¿Por qué es importante mejorar el diagnóstico del carcinoma hepatocelular?
El carcinoma hepatocelular (CHC), es decir, el cáncer que se origina en el hígado, ocupa el sexto lugar en cuanto a la incidencia global del cáncer y el cuarto en cuanto a las muertes por cáncer en los hombres. Este cáncer aparece sobre todo en personas con enfermedad crónica del hígado, independientemente de la causa. La ecografía, que utiliza ondas de ultrasonido para mostrar anomalías en el hígado, puede detectar la presencia de lesiones hepáticas sospechosas de ser un CHC. La alfafetoproteína (AFP), una glicoproteína producida por el hígado y medible en la sangre, se considera un marcador tumoral porque sus niveles elevados se pueden asociar con la presencia de CHC. Estas dos pruebas (ecografía y AFP) se utilizan, solas o combinadas, para excluir la presencia de CHC en personas con alto riesgo de desarrollarlo. Las personas de alto riesgo son las que presentan una enfermedad hepática crónica. Las guías actuales recomiendan programas de vigilancia, repitiendo la ecografía abdominal con o sin una prueba de AFP cada seis meses para detectar un CHC precoz, susceptible de resección quirúrgica u otro tratamiento.
¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
Determinar la exactitud de la AFP, la ecografía y una combinación de AFP y ecografía para diagnosticar el CHC en personas con enfermedad hepática crónica.
¿Qué se estudió en esta revisión?
AFP (marcador tumoral), que se puede medir fácilmente en la sangre, utilizando un kit comercial. Los estudios con la AFP utilizaron varios valores umbrales para definir la prueba como positiva o negativa.
La ecografía se realiza con un equipo y está disponible en todo el mundo. Produce imágenes del hígado y otros órganos abdominales. Puede detectar la presencia de lesiones hepáticas sospechosas de ser CHC.
Una combinación de AFP y ecografía puede detectar o descartar la presencia de lesiones hepáticas sospechosas de ser CHC.
¿Cuáles son los principales resultados de esta revisión?
Se encontraron 373 estudios totales en adultos: La AFP se analizó en 326 estudios, 144 570 participantes; la ecografía en 39 estudios, 18 792 participantes; y la combinación de AFP y ecografía en ocho estudios, 5454 participantes.
- AFP con umbral de 20 ng/ml (147 estudios): la prueba fue positiva en 60 de 100 participantes con CHC y en 16 de 100 participantes sin CHC. AFP con umbral de 200 ng/ml (56 estudios): la prueba fue positiva en 36 de 100 participantes con CHC y sólo en uno de 100 sin CHC.
- Ecografía (39 estudios): la prueba fue positiva en 72 de 100 participantes con CHC y en seis de 100 participantes sin CHC.
- La combinación de AFP con un umbral de 20 ng/ml y ecografía (seis estudios): una o ambas pruebas fueron positivas en 96 de 100 participantes con CHC y en 15 de 100 participantes sin CHC.
Por lo tanto, la combinación de las dos pruebas es mejor para detectar a los participantes con CHC. Teniendo en cuenta que cinco de cada 100 personas con enfermedad hepática crónica presentan CHC, se puede suponer que 50 de cada 1000 personas con enfermedad hepática crónica tendrán CHC y, con la AFP y la ecografía abdominal combinadas, se detectarán 48 de las personas con CHC y dos no se detectarán y no recibirán el tratamiento adecuado; 950 de 1000 no tendrán CHC y 143 de ellas recibirán un diagnóstico erróneo de CHC y se someterán a más pruebas innecesarias como la tomografía computarizada, la resonancia magnética o la biopsia.
¿Qué fiabilidad tienen los resultados de los estudios de esta revisión?
Todos los estudios, excepto uno, tenían problemas de riesgo de sesgo, especialmente en la selección de los participantes y en la definición correcta de la presencia de CHC. Estos problemas podrían perjudicar la estimación correcta de la capacidad diagnóstica de las tres pruebas.
¿Para quiénes son relevantes los resultados de esta revisión?
Personas con enfermedad hepática crónica (hepatopatía)
¿Cuáles son las implicaciones de esta revisión?
