja, debido a la imprecisión, al escaso número de participantes incluidas y a los IC del 95% amplios, además del riesgo de sesgo.
Los estudios incluidos no informaron de la tromboembolia venosa ni de la tromboembolia arterial.
Heparina más aspirina versus aspirina sola
La heparina más aspirina podría aumentar el número de nacidos vivos (RR 1,27; IC del 95%: 1,09 a 1,49; 5 estudios, 1295 participantes, evidencia de certeza baja).
No hay certeza de que la heparina más la aspirina tenga algún efecto en el riesgo de preeclampsia, de parto prematuro de un recién nacido vivo o de restricción del crecimiento intrauterino, en comparación con la aspirina sola, debido al riesgo de sesgo y la imprecisión por el bajo número de mujeres incluidas y los IC del 95% amplios. Existe muy poca certeza de que la heparina más la aspirina tenga algún efecto sobre los eventos adversos (hemorragia) en la madre en comparación con la aspirina sola (RR 1,65; IC del 95%: 0,19 a 14,03; 1 estudio, 31 participantes).
Ninguna paciente, ya sea del grupo de heparina más aspirina o del grupo de aspirina sola presentó trombocitopenia inducida por la heparina, reacciones alérgicas o tromboembolia venosa ni arterial. Del mismo modo, ningún niño presentó malformaciones congénitas.
La heparina más aspirina podría reducir el riesgo de aborto espontáneo (RR 0,48; IC del 95%: 0,32 a 0,71; 5 estudios, 1295 participantes, evidencia de certeza baja).
Cuando se comparó la HBPM más aspirina con la aspirina sola, el RR agrupado para los recién nacidos vivos fue de 1,20 (IC del 95%: 1,04 a 1,38; 3 ensayos, 1155 participantes). En la comparación de HNF más aspirina versus aspirina sola, el RR de nacidos vivos fue de 1,74 (IC del 95%: 1,28 a 2,35, 2 ensayos, 140 participantes).
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