Pregunta de la revisión
¿La neuroprótesis motora (NM) es efectiva para mejorar las actividades y la participación de las personas en su entorno natural después de un accidente cerebrovascular?
Antecedentes
Los supervivientes de accidentes cerebrovasculares suelen enfrentarse a un deterioro a largo plazo, a limitaciones de la actividad y a una participación reducida. La NM consiste en dispositivos electrónicos que estimulan eléctricamente una estructura del sistema nervioso para ayudar en la realización de las actividades diarias en el entorno natural en el que viven las personas, como una ortesis (un dispositivo aplicado a un segmento del cuerpo para optimizar la posición, o para limitar o ayudar al movimiento). Sin embargo, no se conoce la función de la NM para mejorar las actividades y la participación después del accidente cerebrovascular.
Características de los estudios
Se encontraron cuatro estudios de la NM que incluían a un total de 831 participantes luego de más de tres meses del accidente cerebrovascular, con una media de edad de 53 a 64 años. Todos los participantes pudieron caminar desde menos de 0,5 m/s hasta más de 0,7 o incluso 0,9 m/s. Los estudios incluidos se publicaron entre 2007 y 2015 en los EE.UU. y los Países Bajos. Todos los estudios incluidos aplicaron NM dirigida a un nervio de la pierna (nervio peroneo) para promover la contracción de un músculo en la parte anterior de la pierna, y así evitar que el pie "cayera" al balancear la pierna hacia adelante mientras el participante caminaba. La NM se utilizó desde hasta ocho horas por día hasta todo el día para caminar en el entorno natural en el que vive la persona. Tres estudios utilizaron un dispositivo de NM que interactúa con el sistema nervioso a través de electrodos colocados sobre la piel en la proyección del nervio peroneo de la pierna. Solo un estudio utilizó un dispositivo implantable cuyo estímulo eléctrico se libera directamente sobre el nervio mediante electrodos colocados bajo la capa que rodea el nervio. Todos los estudios compararon la NM versus ortesis del tobillo-pie (OTP), que es un dispositivo de asistencia generalmente fabricado con un material rígido y colocado externamente en la parte inferior de la pierna para sostener el pie y el tobillo y prevenir el pie caído.
Resultados clave
Hay evidencia limitada de que los pacientes que sufrieron un accidente cerebrovascular y reciben NM como ortesis para caminar en el contexto del hogar o la comunidad pueden no mejorar las actividades que involucran las extremidades, como la velocidad de caminata entre seis y 12 meses luego del uso del dispositivo (evidencia de certeza baja), la Timed Up and Go (evidencia de certeza moderada) y el Emory Functional Ambulation Profile modificado (evidencia de certeza baja); así como la escala de participación de la calidad de vida relacionada con la salud (evidencia de certeza muy baja), la capacidad de ejercicio (evidencia de certeza baja) y el equilibrio (evidencia de certeza moderada), en comparación con los pacientes después del accidente cerebrovascular que reciben OTP. Hubo evidencia de un efecto de que la intervención de control (OTP) logró una mayor velocidad de caminata después de seis meses de uso del dispositivo (evidencia de certeza baja), aunque esta evidencia mostró que las mejorías fueron demasiado pequeñas para indicar un cambio significativo en los pacientes, y cuando se excluyó el estudio en el que las personas que evaluaron los resultados conocían los detalles de la intervención, ya no se encontró observó dicho efecto. No hubo diferencias en los efectos sobre la velocidad de caminata entre la NM con superficie versus la NM con electrodos implantables. Ningún estudio informó resultados relacionados con la independencia en las actividades de la vida diaria.
La mayoría de los estudios informó eventos adversos como caídas y eventos adversos graves relacionados con el uso de los dispositivos, que fueron similares para el uso de NM y de OTP (evidencia de certeza moderada y baja, respectivamente). Un estudio consideró los eventos adversos graves relacionados con el uso del dispositivo como las caídas graves. Más personas que recibieron NM se retiraron de los estudios en comparación con las personas que recibieron OTP (evidencia de certeza baja). Los resultados de esta revisión indican que se conoce poco acerca de los efectos de la NM y que se requiere información adicional.
Se desconoce si los pacientes que sufrieron un accidente cerebrovascular hace menos de tres meses podrían beneficiarse del uso de la NM como un dispositivo de asistencia para realizar actividades en la vida diaria. Se desconoce el impacto de la NM aplicada al miembro superior o la NM que utiliza señales cerebrales o musculares para desencadenar la estimulación en los pacientes con accidente cerebrovascular. No se encontró evidencia que evaluara los costes del uso de NM.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia varió de moderada a muy baja.
La evidencia actual indica que la NM no es más beneficiosa que otro dispositivo de tecnología de asistencia para mejorar las actividades que involucran las extremidades medidas con la Timed Up and Go, el equilibrio (evidencia de certeza moderada), las actividades que involucran las extremidades medidas de acuerdo a la velocidad de caminata y el Emory Functional Ambulation Profile modificado, la capacidad de ejercicio (evidencia de certeza baja) y la escala de participación de la CdVRS (evidencia de certeza muy baja). La evidencia fue insuficiente para estimar el efecto de la NM sobre la independencia en las AC. En comparación con otros dispositivos de asistencia, la NM no parece aumentar el número de caídas (evidencia de certeza moderada) ni de eventos adversos graves (evidencia de certeza baja), pero puede dar lugar a un mayor número de abandonos durante el período de intervención (evidencia de certeza baja).