Al utilizar la AFP, con 20 ng/ml como umbral, se pasaría por alto alrededor del 40% de los casos de CHC y solo con la ecografía, más de una cuarta parte. La sensibilidad fue mayor cuando se utilizaron las dos pruebas combinadas, y se pasó por alto menos del 5% de los casos de CHC, con un 15% de falsos positivos.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
5 de junio de 2020
En la vía de atención clínica para el diagnóstico del CHC en adultos, la AFP y la ecografía, por separado o en combinación, tienen la función de pruebas de triaje. Se encontró que al utilizar la AFP, con 20 ng/ml como punto de corte, no se detectarían alrededor del 40% de los CHC, y solo con la ecografía, más de una cuarta parte. La combinación de las dos pruebas mostró la mayor sensibilidad y no se detectarían menos del 5% de los CHC, con aproximadamente el 15% de resultados falsos positivos. La incertidumbre debido a la calidad deficiente y la heterogeneidad de los estudios incluidos limita la posibilidad de establecer conclusiones fiables sobre la base de estos resultados.
El carcinoma hepatocelular (CHC) ocurre sobre todo en personas con hepatopatía crónica y ocupa el sexto lugar en cuanto a casos de cáncer a nivel mundial y el cuarto en cuanto a muertes por cáncer en los hombres. A pesar de que la ecografía abdominal se utiliza como prueba inicial para excluir la presencia de lesiones hepáticas focales y de que la medición de la alfafetoproteína (AFP) sérica puede hacer sospechar la aparición de un CHC, es necesario realizar más pruebas para confirmar el diagnóstico, así como el estadiaje del CHC. Las guías actuales recomiendan un programa de monitorización con ecografía, con o sin AFP, para detectar el CHC en poblaciones de alto riesgo, a pesar de la falta de efectos beneficiosos claros en la supervivencia general. La evaluación de la exactitud diagnóstica de la ecografía y la AFP puede aclarar si la falta de efectos beneficiosos de los programas de monitorización podría estar relacionada con el infradiagnóstico. Por lo tanto, es necesario evaluar la exactitud de estas dos pruebas para diagnosticar el CHC en personas con hepatopatía crónica, no incluidas en los programas de monitorización.
Principal: la exactitud diagnóstica de la ecografía y la AFP, solas o combinadas, para el diagnóstico del CHC de cualquier tamaño y en cualquier estadio en adultos con hepatopatía crónica, ya sea en un programa de monitorización o en un ámbito clínico.
Secundario: evaluar la exactitud diagnóstica de la ecografía abdominal y la AFP, solas o combinadas, para el diagnóstico del CHC resecable; comparar la exactitud diagnóstica de las pruebas individuales versus la combinación de ambas pruebas; investigar las fuentes de heterogeneidad en los resultados.
Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group), en el Registro de estudios de exactitud de pruebas diagnósticas del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group Diagnostic-Test-Accuracy Studies Register), en la Biblioteca Cochrane, en MEDLINE, en Embase, en LILACS y en Science Citation Index Expanded, hasta el 5 de junio de 2020. No hubo restricciones de idioma ni de tipo de documento.
Estudios que evalúen la exactitud diagnóstica de la ecografía y la AFP, de forma independiente o combinada, para el diagnóstico del CHC en adultos con hepatopatía crónica, con diseños transversales y de casos y controles, utilizando una de las pruebas de referencia aceptables, como la patología del hígado explantado, la histología de la lesión hepática focal resecada o biopsiada, o las características típicas en la tomografía computarizada, o el diagnóstico por resonancia magnética, todos con un seguimiento de seis meses.
Los autores, de forma independiente, seleccionaron los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo y los problemas de aplicabilidad mediante la lista de verificación QUADAS-2. Se presentaron los resultados de la sensibilidad y la especificidad con el uso de diagramas de bosque emparejados, y se tabularon los resultados. Cuando fue apropiado se utilizó un modelo jerárquico de metanálisis. La incertidumbre con respecto a las estimaciones de la exactitud se presentó mediante intervalos de confianza (IC) del 95%. Se comprobaron dos veces todas las extracciones y análisis de los datos.
