¿Por qué es importante esta pregunta?
El reemplazo de rodilla es una operación común que consiste en reemplazar una rodilla dañada, desgastada o enferma con una articulación artificial hecha de metal y plástico.
La mayoría de los cirujanos prefieren realizar la cirugía de reemplazo de rodilla con la ayuda de un torniquete (una banda apretada colocada alrededor del muslo que restringe el flujo de sangre a la rodilla).
Entre los posibles efectos beneficiosos del uso de un torniquete figuran la limitación de la pérdida de sangre durante la cirugía y facilitar la realización de la operación. Sin embargo, el torniquete puede aumentar el riesgo de dolor y complicaciones en los pacientes después de la cirugía. Se examinó la evidencia de los estudios de investigación para determinar los efectos beneficiosos y los riesgos del uso de un torniquete en la cirugía de reemplazo de rodilla.
¿Cómo se identificó y evaluó la evidencia?
Primero, se buscaron estudios relevantes y sólidos en la literatura médica. Luego se compararon los resultados y se resumió la evidencia de todos los estudios. Finalmente se evaluó la certeza de la evidencia. Para hacerlo se consideraron factores como la forma en que se realizaron los estudios, su tamaño y la consistencia de los hallazgos entre los estudios. Según las evaluaciones, la evidencia se calificó como de certeza muy baja, baja, moderada o alta.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 41 estudios en los que participaron 2819 personas (944 hombres y 1777 mujeres) que se asignaron al azar a ser operadas con un torniquete o sin él. Este tipo de estudio, conocido como ensayo controlado aleatorizado, proporciona la evidencia más sólida sobre los efectos de un tratamiento.
Los estudios se realizaron en hospitales de Australia, Asia, Europa y los Estados Unidos. En cada estudio participaron entre 20 y 166 personas entre 58 y 84 años de edad. Se siguieron entre un día y dos años después de la cirugía.
Cinco estudios fueron financiados con fondos públicos y un estudio recibió financiación de una empresa de fabricación de equipos médicos. Los otros 35 estudios no recibieron financiación específica o no indicaron quién los financió.
Los estudios proporcionaron evidencia de baja a moderada de que:
- el dolor en el primer día después de la cirugía es probablemente peor con un torniquete. En promedio, en una escala de 0 a 10 (mayor puntuación = peor dolor), las personas operadas con un torniquete calificaron su dolor como 5,81. Las personas operadas sin torniquete calificaron su dolor como 4,56 (diferencia promedio: 1,25 puntos);
- la función de la rodilla un año después de la cirugía es probablemente similar con o sin un torniquete. En promedio, en una escala de 0 a 100 (mayor puntuación = mejor funcionalidad), las personas operadas con un torniquete calificaron la funcionalidad de su rodilla con 89,74. Las personas operadas sin torniquete calificaron la funcionalidad de su rodilla como 90,03 (diferencia promedio: 0,29 puntos);
- la satisfacción con el tratamiento puede ser similar con o sin un torniquete. Seis meses después de la operación, el 94% de las personas operadas con o sin torniquete estaban "extremadamente" o "muy" satisfechas con su tratamiento;
- puede haber poca o ninguna diferencia en la calidad de vida relacionada con la salud con o sin un torniquete. En promedio, en una escala de 0 a 100 (mayor puntuación = mejor calidad de vida), las personas operadas con un torniquete calificaron la calidad de vida como 54,64. Las personas que fueron operadas sin torniquete calificaron su calidad de vida como 56,17 (diferencia promedio: 1,53 puntos); y
- los episodios adversos graves como coágulos de sangre en la pierna o en el pulmón, infección o una nueva operación que no sea para reemplazar la articulación artificial son quizás más probables que ocurran con un torniquete. El 5% de las personas operadas con un torniquete notificó episodios adversos graves, en comparación con el 2,9% de las personas operadas sin torniquete.
