Mensajes clave
Esta revisión es una actualización de una revisión anterior sobre el mismo tema publicada en 2010. Aunque esta revisión incluye 18 estudios adicionales, las conclusiones siguen siendo las mismas: probablemente no haya beneficios ni riesgos de los medicamentos para el trastorno límite de la personalidad (TLP), pero la evidencia no está clara.
Se necesitan estudios mejores y más grandes que comparen los efectos de la medicación con el placebo. Estos estudios se deberían centrar en los hombres, los adolescentes y las personas con diagnósticos psiquiátricos adicionales.
¿Qué es el TLP?
El TLP afecta la forma en que una persona interactúa con los demás y se entiende a sí misma. Aunque sus causas exactas no están claras, se cree que es el resultado de una combinación de factores genéticos y ambientales (p. ej., situaciones vitales estresantes o traumáticas durante el crecimiento). Aproximadamente el 2% de los adultos y el 3% de los adolescentes están afectados.
Los síntomas del TLP se pueden agrupar en cuatro categorías.
Inestabilidad en el estado de ánimo: las personas con TLP pueden experimentar sentimientos intensos que cambian rápidamente y son difíciles de controlar. También se pueden sentir vacíos y abandonados la mayor parte del tiempo.
Distorsiones cognitivas (patrones de pensamiento alterados): las personas con TLP suelen tener pensamientos perturbadores (p. ej., pueden pensar que son una persona terrible). Pueden tener breves episodios de experiencias extrañas (p. ej., ideaciones paranoides o experiencias disociativas inducidas por el estrés (es decir, sentirse separados del mundo que les rodea).
Comportamiento compulsivo: las personas con TLP pueden actuar de forma impulsiva y hacer cosas que podrían dañarles (p. ej., cuando están tristes y deprimidas se pueden autolesionar o tener sentimientos suicidas). También pueden tener un comportamiento imprudente (p. ej., consumo de drogas).
Relaciones intensas pero inestables: las personas con TLP pueden tener dificultades para mantener relaciones estables (p. ej., pueden sentirse muy preocupadas por ser abandonadas y pueden enviar mensajes de texto o llamar constantemente, o hacer amenazas de hacerse daño o suicidarse si la persona les deja).
Una persona solamente necesita presentar cinco de los nueve criterios de estas categorías para tener un diagnóstico de TLP.
¿Cómo se trata el TLP?
No se ha aprobado ningún medicamento para el tratamiento del TLP. No obstante, una gran proporción de personas con TLP recibe medicamentos durante períodos de tiempo prolongados para aliviar sus síntomas. El tipo de medicamento que se administra se elige en función de sus efectos conocidos en otros trastornos con síntomas similares.
Pregunta de la revisión
Se quería averiguar si los medicamentos para tratar el TLP funcionan mejor o peor que el placebo; si un medicamento funciona mejor que otro; o si una combinación de medicamentos funciona mejor que otra.
Se quería observar la eficacia de los medicamentos en la gravedad del TLP, las autolesiones, los desenlaces relacionados con el suicidio y el funcionamiento (el desempeño de la persona en la vida cotidiana).
También se quería averiguar si los medicamentos se asocian con algún efecto secundario indeseable.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan los efectos de diferentes medicamentos con placebo, otra medicación o una combinación de medicamentos, en personas diagnosticadas con TLP.
Se compararon y resumieron los resultados y la confianza en la evidencia se calificó en función de factores como el tamaño muestral y los métodos utilizados. A continuación, se presentan los resultados de la comparación clave de esta revisión: la medicación frente al placebo.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 46 estudios en los que participaron 2769 personas con TLP. El estudio más pequeño tenía 13 participantes y el más grande 451. Hubo cuatro estudios con más de 100 participantes. Excepto un estudio que solo incluyó hombres, todos los estudios incluyeron mujeres. La edad media de los participantes varió entre los 16 y los 39 años. La mayoría de los estudios se realizaron en contextos ambulatorios (31 estudios) en Europa (20 estudios) y duraron entre cuatro y 52 semanas. Las compañías farmacéuticas financiaron total o parcialmente 16 estudios.
Los estudios analizaron los efectos de 27 medicamentos diferentes, en su mayoría clasificados como: 1) antipsicóticos (medicamentos para tratar la psicosis, en la que los pensamientos y el estado de ánimo de una persona están tan alterados que esta ha perdido el contacto con la realidad); 2) antidepresivos (medicamentos para tratar la depresión); o 3) estabilizadores del estado de ánimo (medicamentos para controlar y equilibrar los cambios de humor, reduciendo tanto los estados de ánimo elevados [manía] como los bajos [depresión]).