Se incluyeron 373 estudios. La prueba índice fue la AFP (326 estudios, 144 570 participantes), la ecografía (39 estudios, 18 792 participantes) y una combinación de AFP y ecografía (ocho estudios, 5454 participantes).
Todos los estudios, menos uno, se consideraron con alto riesgo de sesgo. La mayoría de los estudios utilizaron diferentes pruebas de referencia, a menudo inadecuadas para excluir la presencia de la afección buscada, y rara vez se definió el intervalo de tiempo entre la prueba índice y la prueba de referencia. La mayoría de los estudios que utilizaron la AFP tenían un diseño de casos y controles. También existieron muchas preocupaciones relacionadas con la aplicabilidad debido a las características de los participantes.
Como los estudios primarios con la AFP utilizaron diferentes puntos de corte, se realizó un metanálisis utilizando el modelo jerárquico de la curva de resumen de rendimiento diagnóstico, y luego se realizaron dos metanálisis que incluyeron sólo los estudios que informaron sobre los puntos de corte más utilizados: alrededor de 20 ng/ml o 200 ng/ml.
Punto de corte de AFP 20 ng/ml: para el CHC (147 estudios) sensibilidad del 60% (IC del 95%: 58% a 62%), especificidad del 84% (IC del 95%: 82% a 86%); para el CHC resecable (seis estudios) sensibilidad del 65% (IC del 95%: 62% a 68%), especificidad del 80% (IC del 95%: 59% a 91%).
Punto de corte de AFP 200 ng/ml: para el CHC (56 estudios) sensibilidad del 36% (IC del 95%: 31% a 41%), especificidad del 99% (IC del 95%: 98% a 99%); para el CHC resecable (dos estudios) uno con sensibilidad del 4% (IC del 95%: 0% a 19%), especificidad del 100% (IC del 95%: 96% a 100%), y otro con sensibilidad del 8% (IC del 95%: 3% a 18%), especificidad del 100% IC del 95%: 97% a 100%).
Ecografía: para el CHC (39 estudios) sensibilidad del 72% (IC del 95%: 63% a 79%), especificidad del 94% (IC del 95%: 91% a 96%); para el CHC resecable (siete estudios) sensibilidad del 53% (IC del 95%: 38% a 67%), especificidad del 96% (IC del 95%: 94% a 97%).
Combinación de AFP (punto de corte de 20 ng/ml) y ecografía: para el CHC (seis estudios) sensibilidad del 96% (IC del 95%: 88% a 98%), especificidad del 85% (IC del 95%: 73% a 93%); para el CHC resecable (dos estudios) uno con sensibilidad del 89% (IC del 95%: 73% a 97%), especificidad del 83% (IC del 95%: 76% a 88%), y otro con sensibilidad del 79% (IC del 95%: 54% a 94%), especificidad del 87% (IC del 95%: 79% a 94%).
La heterogeneidad observada en los resultados es en su mayoría inexplicable, y sólo en parte atribuible a diferentes puntos de corte o ámbitos (programa de monitorización en comparación con series clínicas). Los análisis de sensibilidad, con la exclusión de los estudios publicados como resúmenes o con diseño de casos y controles, no mostraron una variación en los resultados.
Se comparó la exactitud obtenida en los estudios con AFP (punto de corte en torno a 20 ng/ml) y ecografía: una comparación directa en 11 estudios (6674 participantes) mostró una mayor sensibilidad de la ecografía (81%; IC del 95%: 66% a 90%) versus la AFP (64%; IC del 95%: 56% a 71%) con una especificidad similar: ecografía del 92% (IC del 95%: 83% a 97%) versus AFP del 89% (IC del 95%: 79% a 94%). Una comparación directa de seis estudios (5044 participantes) mostró una mayor sensibilidad (96%; IC del 95%: 88% a 98%) de la combinación de AFP y ecografía versus la ecografía (76%; IC del 95%: 56% a 89%) con una especificidad similar: AFP y ecografía del 85% (IC del 95%: 73% a 92%) versus ecografía del 93% (IC del 95%: 80% a 98%).
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