No se sabe si el uso de un torniquete afecta las posibilidades de necesitar una segunda operación para reemplazar la articulación artificial porque la evidencia disponible es de certeza muy baja.
Ningún estudio investigó los efectos de la cirugía con torniquete sobre la capacidad de las personas de procesar los pensamientos (función cognitiva).
¿Qué significa esto?
El reemplazo de rodilla con un torniquete es probablemente algo menos beneficioso, y se asocia con mayores riesgos, que la cirugía sin torniquete.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
La evidencia de esta revisión Cochrane está actualizada hasta marzo de 2020.
Evidencia de certeza moderada muestra que la cirugía de reemplazo de rodilla con torniquete probablemente se asocia con un mayor riesgo de eventos adversos graves. La cirugía con torniquete también se asocia probablemente con un mayor dolor posoperatorio, aunque esta diferencia puede o no ser perceptible para los pacientes. La cirugía con torniquete no parece conferir efectos beneficiosos clínicamente significativos en la funcionalidad, el éxito del tratamiento o la calidad de vida. Se necesitan estudios de investigación adicionales para explorar los efectos del uso de torniquetes en la función cognitiva y la supervivencia del implante, para identificar cualquier efecto perjudicial o beneficioso adicional.
Si se sigue utilizando un torniquete en la cirugía de reemplazo de rodilla, se debe informar a los pacientes sobre el posible aumento del riesgo de que se produzcan efectos adversos graves y dolor posoperatorio.
Muchos cirujanos prefieren realizar una cirugía de reemplazo total de rodilla con la ayuda de un torniquete. Un torniquete es un dispositivo oclusivo que restringe el flujo sanguíneo distal para ayudar a crear un campo sin sangre durante el procedimiento. El torniquete se puede asociar con un mayor riesgo de dolor y complicaciones.
Determinar los efectos beneficiosos y perjudiciales del uso de torniquetes en la cirugía de reemplazo de rodilla.
Se hicieron búsquedas en MEDLINE, Embase y en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (CENTRAL) hasta el 26 de marzo de 2020. Se realizaron búsquedas en clinicaltrials.gov, el portal de ensayos de la Organización Mundial de la Salud, y en varios registros internacionales y registros conjuntos hasta marzo de 2020.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon el reemplazo de rodilla con el uso de un torniquete versus sin el uso de un torniquete y los estudios no aleatorizados con más de 1000 participantes. Los desenlaces principales fueron el dolor, la funcionalidad, la evaluación general del éxito, la calidad de vida relacionada con la salud, los eventos adversos graves (incluido el tromboembolismo venoso, la infección, la reintervención y la mortalidad), la función cognitiva y la supervivencia del implante. Los desenlaces secundarios incluyeron la pérdida de sangre, los desenlaces económicos, la estabilidad del implante y los eventos adversos.
Dos autores de la revisión examinaron los resúmenes y los textos completos, extrajeron los datos, realizaron las evaluaciones del riesgo de sesgo y evaluaron la certeza de la evidencia utilizando el enfoque GRADE.
Se incluyeron 41 ECA con 2819 participantes. Los ensayos incluyeron de 20 a 199 participantes. La media de edad varió entre 58 y 84 años. Más de la mitad de los ECA tenían riesgo incierto de sesgo de selección y riesgo incierto de sesgo de realización y detección debido a la falta de cegamiento de los participantes y los cirujanos.
Desenlaces principales
Dolor: en el primer día después de la cirugía, el dolor (en una escala de 0 a 10, con puntuaciones mayores que indican un peor dolor) se clasificó en 4,56 puntos después de la cirugía sin torniquete y en 1,25 puntos (DM) mayor (IC del 95%: 0,32 mayor a 2,19 mayor) con un torniquete (ocho estudios; 577 participantes), para una diferencia absoluta de 12,5% de puntuaciones mayores de dolor (IC del 95%: 3,2% mayor a 21,9% mayor) y una diferencia relativa de 19% de puntuaciones mayores de dolor (IC del 95%: 3,4% mayor a 49% mayor) con un torniquete. La evidencia de estos hallazgos fue de certeza moderada, disminuida debido al riesgo de sesgo. El reemplazo de rodilla con un torniquete probablemente dio lugar a mayores puntuaciones de dolor en el primer día después de la cirugía, aunque esta diferencia puede o no ser perceptible para los pacientes (sobre la base de una diferencia mínima clínicamente importante [DMCI] de 1,0).
