Pregunta de la revisión
¿La terapia centrada en el presente (TCP) es una opción de tratamiento eficaz para los adultos con trastorno por estrés postraumático (TEPT) en comparación con las terapias cognitivas-conductuales centradas en el trauma (TCCCT) recomendadas?
Antecedentes
El TEPT es un trastorno psiquiátrico que se puede desarrollar en individuos que están expuestos a un evento traumático. Aunque la mayoría de los sobrevivientes de un trauma presentan una disminución gradual de los síntomas y se recuperan de la exposición al trauma, algunos continuarán desarrollando TEPT y presentarán síntomas persistentes que interrumpen el funcionamiento biológico, psicológico y social.
La TCCCT se considera uno de los tratamientos más efectivos para el TEPT. Las terapias centradas en el trauma requieren que los pacientes piensen o hablen sobre sus traumas anteriores, lo que puede impedir que algunos pacientes accedan a estos tratamiento o participen en ellos. La TCP es un tratamiento que no se basa en el trauma y que incorpora componentes psicoterapéuticos comunes, por lo que puede resultar atractivo para los pacientes reacios a participar en tratamientos centrados en el trauma. Aunque originalmente se desarrolló para ser un comparador de tratamiento en los ensayos de TCCCT, la TCP ha funcionado bien en estos ensayos y puede estar asociada con menores tasas de abandono del tratamiento. Si se considera que la TCP es comparativamente tan efectiva como la TCCCT y también tiene tasas más bajas de abandono del tratamiento, entonces puede ser la opción de tratamiento conveniente para los pacientes que no quieren participar en tratamientos centrados en el trauma. Esta revisión sistemática busca determinar si la TCP es una opción de tratamiento efectiva en comparación con la TCCCT en pacientes adultos con TEPT.
Características de los estudios
Esta revisión incluyó 12 estudios con un total de 1837 participantes. Once estudios que incluyeron 1826 participantes contribuyeron a las síntesis cuantitativas. Los participantes eran todos adultos, pero variaron en cuanto a los datos demográficos y a los tipos de trauma. Todos los estudios reclutaron participantes en los Estados Unidos y hubo un predominio de estudios realizados en veteranos militares.
Resultados clave
La TCP no parece ser tan efectiva como los tratamientos centrados en el trauma para reducir la gravedad del TEPT después del tratamiento. Sin embargo, la TCP se asocia con menores tasas de abandono del tratamiento en comparación con la TCCCT.
Calidad de la evidencia
Varios de los ensayos de TCCCT incluidos en esta revisión fueron bien diseñados y realizados. Sin embargo, la calidad general de la evidencia del resultado primario (gravedad del TEPT después del tratamiento) se consideró baja sobre la base de los resultados inconsistentes y cierta imprecisión en los resultados. La calidad de la evidencia sobre el abandono del tratamiento diferencial se consideró moderada.
Evidencia de calidad moderada indica que la TCP es más efectiva para reducir la gravedad del TEPT en comparación con las condiciones control. Evidencia de calidad baja no apoya la TCP como tratamiento no inferior en comparación con la TCCCT en la gravedad del TEPT evaluada por el médico después del tratamiento. Las diferencias en el efecto del tratamiento entre la TCP y la TCCCT se pueden atenuar con el tiempo. Los participantes con TCP tuvieron tasas más bajas de abandono del tratamiento en relación con los participantes que recibieron TCCCT. Es de señalar que todos los estudios incluidos se diseñaron principalmente para probar la efectividad de la TCCCT, lo que puede sesgar los resultados en detrimento de la no inferioridad de la TCP. La presente revisión sistemática proporciona la evaluación más rigurosa hasta la fecha para determinar si la TCP es tan efectiva como la TCCCT. Por lo general, los hallazgos son consistentes con las guías de práctica clínica actuales que indican que la TCP se puede ofrecer como un tratamiento para el TEPT cuando la TCCCT no está disponible.
La terapia centrada en el presente (TCP) es una psicoterapia manual no traumática para pacientes adultos con trastorno por estrés postraumático (TEPT). La TCP se diseñó originalmente como un comparador de tratamiento en los ensayos que evaluaban la efectividad de la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma (TCCCT). Los ensayos recientes han indicado que la TCP puede ser una opción de tratamiento eficaz para el TEPT y que las tasas de abandono de los pacientes pueden ser más bajas con la TCP con respecto a la TCCCT.
Evaluar los efectos de la TCP en pacientes adultos con TEPT. Específicamente, se buscó determinar si (1) la TCP es más efectiva para aliviar los síntomas con respecto a las condiciones control, (2) la TCP da lugar a un alivio similar de los síntomas en comparación con la TCCCT, sobre la base de diferencias mínimamente importantes a priori en una entrevista semiestructurada de síntomas del TEPT y (3) la TCP se asocia con un menor abandono del tratamiento en comparación con la TCCCT.
Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Trastornos Mentales Comunes (Cochrane Common Mental Disorders Controlled Trials Register), la Cochrane Library, Ovid MEDLINE, Embase, PsycINFO, PubMed y PTSDpubs (anteriormente llamada la base de datos Published International Literature on Traumatic Stress [PILOTS]) (búsqueda todos los años hasta el 15 de febrero de 2019). También se realizaron búsquedas en el portal de ensayos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (ICTRP) y en ClinicalTrials.gov para identificar ensayos no publicados y en curso. Se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos y las revisiones sistemáticas pertinentes. También se realizaron búsquedas en la literatura gris para identificar disertaciones y tesis, guías clínicas e informes de agencias reguladoras.
Se seleccionaron todos los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que reclutaron pacientes adultos diagnosticados con TEPT para evaluar la TPC en comparación con la TCCCT o una condición control. Se incluyeron las modalidades individuales y grupales de la TCP. Los resultados primarios de interés incluyeron la reducción de la gravedad del TEPT según lo determinado por una medida administrada por el médico y las tasas de abandono del tratamiento.
Se cumplieron las normas recomendadas por Cochrane para la revisión y la obtención de los datos. Dos autores de la revisión realizaron de forma independiente la revisión de los artículos para inclusión y extrajeron los datos pertinentes de los estudios elegibles, incluida la evaluación de la calidad de los ensayos. Se realizaron metanálisis de efectos aleatorios, análisis de subgrupos y análisis de sensibilidad con el uso de las diferencias de medias (DM) y diferencias de medias estandarizadas (DME) para los datos continuos o los riesgos relativos (RR) y las diferencias de riesgos (DR) para los datos dicotómicos. Para concluir que la TCP dio lugar a reducciones similares en los síntomas del TEPT en relación con la TCCCT, se requirió una DM menor de 10 puntos (para incluir el intervalo de confianza del 95%) en la Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS). Cinco miembros del equipo de revisión se reunieron para calificar la calidad de la evidencia de los resultados primarios. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión. Los autores de la revisión que eran investigadores de cualquiera de los ensayos incluidos no participaron en las síntesis cualitativas o cuantitativas.
Se incluyeron 12 estudios (n = 1837), de los cuales tres compararon la TCP con un grupo en lista de espera/atención mínima (LE/AM) y 11 compararon la TCP con la TCCCT. La TCP fue más efectiva que LE/AM para reducir la gravedad de los síntomas del TEPT (DME -0,84; IC del 95%: -1,10 a -0,59; participantes = 290; estudios = 3; I² = 0%). La calidad de esta evidencia se consideró moderada. Los resultados del análisis de no inferioridad que comparó la TCP con la TCCCT no apoyaron la no inferioridad de la TCP, con un intervalo de confianza del 95% que superó el límite clínicamente significativo (DM 6,83; IC del 95%: 1,90 a 11,76; seis estudios, n = 607; I² = 42%). La calidad de la evidencia se consideró baja. Las diferencias en la CAPS entre la TCP y la TCCCT disminuyeron en los períodos de seguimiento de seis meses (DM 1,59; IC del 95%: -0,46 a 3,63; participantes = 906; estudios = 6; I² = 0%) y 12 meses (DM 1,22; IC del 95%: -2,17 a 4,61; participantes = 485; estudios = 3; I² = 0%). Para confirmar la dirección del efecto del tratamiento mediante todos los ensayos elegibles, también se evaluaron las diferencias en la DME del TEPT. Estos resultados fueron consistentes con la DM de los resultados primarios, con diferencias significativas en el tamaño del efecto entre la TCP y la TCCCT después del tratamiento (DME 0,32; IC del 95%: 0,08 a 0,56; participantes = 1129; estudios = 9), pero diferencias menores en el tamaño del efecto a los seis meses (DME 0,17; IC del 95%: 0,05 a 0,29; participantes = 1339; estudios = 9) y a los 12 meses (DME 0,17; IC del 95%: 0,03 a 0,31; participantes = 728; estudios = 5). La TCP tuvo aproximadamente un 14% menos de tasas de abandono del tratamiento en comparación con la TCCCT (DR -0,14; IC del 95%: -0,18 a -0,10; participantes = 1542; estudios = 10). La calidad de esta evidencia se consideró moderada. No hubo evidencia de diferencias significativas en el TEPT autoinformado (DM 4,50; IC del 95%: 3,09 a 5,90; participantes = 983; estudios = 7) o los síntomas de depresión (DM 1,78; IC del 95%: -0,23 a 3,78; participantes = 705; estudios = 5) después del tratamiento.
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