Preguntas de la revisión
1. ¿Qué opciones tienen las personas con y sin problemas respiratorios de larga duración para reducir su exposición a la contaminación del aire exterior?
2. ¿Estas opciones tienen alguna repercusión en la salud de las personas con problemas respiratorios de larga duración?
Antecedentes de la pregunta
La contaminación del aire exterior es un problema importante. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que más del 90% de las personas viven en lugares donde la contaminación del aire alcanza niveles perjudiciales. Se cree que la persona media que vive en Europa pierde un año de vida debido a la mala calidad del aire.
La contaminación del aire tiende a tener un mayor efecto en las personas que presentan afecciones respiratorias, como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Algunas opciones para ayudar a reducir los efectos de la contaminación atmosférica son llevar una mascarilla que filtre la contaminación cuando se está al aire libre, evitar ciertas carreteras con mucho tráfico o utilizar las alertas de contaminación atmosférica. No está claro cuán bien funcionan estas opciones, y también existe la posibilidad de que dichas opciones tengan efectos no deseados o sean desagradables.
Se decidió hacer esta investigación tras una reunión con un grupo de personas con EPOC en Londres. Se les pidió que expresaran las preguntas más importantes sobre su salud. Varios miembros del grupo querían saber si había alguna evidencia sobre lo que podían hacer ellos mismos para respirar menos contaminación atmosférica.
Identificación y selección de los estudios
Se buscó en múltiples bases de datos en línea estudios que probaran diferentes opciones, como mascarillas y alertas de contaminación del aire. Se buscaron estudios en cualquier idioma, publicados en cualquier parte del mundo y en cualquier momento, y también información no publicada. Dos investigadores examinaron las listas de estudios por separado y luego se pusieron de acuerdo sobre cuáles debían incluirse. La búsqueda más reciente se realizó el 16 de octubre de 2020.
Características de los estudios
Se incluyó cualquier estudio que probara una intervención a nivel individual para reducir la cantidad de contaminación atmosférica a la que estaban expuestas las personas. Lo anterior se refiere a algo que una persona pueda hacer por sí misma, p.ej., utilizar una mascarilla o inscribirse para recibir alertas sobre los niveles de contaminación del aire. Se incluyeron estudios en adultos y niños sanos, así como en personas con enfermedades respiratorias de larga duración. Las principales medidas que interesaban eran: medidas de exposición a la contaminación atmosférica; exacerbaciones de las afecciones respiratorias; ingresos hospitalarios; calidad de vida; y efectos secundarios graves no deseados. La mayoría de los estudios fueron financiados por una subvención gubernamental o benéfica.
Resultados clave
Se encontraron 11 estudios para incluir en esta revisión. Los estudios probaron varias formas diferentes de reducir la exposición a la contaminación atmosférica: cinco estudios utilizaron mascarillas que filtran la contaminación, cinco estudios utilizaron alertas de contaminación atmosférica y educación, y un estudio probó una ruta de viaje de menor contaminación. El tamaño de los estudios varió desde 15 personas a más de 1000.
Como los estudios fueron tan diferentes, no fue posible combinar estadísticamente sus resultados. También se determinó que la mayoría de los estudios no pudieron "cegar" a los participantes o al personal del estudio, lo que significa que las personas involucradas en los estudios sabían si recibían la opción que pretendía reducir la exposición a la contaminación. Es importante saber esto porque puede influir en la conducta de las personas.
Estudios sobre la mascarilla de filtrado de la contaminación y la ruta para bicicletas
Se comprobó que las mascarillas y una ruta para bicicletas de menor nivel de contaminación podrían tener un pequeño efecto sobre las medidas que demuestran que se ha estado expuesto a la contaminación atmosférica (p.ej., la presión arterial), pero los resultados de los distintos estudios eran variados y no fue posible tener confianza en ellos. Un estudio informó que a las personas les resultaba un poco más difícil respirar mientras llevaban la mascarilla, pero ninguno de los otros estudios registró específicamente efectos secundarios no deseados. Las personas que utilizaron una ruta para bicicletas con menor nivel de contaminación tuvieron menos irritación en la nariz y la garganta, pero no hubo afectaciones en otros síntomas respiratorios.
