هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف این مرور کاکرین این بود که بدانیم استفاده از ویتامین آنتی‌اکسیدان (antioxidant vitamin) و مکمل‌های معدنی (mineral supplements) می‌تواند از ابتلا به AMD پیشگیری کند یا خیر. پژوهشگران کاکرین برای پاسخ به این سوال، تمامی مطالعات مرتبط را گردآوری و تجزیه‌وتحلیل کرده و پنج مطالعه به دست آوردند.
پیام‌های کلیدی
استفاده از مکمل مولتی‌ویتامین E یا مکمل‌های بتا-کاروتن (beta‐carotene) از ایجاد AMD در افرادی که فاقد علائم نشان دهنده این وضعیت هستند، پیشگیری نخواهد کرد. همین احتمال در مورد ویتامین C و قرص‌های مولتی‌ویتامین نیز صدق می‌کند. هیچ شواهدی در مورد سایر مکمل‌ها، از جمله لوتئین (lutein) و زیگزانتین (zeaxanthin) وجود ندارد.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
AMD وضعیتی در ناحیه مرکزی (central area) (ماکولا (macula)) قسمت خلفی چشم (شبکیه چشم (retina)) است. ماکولا در اثر افزایش سن دچار دژنراسیون (degenerates) می‌شود. در برخی افراد، این زوال (deterioration) سریع‌تر اتفاق افتاده و با ایجاد تغییر شکل ظاهری خاصی در قسمت خلفی چشم خود را نشان می‌دهد. در مراحل اولیه بیماری (early AMD)، لکه‌های زردرنگی (دروزن (drusen)) در ناحیه زیر شبکیه چشم حین معاینه چشم توسط متخصص چشم‌پزشک می‌توانند رویت شوند. فرد مبتلا احتمالا از این مشکل ایجاد شده برای او آگاه نخواهد بود. مادامی که AMD پیشرفت می‌کند، می‌تواند از بین رفتن سلول‌های ناحیه خلفی چشم را که برای بینایی مورد نیاز هستند، به دنبال داشته باشد. این حالت تحت عنوان آتروفی جغرافیایی (geographic atrophy) شناخته می‌شود. برخی مواقع، رگ‌های خونی جدید (خطرناکی) در ماکولا رشد می‌کنند. این رگ‌های خونی جدید ممکن است خونریزی کرده و باعث ایجاد اسکار شوند. این حالت تحت عنوان نئوواسکولار (neovascular) یا AMD مرطوب (wet AMD) شناخته می‌شود. هر گونه آسیب به ماکولا می‌تواند بینایی، به ویژه بینایی مرکزی را تحت تاثیر قرار دهد. AMD نئوواسکولار و آتروفی جغرافیایی تحت عنوان AMD پیشرفته (late AMD) شناخته می‌شوند.
این امر امکان‌پذیر است که ویتامین‌های آنتی‌اکسیدان ممکن است به حفاظت از ماکولا در برابر زوال و از بین رفتن بینایی کمک کند. ویتامین C؛ E، بتا-کاروتن، لئوتین، زیگزانتین و زینک (zinc) نمونه‌هایی از ویتامین آنتی‌اکسیدانی هستند که به طور متداول در مکمل‌های ویتامین یافت می‌شوند.
پژوهشگران کاکرین فقط تاثیرات این مکمل‌ها را در افراد سالم در جمعیت عمومی که تاکنون مبتلا به AMD نشده‌اند، بررسی کردند. مرور دیگری از کاکرین وجود دارد که به بررسی تاثیرات این مکمل‌ها در افرادی پرداخته‌اند که از قبل مبتلا به AMD بوده‌اند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
پژوهشگران کاکرین پنج مطالعه مرتبط را شناسایی کردند. مطالعات بزرگ بوده و مجموعا 76,756 نفر را در برمی‌گرفتند. این مطالعات در استرالیا، فنلاند و ایالات متحده آمریکا (USA) اجرا شده بودند. این مطالعات ویتامین C، ویتامین E، بتا-کاروتن و مکمل‌های مولتی‌ویتامین را با دارونما (placebo) مقایسه کرده بودند.
مرور نشان داد که در مقایسه با دارونما:
• استفاده از مکمل‌های ویتامین E تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در شانس ابتلا به AMD ایجاد کرده است (شواهد با قطعیت بالا).
• استفاده از مکمل‌های ویتامین E تفاوت اندکی از نظر شانس ابتلا به AMD پیشرفته ایجاد کرده، یا شانس ابتلا به آن را اندکی افزایش می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط).
• استفاده از بتا-کاروتن تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در شانس ابتلا به هر نوع AMD (شواهد با قطعیت بالا) یا AMD پیشرفته (شواهد با قطعیت متوسط) ایجاد کرده است.
• استفاده از ویتامین C، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در شانس ابتلا به هر نوع AMD (شواهد با قطعیت بالا) یا AMD پیشرفته (شواهد با قطعیت متوسط) ایجاد کرده است.
• استفاده از قرص‌های مولتی‌ویتامین ممکن است شانس ابتلا به هر نوع AMD یا AMD پیشرفته را اندکی افزایش دهد (شواهد با قطعیت متوسط).
