Mensajes clave
- Las personas con arteritis de células gigantes que reciben una inyección de tocilizumab cada semana o cada dos semanas tienen más posibilidades de no presentar síntomas al año. Las personas tratadas con tocilizumab cada cuatro semanas posiblemente tengan mayores probabilidades de no presentar síntomas al año.
- El tocilizumab probablemente causa un número similar de efectos adversos (no deseados) que un placebo (tratamiento simulado).
- Se necesitan más estudios para reforzar el conjunto de evidencia e investigar si la duración del tratamiento afecta el éxito del tocilizumab.
¿Qué es la arteritis de células gigantes?
La arteritis de células gigantes (ACG) es una inflamación (hinchazón) de los vasos que llevan la sangre del corazón al resto del cuerpo (arterias). Suele afectar a personas mayores de 50 años y puede causar:
- problemas de visión (como visión doble o pérdida de visión en uno o ambos ojos);
- dolor en la mandíbula al comer o hablar;
- dolor y sensibilidad en las sienes (lados de la cabeza);
- dolores de cabeza frecuentes e intensos; y
- pérdida de peso.
Si no se trata, la ACG puede causar la pérdida permanente de la visión o un ictus.
¿Cómo se trata la ACG?
La ACG se suele tratar con medicamentos antiinflamatorios llamados corticoides. Por lo general, las personas deben tomar corticoides durante varios años, lo que puede provocar efectos adversos como diabetes, osteoporosis (pérdida de masa ósea), hipertensión (aumento de la presión arterial) e infecciones.
Un posible tratamiento alternativo es un medicamento inyectable llamado tocilizumab, cuyo objetivo es impedir que el sistema de defensa del organismo (sistema inmunitario) ataque por error a los tejidos sanos y provoque una inflamación.
¿Qué se quería averiguar?
Se querían comparar los beneficios y los riesgos del tocilizumab con los de otros tratamientos para la ACG.
¿Qué se hizo?
Se buscaron los estudios que compararan el tocilizumab con otros tratamientos para la ACG. Se compararon y resumieron los resultados de estos estudios y la confianza en la evidencia se evaluó sobre la base de factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron dos estudios realizados en EE.UU., Canadá y Europa, con un total de 281 personas con ACG. Todos los participantes de los estudios tenían más de 50 años (edad promedio: 70) y el 74% eran mujeres. El tocilizumab se administró cada cuatro semanas en un estudio (30 personas) y cada semana o cada dos semanas en el otro estudio (251 personas). Ambos estudios duraron un año y compararon el tocilizumab con un placebo. Ambos estudios fueron financiados por el fabricante de tocilizumab.
Tocilizumab administrado cada cuatro semanas comparado con placebo
La evidencia indica que después de un año de tratamiento, en comparación con placebo, tocilizumab administrado cada cuatro semanas probablemente:
- mejora las posibilidades de éxito del tratamiento de la ACG (ausencia de síntomas);
- retrasa la recaída de la ACG; y
- reduce la necesidad de utilizar corticoides para tratar la ACG.
Tocilizumab administrado cada una o dos semanas comparado con placebo
El tocilizumab administrado cada semana o cada dos semanas durante un año:
- mejora las posibilidades de éxito del tratamiento de la ACG;
- probablemente mejora las posibilidades de no necesitar tratamiento de retiro;
- probablemente mejore la calidad de vida física y mental (bienestar); pero
- probablemente supone una diferencia escasa o nula en las alteraciones de la visión.
Efectos adversos
El efecto adverso más común presentado por las personas que participaron en el estudio fue la infección. La evidencia indica que el tocilizumab probablemente disminuye el número de efectos adversos graves en comparación con el placebo.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La evidencia solo se basa en dos estudios, lo que limita la confianza en los hallazgos.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta enero de 2020.
Esta revisión indica que el tratamiento con tocilizumab podría tener efectos beneficiosos en cuanto a la proporción de participantes con remisión mantenida, la supervivencia sin recaída y la necesidad de tratamiento de retiro. Aunque la evidencia fue de certeza moderada, solo se incluyeron dos estudios en la revisión, lo que indica que se requieren estudios de investigación adicionales para corroborar estos hallazgos. Los ensayos futuros deben abordar cuestiones relacionadas con la duración requerida del tratamiento, los desenlaces informados por los pacientes, como la calidad de vida y los desenlaces económicos, así como los desenlaces clínicos evaluados en esta revisión.
La arteritis de células gigantes (ACG) es la forma más frecuente de vasculitis sistémica en personas mayores de 50 años. Provoca una inflamación granulomatosa de los vasos de tamaño medio y grande. El tocilizumab es un anticuerpo monoclonal recombinante dirigido contra los receptores de interleucina 6 (IL-6R).
Evaluar la efectividad y la seguridad del tocilizumab, administrado solo o con corticosteroides, en comparación con el tratamiento sin tocilizumab para el tratamiento de la ACG.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL) (que contiene el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud ocular y de la visión [Cochrane Eyes and Vision]) (2020, número 1); Ovid MEDLINE; Embase.com; PubMed; la base de datos Latin American and Caribbean Health Science Information (LILACS); ClinicalTrials.gov; y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS). No hubo restricciones de idioma o de fecha en las búsqueda electrónicas de ensayos. La última búsqueda en las bases de datos electrónicas se realizó el 3 de enero de 2020.