Estudios de alerta sobre la calidad del aire
Un estudio reveló que enviar alertas a las personas cuando la calidad del aire es mala podría aumentar el número de veces que acuden al servicio de urgencias o ingresan en el hospital. Sin embargo, otros dos estudios que analizaron este tema no encontraron una diferencia clara entre las personas que recibieron las alertas y las que no las recibieron.
En algunos estudios se observó que las personas que recibieron alertas de contaminación atmosférica y educación para evitarla manifestaron más conductas "preventivas", p.ej., evitar el ejercicio al aire libre cuando la calidad del aire era mala. Sin embargo, en otros estudios, las alertas no parecieron dar lugar a una gran diferencia.
Otro estudio informó que no había una diferencia clara en los síntomas respiratorios entre los que recibieron alertas de contaminación atmosférica y los que no las recibieron.
Las definiciones de las palabras clave se han incluido en un glosario (Tabla 1).
Conclusión
No se han encontrado muchos estudios que ayuden a responder esta pregunta. Los estudios que se encontraron fueron muy diferentes entre sí, por lo que no fue posible combinarlos para obtener una imagen más clara. Este hecho significa que todavía no es posible estar seguros de cuál es el mejor consejo para dar a las personas que quieren reducir el impacto de la contaminación atmosférica en su vida cotidiana.
La falta de evidencia y la diversidad de los estudios han limitado las conclusiones de esta revisión. El uso de una mascarilla o de una ruta para bicicletas menos contaminante puede mitigar algunos de los impactos fisiológicos de la contaminación atmosférica, pero la evidencia fue muy incierta. Se encontraron resultados contradictorios en otros desenlaces, como el uso de la asistencia sanitaria, los síntomas y la adherencia/el cambio de conducta. No se encontró evidencia de eventos adversos.
Los patrocinadores deberían considerar la posibilidad de encargar estudios más grandes y de mayor duración que utilicen métodos de alta calidad y bien descritos, y que recluten participantes con enfermedades respiratorias preexistentes. Los estudios deben informar sobre los desenlaces importantes para las personas con afecciones respiratorias, como las exacerbaciones, los ingresos hospitalarios, la calidad de vida y los eventos adversos.
Más del 90% de la población mundial vive en zonas que superan los límites de calidad del aire de la Organización Mundial de la Salud. Se calcula que más de cuatro millones de personas mueren cada año de forma prematura debido a la contaminación atmosférica, y se cree que la mala calidad del aire reduce la esperanza de vida de un europeo medio en un año. Las personas pueden reducir los riesgos para la salud mediante intervenciones como las mascarillas, los cambios de conducta y el uso de las alertas sobre la calidad del aire. Hasta la fecha se carece de evidencia sobre la eficacia y la seguridad de dichas intervenciones para la población general y las personas con enfermedades respiratorias de larga duración. Este tema, y la pregunta de revisión relacionada con los justificantes para evitar o disminuir los efectos de la contaminación del aire, surgieron directamente de un grupo de personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el sur de Londres, Reino Unido.
1. Evaluar la eficacia, la seguridad y la aceptabilidad de las intervenciones a nivel individual destinadas a ayudar a las personas con o sin afecciones respiratorias crónicas a reducir su exposición a la contaminación del aire exterior.
2. Evaluar la eficacia, la seguridad y la aceptabilidad de las intervenciones a nivel individual que tienen como objetivo ayudar a las personas con enfermedades respiratorias crónicas a reducir el impacto personal de la contaminación del aire exterior y mejorar los desenlaces de salud.
Se identificaron estudios en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Vías respiratorias (Cochrane Airways), el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) y en otras bases de datos importantes. Las búsquedas no se limitaron por fecha, idioma o tipo de publicación y se incluyó una búsqueda en la literatura gris (p.ej., información no publicada). La búsqueda más reciente se realizó el 16 de octubre de 2020.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y los estudios no aleatorizados (ENA) con un grupo de tratamiento de comparación, en adultos y niños y que investigaron la efectividad de una intervención a nivel individual para reducir los riesgos de la contaminación del aire exterior. Se incluyeron estudios en individuos sanos y en personas con enfermedades respiratorias de larga duración. Se excluyeron los estudios que se centraron en afecciones a largo plazo no respiratorias, como las enfermedades cardiovasculares. La elegibilidad de los estudios no se restringió en función de los desenlaces.