• عوارض جانبی به طور هم‌سو و سازگار در این مطالعات صورت گرفته روی چشم گزارش نشده بودند اما شواهدی از سایر مطالعات بزرگ انجام شده وجود دارد مبنی بر اینکه بتا-کاروتن خطر ابتلا به سرطان ریه (lung cancer) در افراد سیگاری، یا کسانی که در معرض آزبست (asbestos) قرار دارند را افزایش می‌دهد.
هیچ یک از مطالعات کیفیت زندگی یا کاربرد منابع (resource use) و هزینه‌ها را گزارش نکرده بودند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
پژوهشگران کاکرین برای شناسایی مطالعاتی که تا 29 مارچ 2017 منتشر شده بودند، جست‌وجو کردند.
استفاده از ویتامین E یا مکمل‌های بتا-کاروتن از بروز AMD پیشگیری نکرده یا شروع آن را به تاخیر نخواهند انداخت. همین احتمال در مورد ویتامین C و مولتی‌ویتامین (Centrum Silver) که در یک کارآزمایی مورد بررسی قرار گرفته و گزارش شده بود، صدق می‌کند. هیچ شواهدی در رابطه با سایر مکمل‌های آنتی‌اکسیدان، از جمله لوتئین (lutein) و زیگزانتین (zeaxanthin) وجود ندارد. اگرچه مکمل‌های ویتامین در مجموع ایمن به شمار می‌آیند، ممکن است دارای تاثیرات خطرناکی باشند، پیش از توصیه به استفاده از این مکمل‌ها، وجود شواهدی شفافی مبنی بر مزیت داشتن آنها مورد نیاز است. افراد مبتلا به AMD بهتر است مرورهای مرتبط کاکرین را درباره ویتامین آنتی‌اکسیدان و مکمل‌های مواد معدنی برای کاهش سرعت پیشرفت AMD که توسط همین تیم مرور صورت گرفته، مطالعه کنند.
شواهد نامطمئنی از مطالعات مشاهده‌ای وجود دارد که نشان می‌دهد احتمالا افرادی که دارای یک رژیم غذایی غنی به لحاظ مکمل‌های ویتامین‌های آنتی‌اکسیدان (antioxidant vitamins) (کاروتنوئید (carotenoids)، ویتامین C، و E) یا مینرال‌ها (minerals) (سلنیوم (selenium) و زینک (zinc)) هستند، ممکن است کم‌تر مبتلا به دژنراسیون ماکولار وابسته به سن (age‐related macular degeneration; AMD) شوند.
تعیین اینکه استفاده از مکمل‌های ویتامین آنتی‌اکسیدان یا مینرال، یا هر دو، از ابتلا به AMD پیشگیری می‌کند یا خیر.
ما در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (که شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های چشم و بینایی است) (2017، شماره 2)؛ MEDLINE Ovid (از 1946 تا 29 مارچ 2017)؛ Embase Ovid (از 1947 تا 29 مارچ 2017)؛ AMED (بانک اطلاعاتی طب مکمل و وابسته) (از 1985 تا 29 مارچ 2017)؛ OpenGrey (سیستم اطلاعاتی درباره منابع علمی خاکستری در اروپا (System for Information on Grey Literature in Europe) (www.opengrey.eu/)؛ (29 مارچ 2017)؛ پایگاه ثبت کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده استاندارد بین‌المللی (ISRCTN registry) (www.isrctn.com/editAdvancedSearch)؛ (29 مارچ 2017)، ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov)؛ (29 مارچ 2017)، و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) (www.who.int/ictrp/search/en)؛ (29 مارچ 2017) جست‌وجو کردیم. در جست‌وجوی الکترونیکی برای یافتن کارآزمایی‌ها، از هیچ گونه محدودیت زمانی یا زبانی استفاده نکردیم.
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که به مقایسه مکمل‌های ویتامین آنتی‌اکسیدان یا مینرال (به تنهایی یا به صورت ترکیبی) با کنترل پرداخته بودند.
هر دو نویسنده مرور به صورت مستقل به ارزیابی خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده به مرور و استخراج داده‌ها پرداختند. یک نویسنده داده‌ها را وارد RevMan 5 کرده و نویسنده دیگر ورود داده‌ها را کنترل می‌کرد. داده‌ها را با استفاده از مدل اثر-ثابت تجمیع کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
در مجموع پنج RCT را وارد این مرور کردیم که دربرگیرنده داده‌های مربوط به 76,756 نفر بودند. کارآزمایی‌ها در استرالیا، فنلاند و ایالات متحده امریکا (USA) به اجرا درآمده و تاثیر ویتامین C، ویتامین E، بتا-کاروتن (beta‐carotene) و مکمل‌های مولتی‌ویتامین را بررسی کرده بودند. تمامی کارآزمایی‌ها درارای خطر پائین سوگیری قضاوت شد.