Solo se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon el tocilizumab en cualquier régimen de dosis (solo o con corticosteroides) con el tratamiento sin tocilizumab, con un seguimiento mínimo de seis meses. Los participantes tenían al menos 50 años de edad, con ACG confirmada por biopsia o por vasculitis de grandes vasos mediante angiografía, y cumplían las guías del American College of Rheumatology de 1990 para la ACG.
Se utilizó la metodología Cochrane estándar.
Resultados principales
En la revisión se incluyeron dos ECA. Los estudios se realizaron en EE.UU., Canadá y Europa e incluyeron en total 281 participantes con ACG, de los cuales el 74% fueron mujeres. La media de edad de los participantes fue de 70 años, con ACG de nueva aparición o recurrente y cumplían los criterios del American College of Rheumatology de 1990, sin comorbilidades no controladas. Ambos estudios fueron financiados por F. Hoffmann-La Roche AG, el fabricante de tocilizumab.
Hallazgos
Un ECA (30 participantes) comparó tocilizumab administrado cada cuatro semanas versus placebo. Las estimaciones puntuales a los 12 meses y más favorecieron a tocilizumab en comparación con placebo en cuanto a la remisión mantenida (razón de riesgos [RR] 4,25; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,21 a 14,88; evidencia de certeza moderada). Las estimaciones puntuales indican que no hay evidencia de una diferencia en la mortalidad por todas las causas a los 12 meses o más (RR 0,17; IC del 95%: 0,01 a 3,94; evidencia de certeza moderada). A los 12 meses, el tiempo medio hasta la primera recaída tras la inducción de la remisión fue de 25 semanas a favor de los participantes que recibieron tocilizumab en comparación con placebo (diferencia de medias [DM] 25; IC del 95%: 11,4 a 38,6; evidencia de certeza moderada).
El segundo ECA (250 participantes) asignó al azar a los participantes a dos grupos de intervención y dos de comparación a recibir tocilizumab semanalmente (100 participantes), quincenalmente (49 participantes), placebo semanal + esquema de reducción a las 26 semanas (50 participantes), o placebo semanal + esquema de reducción a las 52 semanas (51 participantes). A los 12 meses, las estimaciones puntuales de este estudio sobre la proporción de participantes con una remisión mantenida favorecieron a los participantes que recibieron tocilizumab semanal versus placebo + esquema de reducción a las 52 semanas (RR 3,17; IC del 95%: 1,71 a 5,89; 151 participantes); tocilizumab semanal versus placebo + esquema de reducción a las 26 semanas (RR 4,00; IC del 95%: 1,97 a 8,12; 150 participantes); tocilizumab en semanas alternas versus placebo + esquema de reducción a las 52 semanas (RR 3,01; IC del 95%: 1,57 a 5,75; 100 participantes); tocilizumab en semanas alternas versus placebo + esquema de reducción a las 26 semanas (RR 3,79; IC del 95%: 1,82 a 7,91; 99 participantes) (evidencia de certeza moderada). Las estimaciones puntuales sobre la proporción de participantes que no necesitaron tratamiento de retiro (definido por el estudio como la imposibilidad de mantener el esquema de reducción de la prednisona definido por el protocolo) favorecieron a los participantes que recibieron tocilizumab semanal versus placebo + esquema de reducción a las 52 semanas (RR 1,71; IC del 95%: 1,24 a 2,35; 151 participantes); tocilizumab semanal versus placebo + esquema de reducción a las 26 semanas (RR 2,96; IC del 95%: 1,83 a 4,78; 150 participantes); tocilizumab en semanas alternas versus placebo + esquema de reducción a las 52 semanas (RR 1,49; IC del 95%: 1,04 a 2,14; 100 participantes); pero no a los que recibieron tocilizumab en semanas alternas versus placebo + esquema de reducción a las 26 semanas (RR 0,65; IC del 95%: 0,27 a 1,54; 99 participantes) (evidencia de certeza moderada). Este estudio no informó sobre el tiempo medio hasta la primera recaída tras la inducción de la remisión, ni la mortalidad por todas las causas.
En los distintos grupos de comparación, el mismo estudio no encontró evidencia de una diferencia en las alteraciones de la visión y evidencia contradictoria con respecto a la calidad de vida. La evidencia sobre la calidad de vida evaluada por la puntuación de componente físico (DM 8,17; IC del 95%: 4,44 a 11,90) y mental (DM 5,61; IC del 95%: 0,06 a 11,16) de la 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) favoreció al tocilizumab semanal versus placebo + esquema de reducción a las 52 semanas, pero no al tocilizumab dos veces por semana versus placebo + esquema de reducción a las 26 semanas (evidencia de certeza moderada).
Eventos adversos
Un ECA informó que un menor porcentaje de participantes presentaron eventos adversos graves cuando recibieron tocilizumab cada cuatro semanas versus placebo. El segundo ECA no proporcionó evidencia de una diferencia entre los grupos con respecto a los eventos adversos; sin embargo, menos participantes comunicaron eventos adversos graves en las intervenciones de tocilizumab semanal y tocilizumab quincenal en comparación con los comparadores de placebo + esquema de reducción a las 26 semanas y placebo + esquema de reducción a las 52 semanas. Los investigadores de ambos estudios informaron que la infección fue el evento adverso más frecuente.
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