En comparación con el placebo, los medicamentos parecen no dar lugar a diferencias con respecto a la gravedad del TLP, las autolesiones, los desenlaces relacionados con el suicidio ni el funcionamiento psicosocial. Podrían dar lugar a una diferencia mínima o nula a la hora de que una persona continúe en un estudio o lo abandone. En comparación con el placebo, los antipsicóticos y los estabilizadores del estado de ánimo podrían dar lugar a una diferencia mínima en la aparición de efectos no deseados o perjudiciales. Ningún estudio informó sobre los efectos secundarios de los antidepresivos.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La confianza en la evidencia varió entre muy baja y baja. Los resultados de estudios de investigación futuros podrían diferir de los resultados de esta revisión. Cuatro factores principales redujeron la confianza en la evidencia. En primer lugar, no todos los estudios proporcionaron datos sobre todo los aspectos de interés. En segundo lugar, los resultados fueron muy inconsistentes entre los diferentes estudios. En tercer lugar, no hubo suficientes estudios para tener confianza en los resultados de los desenlaces de esta revisión. En cuarto lugar, muchos estudios no informaron claramente de cómo se realizaron.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta febrero de 2022.
Esta revisión incluyó 18 ensayos más que la versión de 2010, por lo que fue posible realizar metanálisis más grandes con mayor poder estadístico. En su mayoría se encontró evidencia de certeza muy baja de que la medicación podría no dar lugar a una diferencia en cualquier desenlace principal. El resto de los desenlaces secundarios no fueron concluyentes. Los datos disponibles sobre los eventos adversos graves fueron muy limitados. La revisión apoya la idea de que ningún tratamiento farmacológico parece ser efectivo para tratar específicamente el TLP. Se necesitan más estudios de investigación para comprender mejor los mecanismos fisiopatológicos subyacentes del TLP. Además, se necesitan más ensayos que incluyan comorbilidades como los trastornos relacionados con el trauma, la depresión mayor, los trastornos por consumo de sustancias o los trastornos alimentarios. Además, se debería prestar más atención a las muestras de hombres y adolescentes.
Entre las personas con un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad (TLP) que reciben atención clínica, las tasas de prescripción de medicamentos psicotrópicos son elevadas, a pesar de que el uso de medicación no está indicado como tratamiento para ello. No obstante, las personas con este trastorno suelen recibir varios psicotrópicos a la vez durante períodos prolongados.
Evaluar los efectos de los tratamientos farmacológicos para personas con TLP.
Para esta actualización se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras 14 bases de datos y cuatro registros de ensayos hasta febrero de 2022. Se contactó con los investigadores que trabajan en el área para solicitar datos adicionales de ensayos publicados y no publicados, y se realizaron búsquedas manuales en revistas relevantes. No se restringió la búsqueda por año de publicación, idioma ni tipo de publicación.
Ensayos controlados aleatorizados que compararan tratamientos farmacológicos con placebo, otros tratamientos farmacológicos o una combinación de tratamientos farmacológicos en personas de cualquier edad con un diagnóstico oficial de TLP. Los desenlaces principales fueron la gravedad de los síntomas del TLP, el daño autoinfligido, los desenlaces relacionados con el suicidio y el funcionamiento psicosocial. Los desenlaces secundarios fueron los síntomas individuales del TLP, la depresión, el abandono y los eventos adversos.
Al menos dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los ensayos, extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo mediante la herramienta de riesgo de sesgo de Cochrane y evaluaron la certeza de la evidencia mediante el método GRADE. El análisis de los datos se realizó mediante Review Manager 5 y la fiabilidad estadística de los datos se cuantificó mediante el Análisis secuencial de ensayos (Trial Sequential Analysis).
En esta revisión se incluyeron 46 ensayos controlados aleatorizados (2769 participantes), de los cuales 45 eran elegibles para realizar un análisis cuantitativo con 2752 participantes con TLP en total. Son 18 ensayos más que en la revisión de 2010 sobre este tema. Los participantes eran principalmente mujeres, excepto un ensayo que incluyó solamente hombres. La media de edad varió entre los 16,2 y 39,7 años en todos los ensayos incluidos. En los análisis se incluyeron 29 tipos de medicamentos diferentes comparados con placebo u otros medicamentos. La industria farmacéutica financió 17 ensayos de manera total o parcial, 10 ensayos fueron financiados por universidades o fundaciones para la investigación, 8 no recibieron financiación y la financiación era incierta en 11.