چهار مطالعه مقایسه ویتامین E را با دارونما گزارش کرده بودند. میانگین طول دوره درمان و پیگیری از 4 تا 10 سال متغیر بود. داده‌ها برای مجموع 55,614 شرکت‌کننده در دسترس بودند. شواهدی وجود داشت مبنی بر اینکه مکمل‌های ویتامین E در مقایسه با دارونما، از ایجاد هر نوع AMD پیشگیری نمی‌کند (خطر نسبی (RR): 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI) : 0.90 تا 1.06؛ شواهد با قطعیت بالا) و ممکن است به میزان اندکی خطر AMD تاخیری را افزایش دهد (RR: 1.22؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.89 تا 1.67؛ شواهد با قطعیت متوسط). فقط یک مطالعه (941 شرکت‌کننده) داده‌های مربوط به AMD نئوواسکولار (neovascular AMD) و آتروفی جغرافیایی (geographic atrophy) را به طور جداگانه گزارش کرده بود. 10 مورد ابتلا به AMD نئوواسکولار (RR: 3.62؛ 95% CI؛ 0.77 تا 16.95؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و چهار مورد ابتلا به آتروفی جغرافیایی (RR: 2.71؛ 95% CI؛ 0.28 تا 26.0؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود داشت. دو کارآزمایی تعداد حوادث جانبی مشابهی را در هر دو گروه ویتامین E و دارونما گزارش کرده بودند. کارآزمایی دیگری موارد سکته مغزی هموراژیک بیش‌تری را در گروه دریافت کننده ویتامین E گزارش کرده بودند (39 در برابر 23 رویداد، نسبت خطر: 1.74؛ 95% CI؛ 1.04 تا 2.91؛ شواهد با قطعیت پائین).
دو مطالعه مقایسه بتا-کاروتن را با دارونما گزارش کرده بودند. این مطالعات در فنلاند و ایالات متحده اجرا شده بودند. هر دو کارآزمایی فقط از مردان ثبت‌نام کرده بودند. میانگین طول دوره درمان و پیگیری 6 سال و 12 سال بود. داده‌های مربوط به مجموع 22,083 شرکت‌کننده در دسترس بودند. شواهدی در دسترس بود مبنی بر اینکه مکمل‌های بتا-کاروتن از بروز هر نوع AMD پیشگیری نکرده (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.14؛ شواهد با قطعیت بالا)، و تاثیر مهمی نیز بر AMD تاخیری نداشته است (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.24؛ شواهد با قطعیت متوسط). فقط یک مطالعه (941 شرکت‌کننده) داده‌های مربوط به AMD نئوواسکولار (neovascular AMD) و آتروفی جغرافیایی (geographic atrophy) را به طور جداگانه گزارش کرده بود. 10 مورد ابتلا به AMD نئوواسکولار (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.17 تا 2.15؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و 4 مورد ابتلا به آتروفی جغرافیایی (RR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.03 تا 2.93؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود داشت. میان استفاده از بتا-کاروتن و افزایش خطر ابتلا به سرطان ریه در افراد سیگاری رابطه وجود داشت.
یک مطالعه مقایسه بین ویتامین C و دارونما و مولتی‌ویتامین (Centrum Silver) را در برابر دارونما گزارش کرده بود. این مطالعه در USA و روی مردان اجرا شده بود و میانگین دوره درمان و پیگیری 8 سال برای ویتامین C و 11 سال برای مولتی‌ویتامین بود. داده‌های مربوط به مجموع 14,236 شرکت‌کننده در دسترس بودند. AMD بر پایه خود-گزارشی (self‐report) و بعد از آن مرور رکورد پزشکی (medical record review) ارزیابی شده بود. شواهدی وجود داشت مبنی بر اینکه مکمل‌یاری با ویتامین C از بروز هر نوع AMD (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.18؛ شواهد با قطعیت بالا) و AMD پیشرفته (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.46؛ شواهد با قطعیت متوسط) پیشگیری نکرده بود. افزایش خطر کوچکی از ابتلا به هر نوع از AMD (RR: 1.21؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.43؛ شواهد با قطعیت متوسط) و AMD پیشرفته (RR: 1.22؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.69؛ شواهد با قطعیت متوسط) در گروه دریافت کننده مولتی‌ویتامین وجود داشت. AMD نئوواسکولار و آتروفی جغرافیایی به صورت جداگانه گزارش نشده بودند. عوارض جانبی گزارش نشده بودند اما افزایش خطر بروز بثورات پوستی (skin rashes) در گروه دریافت کننده مولتی‌ویتامین امکان‌پذیر بود.
عوارض جانبی در این مطالعات صورت گرفته روی چشم به طور هم‌سو و سازگار گزارش نشده بودند، اما شواهدی از سایر مطالعات بزرگ انجام شده وجود دارد مبنی بر اینکه بتا-کاروتن خطر ابتلا به سرطان ریه (lung cancer) را در افراد سیگاری یا کسانی که در معرض آزبست (asbestos) قرار داشته‌اند، افزایش می‌دهد.
هیچ یک از مطالعات کیفیت زندگی یا کاربرد منابع (resource use) و هزینه‌ها را گزارش نکرده بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.