Funcionalidad: a los 12 meses el uso de torniquetes probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en la funcionalidad, según una DMCI de 5,3 en la Knee Society Score (KSS) y de 5,0 en la Oxford Knee Score (OKS). La funcionalidad media (en una escala de 0 a 100, con puntuaciones más altas que indican mejores desenlaces) fue de 90,03 puntos después de la cirugía sin torniquete y fue 0,29 puntos peor (IC del 95%: 1,06 peor a 0,48 mejor) en una escala de 0 a 100, la diferencia absoluta fue 0,29% peor (1,06% peor a 0,48% mejor), con un torniquete (cinco estudios; 611 participantes). Esta evidencia se disminuyó a certeza moderada debido al riesgo de sesgo.
Evaluación general del éxito: evidencia de certeza baja (disminuida debido al sesgo y la imprecisión) indica que el uso de torniquetes puede tener poco o ningún efecto en el éxito. A los seis meses, 47 de 50 (o 940 por 1000) informaron de un tratamiento general exitoso después de la cirugía sin torniquete y 47 de 50 (o 940 por 1000) con torniquete (razón de riesgos [RR] 1,0; IC del 95%: 0,91 a 1,10), según un estudio con 100 participantes.
Calidad de vida relacionada con la salud: a los seis meses, el torniquete puede tener poco o ningún efecto en la calidad de vida. La puntuación de la 12-Item Short Form Survey (SF-12) (componente mental de 0 a 100 [100 es mejor]) fue de 54,64 después de la cirugía sin torniquete y 1,53 (DM) mejor (IC del 95%: 0,85 peor a 3,91 mejor) con torniquete (un estudio; 199 participantes); la diferencia absoluta fue 1,53% mejor (0,85% peor a 3,91% mejor). La evidencia fue de certeza baja, y se disminuyó debido al riesgo de sesgo y al escaso número de participantes.
Eventos adversos graves: el riesgo de eventos adversos graves probablemente fue mayor con el uso de un torniquete; 26 de 898 (29 por 1000) notificaron eventos después de la cirugía sin torniquete en comparación con 53 de 901 (59 por 1000) con un torniquete (RR 1,73; IC del 95%: 1,10 a 2,73) en 21 estudios (1799 participantes). Veintinueve más por cada 1000 pacientes (95% CI 3 a 50 más por 1000 pacientes) presentaron un evento adverso grave con un torniquete. Cuarenta y ocho (IC del 95%: 20 a 345) participantes tendrían que ser operados sin torniquete para evitar un evento adverso grave. Esta evidencia se disminuyó a certeza moderada debido al riesgo de sesgo.
Función cognitiva: un estudio informó de la función cognitiva como un desenlace; sin embargo, los datos se informaron de manera incompleta y no se pudieron extraer para el análisis.
Supervivencia del implante: no está claro si el torniquete tiene un efecto sobre la supervivencia del implante debido a evidencia de certeza muy baja (disminuida por el sesgo, y dos veces debido a las tasas de eventos muy bajas); dos de 107 (19 por 1000) requirieron cirugía de revisión en el grupo de cirugía con torniquete en comparación con uno de 107 (nueve por 1000) en el grupo sin torniquete hasta los dos años de seguimiento (RR 1,44; IC del 95%: 0,23 a 8,92). Esto equivale a un 0,4% (0,7% menos a 7% más) de aumento del riesgo absoluto en la cirugía con torniquete.
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