Para todos los tamaños de efecto notificados, las estimaciones del efecto negativas indican efectos beneficiosos con la medicación activa. En comparación con placebo, no se observaron diferencias en los efectos sobre ninguno de los desenlaces principales al final del tratamiento con ningún medicamento.
En comparación con el placebo, la medicación podría tener poco o ningún efecto sobre la gravedad de los síntomas del TLP, aunque la evidencia es de certeza muy baja (antipsicóticos: DME -0,18; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,45 a 0,08; ocho ensayos, 951 participantes; antidepresivos: DME -0,27; IC del 95%: -0,65 a 1,18; dos ensayos, 87 participantes; estabilizadores del estado de ánimo: DME -0,07; IC del 95%: -0,43 a 0,57; cuatro ensayos, 265 participantes).
La evidencia sobre el efecto de la medicación en comparación con el placebo sobre las autolesiones es muy incierta, lo que indica poco o ningún efecto (antipsicóticos: RR 0,66; IC del 95%: 0,15 a 2,84; dos ensayos, 76 participantes; antidepresivos: DM 0,45 puntos en el ítem Overt Aggression Scale-Modified-Self-Injury (0 a 5 puntos); IC del 95%: -10,55 a 11,45; un ensayo, 20 participantes; estabilizadores del estado de ánimo: RR 1,08; IC del 95%: 0,79 a 1,48; un ensayo, 276 participantes).
También es muy incierta la evidencia sobre el efecto de la medicación en comparación con el placebo sobre los desenlaces relacionados con el suicidio, con poco o ningún efecto (antipsicóticos: DME 0,05; IC del 95%: -0,18 a 0,29; siete ensayos, 854 participantes; antidepresivos: DME -0,26; IC del 95%: -1,62 a 1,09; dos ensayos, 45 participantes; estabilizadores del estado de ánimo: DME -0,36; IC del 95%: -1,96 a 1,25; dos ensayos, 44 participantes).
Evidencia de certeza muy baja muestra poca o ninguna diferencia entre la medicación y el placebo en el funcionamiento psicosocial (antipsicóticos: DME -0,16, IC del 95%: -0,33 a 0,00; siete ensayos, 904 participantes; antidepresivos: DME -0,25; IC del 95%: -0,57 a 0,06; cuatro ensayos, 161 participantes; estabilizadores del estado de ánimo: DME -0,01; IC del 95%: -0,28 a 0,26; dos ensayos, 214 participantes).
Evidencia de certeza baja indica que los antipsicóticos podrían reducir levemente los problemas interpersonales (DME -0,21; IC del 95%: -0,34 a -0,08; ocho ensayos, 907 participantes), y que los estabilizadores del estado de ánimo podrían reducir este desenlace (DPE -0,58; IC del 95%: -1,14 a -0,02; cuatro ensayos, 300 participantes). Los antidepresivos podrían tener poco o ningún efecto sobre los problemas interpersonales, pero la evidencia correspondiente es muy incierta (DME -0,07; IC del 95%: -0,69 a 0,55; dos ensayos, 119 participantes).
La evidencia sobre las tasas de abandono de los antipsicóticos en comparación con el placebo es muy incierta (RR 1,11; IC del 95%: 0,89 a 1,38; 13 ensayos, 1216 participantes). Evidencia de certeza baja indica que podría no haber diferencias en las tasas de abandono entre los antidepresivos (RR 1,07; IC del 95%: 0,65 a 1,76; seis ensayos, 289 participantes) y los estabilizadores del estado de ánimo (RR 0,89; IC del 95%: 0,69 a 1,15; nueve ensayos, 530 participantes), en comparación con el placebo.
La información sobre los eventos adversos fue escasa y, en su mayoría, no estandarizada. La evidencia disponible sobre los eventos adversos no graves fue de certeza muy baja para los antipsicóticos (RR 1,07; IC del 95%: 0,90 a 1,29; cinco ensayos, 814 participantes) y los estabilizadores del estado de ánimo (RR 0,84; IC del 95%: 0,70 a 1,01; un ensayo, 276 participantes). En el caso de los antidepresivos, no se identificaron datos sobre los eventos adversos.
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