Se utilizaron los métodos Cochrane estándar. Dos autores de la revisión de forma independiente seleccionaron los ensayos para inclusión, extrajeron las características de los estudios y los datos de los desenlaces, y evaluaron el riesgo de sesgo mediante la herramienta Cochrane Risk of Bias para los ECA y Risk Of Bias In Non-randomised Studies - of Interventions (ROBINS-I), según correspondiera. Un autor de la revisión introdujo los datos en la revisión y un segundo autor los comprobó. Se planificó realizar el metanálisis de los resultados de los ECA y de los ENA por separado, mediante un modelo de efectos aleatorios. Lo anterior no fue posible, por lo que la evidencia se presenta de forma narrativa. La certeza de la evidencia se evaluó con el método GRADE. Los desenlaces principales fueron: medidas de exposición a la contaminación atmosférica; exacerbación de las afecciones respiratorias; ingresos hospitalarios; calidad de vida; y eventos adversos graves.
Se identificaron 11 estudios (3372 participantes) que cumplieron los criterios de inclusión (diez ECA y un ENA). La edad de los participantes varió entre los 18 y los 74 años, y la duración de los estudios estuvo entre 24 horas y 104 semanas. Seis estudios cruzados (cross-over) reclutaron adultos sanos y cinco estudios paralelos incluyeron a personas con enfermedades preexistentes (tres estudios) o solo a embarazadas (dos estudios). Las intervenciones incluyeron mascarillas (p.ej., una mascarilla N95 diseñada para filtrar las partículas del aire) (cinco estudios), una ruta alternativa para bicicletas (un estudio), alertas sobre la calidad del aire y educación (cinco estudios). Los estudios se realizaron en Australia, China, Irán, Reino Unido y EE.UU.
Debido a la diversidad de los diseños de los estudios, las poblaciones, las intervenciones y los desenlaces, no se realizaron metanálisis y en su lugar los resultados se resumieron de forma narrativa. Se consideró que tanto los ECA como el ENA tuvieron riesgo de sesgo por la falta de cegamiento y la falta de claridad en los métodos de selección. Muchos estudios no proporcionaron un protocolo publicado previamente ni el registro del ensayo.
A partir de cinco estudios (184 participantes), se encontró que las mascarillas o las rutas alternativas para bicicletas podrían tener poco o ningún impacto en los marcadores fisiológicos de la exposición a la contaminación del aire (p.ej., la presión arterial y la variabilidad de la frecuencia cardíaca), pero se tiene muy poca certeza sobre esta estimación, según el método GRADE. Se encontró evidencia contradictoria con respecto al uso de la asistencia sanitaria en tres estudios sobre alertas de contaminación atmosférica; un ensayo cruzado no aleatorizado (35 participantes) informó un aumento en las visitas al servicio de urgencia y de los ingresos hospitalarios, pero los otros dos ensayos paralelos aleatorizados (1553 participantes) informaron poca o ninguna diferencia. La evidencia de este resultado recibió una calificación GRADE de muy poca certeza. Ninguno de los ensayos incluidos informó sobre las exacerbaciones respiratorias, la calidad de vida o los eventos adversos graves.
Los desenlaces secundarios no se informaron bien, pero indicaron impactos inconsistentes de las alertas de calidad del aire y las intervenciones educativas sobre el cumplimiento, con algunos ensayos que informaron mejorías en los grupos de intervención y otros que informaron poca o ninguna diferencia. Tres ensayos informaron sobre los síntomas; un ensayo cruzado aleatorizado (15 participantes) informó sobre un pequeño aumento de las dificultades respiratorias asociadas con la intervención con mascarillas, un ensayo cruzado no aleatorizado (35 participantes) informó sobre una reducción de la irritación de la garganta y la nariz en el grupo de la ruta para bicicletas de menor contaminación (pero sin diferencias claras en otros síntomas respiratorios), y otro ensayo paralelo aleatorizado (519 participantes) no informó diferencias claras en los síntomas entre los que recibieron una advertencia de contaminación y los que no la recibieron.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.