سوال مطالعه مروری
نویسندگان کاکرین شواهد را در مورد اثر یک روش جراحی به نام دریل کردن تخمدان به روش لاپاروسکوپی (LOD) در مقایسه با درمان‌های دارویی برای القای تخمک‌گذاری در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (PCOS) که تخمک‌گذاری ندارند، مرور کردند. ما همچنین تاثیر تکنیک‌های مختلف LOD را مرور کردیم.
پیشینه
زنان مبتلا به PCOS مشکلاتی با تخمک‌گذاری داشته و در نتیجه ممکن است مشکلاتی با باردار شدن داشته باشند. در گذشته، کلومیفن سیترات (CC) به عنوان درمان خط اول در زنان مبتلا به PCOS استفاده می‌شد. بر مبنای دستورالعمل‌های جدید، القای تخمک‌گذاری با لتروزول (letrozole) باید درمان خط اول باشد، اما استفاده از آن رسما تایید نشده است. در نتیجه، کلومیفن سیترات هنوز هم به‌طور شایعی استفاده می‌شود. تقریبا 20% از زنان تحت درمان با CC تخمک‌گذاری ندارند. هنگامی که این اتفاق می‌افتد، ما آن را PCOS مقاوم در برابر CC می‌نامیم. برای زنان مبتلا به PCOS مقاوم در برابر CC داروهای مختلفی برای القای تخمک‌گذاری وجود دارند، مانند گنادوتروفین‌ها، متفورمین یا مهارکننده‌های آروماتاز، اما این داروها همیشه موفق نیستند و می‌توانند عوارض جانبی مانند بارداری چندقلویی و لغو چرخه را به دلیل پاسخ بیش از حد ایجاد کنند. یک گزینه دیگر برای درمان، روش جراحی به نام دریل کردن تخمدان به روش لاپاروسکوپی (LOD) است. این روش شامل استفاده از گرما یا لیزر روی تخمدان‌ها با لاپاراسکوپ (یک دوربین) است که از طریق یک برش کوچک، معمولا درست زیر دکمه شکم، عبور داده می‌شود. این روش باعث بهبود تولید و پاسخ تخمدان‌ها به هورمون‌ها شده، در نتیجه به افزایش احتمال تخمک‌گذاری کمک می‌کند. با این حال، خطرات مرتبط با عمل جراحی وجود دارد، مانند عوارض ناشی از بیهوشی، عفونت، و چسبندگی‌ها. LOD یک جایگزین جراحی برای درمان دارویی است، و هدف این مرور تعیین منافع و خطرات آن است.
ویژگی‌های مطالعه
در این مرور به‌روزرسانی شده، ما 38 کارآزمایی‌های کنترل شده را وارد کردیم که به مقایسه LOD با القای دارویی تخمک‌گذاری یا مقایسه روش‌های مختلف LOD پرداخته بودند. شواهد تا اکتبر 2019 به‌روز است.
نتایج کلیدی
تجزیهوتحلیل اصلی ما با شواهدی با کیفیت پایین نشان می‌دهد که LOD با و بدون القای دارویی تخمک‌گذاری ممکن است میزان تولد زنده را در زنان مبتلا به PCOS بدون تخمک‌گذاری و مقاوم به CC در مقایسه با القای دارویی تخمک‌گذاری به‌تنهایی، اندکی کاهش دهد. تجزیه‌و‌تحلیلی که شامل فقط RCTهای با کیفیت بالاتر بودند، عدم قطعیت را درباره هر گونه تفاوت بین درمان‌ها نشان می‌دهند. شواهد نشان می‌دهد که اگر احتمال تولد زنده پس از القای دارویی تخمک‌گذاری به تنهایی 44% باشد، شانس آن به دنبال LOD بین 32% و 52% است. شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که LOD احتمالا باعث کاهش تعداد بارداری‌های چندقلویی می‌شود. شواهد نشان می‌دهد که اگر ما فرض کنیم احتمال بارداری چندقلویی پس از القای دارویی تخمک‌گذاری به تنهایی 5.0% باشد، شانس آن به دنبال LOD بین 0.9% و 3.4% است.
ممکن است تفاوتی اندک یا هیچ تفاوتی بین درمان‌ها برای بارداری بالینی وجود داشته باشد، و عدم قطعیت در مورد تاثیر LOD در مقایسه با القای تخمک‌گذاری به‌تنهایی در مورد سقط جنین وجود دارد. سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (OHSS) ممکن است به دنبال LOD کمتر رخ دهد.