Las neuroprótesis motoras (NM) implican la estimulación eléctrica de las estructuras neurales mediante dispositivos miniaturizados para permitir la realización de tareas en el entorno natural en el que viven las personas (contexto del hogar y comunitario), a modo de ortesis. De esta manera, el uso diario de estos dispositivos podría actuar como un facilitador ambiental para aumentar las actividades y la participación de los pacientes con accidente cerebrovascular.
Evaluar los efectos de la NM para mejorar la independencia en las actividades cotidianas (AC), las actividades que involucran las extremidades, las escalas de participación de la calidad de vida relacionada con la salud (CdVRS), la capacidad de ejercicio, el equilibrio y los eventos adversos en pacientes después de un accidente cerebrovascular.
Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group Trials Register) (búsqueda el 19 de agosto 2019), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (agosto 2019), en MEDLINE (1946 al 16 de agosto 2019), en Embase (1980 al 19 de agosto 2019) y en cinco bases de datos adicionales. También se realizaron búsquedas en registros de ensayos, bases de datos y sitios web para identificar ensayos adicionales relevantes publicados, no publicados y en curso.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) y ensayos controlados aleatorizados cruzados (cross-over) que compararan la NM para mejorar las actividades y la participación versus otro dispositivo de tecnología de asistencia o la NM sin estímulo eléctrico (estimulador apagado), o ningún tratamiento, en pacientes después de un accidente cerebrovascular.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los ensayos, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión con un tercer autor de la revisión. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener información adicional cuando fue necesario y se realizaron todos los análisis mediante Review Manager 5. Para evaluar la certeza de las evidencia se utilizó GRADE.
Se incluyeron cuatro ECA con un total de 831 participantes luego de tres meses del accidente cerebrovascular. Todos los ECA consideraron la NM que aplicó estímulos eléctricos al nervio peroneo. Todos los estudios incluyeron protocolos de acondicionamiento para adaptar a los participantes al uso de la NM, después de lo cual los participantes utilizaron la NM desde hasta ocho horas por día hasta durante todo el día para la deambulación en las actividades diarias realizadas en el contexto del hogar o la comunidad. Todos los estudios compararon el uso de la NM versus otro dispositivo de asistencia (ortesis de tobillo-pie [OTP]). Hubo un riesgo alto de sesgo para al menos un dominio evaluado en tres de los cuatro estudios incluidos.
Ningún estudio informó de los resultados relacionados con la independencia en las AC. Hubo evidencia de certeza baja de que la OTP fue más beneficiosa que la NM en las actividades que involucran las extremidades, como la velocidad de caminata hasta seis meses de uso del dispositivo (diferencia de medias [DM] -0,05 m/s, intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,10 a -0,00; p = 0,03; 605 participantes; dos estudios; I2= 0%; evidencia de certeza baja); sin embargo, esta diferencia ya no estuvo presente en el análisis de sensibilidad (DM -0,07 m/s, IC del 95%: -0,16 a 0,02; p = 0,13; 110 participantes; un estudio; I2 = 0%). Hubo evidencia de certeza baja a moderada de que la NM no fue más beneficiosa que la OTP en las actividades que involucran las extremidades como la velocidad de caminata entre seis y 12 meses de uso del dispositivo (DM 0,00 m/s, IC del 95%: -0,05 a 0,05; P = 0,93; 713 participantes; tres estudios; I2= 17%; evidencia de certeza baja), la Timed Up and Go (DM 0,51 s, IC del 95%: -4,41 a 5,43; p = 0,84; 692 participantes; dos estudios; I2 = 0%; evidencia de certeza moderada) y el Emory Functional Ambulation Profile modificado (DM 14,77 s, IC del 95%: -12,52 a 42,06; p = 0,29; 605 participantes; dos estudios; I2= 0%; evidencia de certeza baja). No hubo diferencias significativas en la velocidad de caminata cuando la NM se administró con electrodos de superficie o implantables (prueba de diferencias de subgrupos P = 0,09; I2 = 65,1%).
Para los resultados secundarios, hubo evidencia de certeza muy baja a moderada de que la NM no fue más beneficiosa que otro dispositivo de asistencia para las escalas de participación de la CdVRS (diferencia de medias estandarizada 0,26; IC del 95%: -0,22 a 0,74; p = 0,28; 632 participantes; tres estudios; I2= 77%; evidencia de certeza muy baja), la capacidad de ejercicio (DM -9,03 m, IC del 95%: -26,87 a 8,81; p = 0,32; 692 participantes; dos estudios; I2= 0%; evidencia de certeza baja) y el equilibrio (DM -0,34, IC del 95%: -1,96 a 1,28; p = 0,68; 692 participantes; dos estudios; I2 = 0%; evidencia de certeza moderada). Aunque hubo evidencia de certeza baja a moderada de que el uso de NM no aumentó el número de eventos adversos graves relacionados con la intervención (riesgo relativo [RR] 0,35; IC del 95%: 0,04 a 3,33; p = 0,36; 692 participantes; dos estudios; I2= 0%; evidencia de certeza baja) ni el número de caídas (RR 1,20; IC del 95%: 0,92 a 1,55; p = 0,08; 802 participantes; tres estudios; I2= 33%; evidencia de certeza moderada), hubo evidencia de certeza baja de que el uso de NM en los pacientes después de un accidente cerebrovascular puede aumentar el riesgo de abandono de los participantes durante la intervención (RR 1,48; IC del 95%: 1,11 a 1,97; p = 0,007; 829 participantes; cuatro estudios; I2 = 0%).
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