کیفیت شواهد برای توجیه نتیجه‌گیری در مورد تولد زنده، بارداری بالینی یا سقط جنین برای تجزیهوتحلیل LOD یک طرفه در مقابل دو طرفه، کافی نیست.
نتایج حاصل از پیامدهای اولیه برای مداخلات دیگر کافی نبود تا ما را قادر به گرفتن هرگونه نتیجه‌گیری کند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد از بسیار پایین تا متوسط متغیر بود. محدودیت‌های اصلی در شواهد عبارت بودند از گزارش‌دهی ضعیف از روش‌های مطالعه، وجود سوگیری (bias) معرفی شده توسط انتخاب افراد و تنوع در نتایج.
LOD با و بدون القای دارویی تخمک‌گذاری ممکن است میزان تولد زنده را در زنان مبتلا به PCOS بدون تخمک‌گذاری و مقاوم به CC در مقایسه با القای دارویی تخمک‌گذاری به‌تنهایی، کاهش دهد. اما تجزیهوتحلیل حساسیت که محدود به فقط RCTهایی با خطر پائین سوگیری انتخاب شد، نشان داد به دلیل عدم قطعیت موجود در مورد برآورد، در مورد تفاوت بین درمان‌ها عدم قطعیت وجود دارد. شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که LOD احتمالا باعث کاهش تعداد بارداری‌های چندقلویی می‌شود. شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که ممکن است تفاوت اندک یا هیچ تفاوتی بین درمان‌ها برای احتمال بارداری بالینی وجود داشته باشد، و عدم قطعیت در مورد تاثیر LOD در مقایسه با القای تخمک‌گذاری به تنهایی در مورد سقط جنین وجود دارد. LOD ممکن است منجر به OHSS کمتری شود.
کیفیت شواهد برای توجیه نتیجه‌گیری در مورد میزان تولد زنده، بارداری بالینی یا سقط جنین برای تجزیهوتحلیل LOD یک طرفه در مقابل دو طرفه، کافی نیست. هیچ اطلاعاتی در مورد بارداری چندقلویی موجود نیست.
سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (PCOS) یک وضعیت شایع است که 8% تا 13% زنان را در سنین باروری تحت تاثیر قرار می‌دهد. در گذشته، کلومیفن سیترات (CC) به عنوان درمان خط اول در زنان مبتلا به PCOS استفاده می‌شد. بر مبنای دستورالعمل‌های جدید، القای تخمک‌گذاری با لتروزول (letrozole) باید درمان خط اول باشد، اما استفاده از لتروزول رسما تایید نشده است. در نتیجه، CC هنوز هم به‌طور شایعی استفاده می‌شود. تقریبا 20% از زنان تحت درمان با CC تخمک‌گذاری ندارند. زنانی که مقاوم به CC هستند می‌توانند با گنادوتروفین‌ها یا سایر عوامل دارویی القای تخمک‌گذاری درمان شوند. این داروها همیشه موفق نیستند، می‌تواند زمان‌بر باشند و می‌تواند عوارض جانبی مانند بارداری‌های چندقلویی و لغو چرخه را به دلیل به پاسخ بیش از حد ایجاد کنند. دریل کردن تخمدان به روش لاپاروسکوپی (LOD) یک جایگزین جراحی برای درمان دارویی است. خطرات مرتبط با عمل جراحی وجود دارد، مانند عوارض ناشی از بیهوشی، عفونت، و چسبندگی‌ها.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی LOD با یا بدون القای دارویی تخمک‌گذاری در مقایسه با القای دارویی تخمک‌گذاری به‌تنهایی برای زنان مبتلا به PCOS پلی‌کیستیک بدون تخمک‌گذاری و مقاوم به CC.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه زنان و باروری در کاکرین (CGF)، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را در 8 اکتبر 2019، همراه با بررسی منابع و تماس با نویسندگان مطالعه و متخصصان در این حوزه برای یافتن مطالعات بیشتر، جست‌وجو کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را از زنان مبتلا به PCOS بدون تخمک‌گذاری و مقاوم به CC وارد کریدم که تحت درمان با LOD با یا بدون القای دارویی تخمک‌گذاری در مقابل القای دارویی تخمک‌گذاری به‌تنهایی، LOD با کمک تکنولوژی‌های کمک‌باروری (ART) در مقابل ART؛ LOD با لاپاراسکوپی second-look در مقابل مدیریت انتظار، یا روش‌های مختلف LOD قرار گرفتند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، داده‌ها را استخراج و کیفیت شواهد را با استفاده از روش GRADE ارزیابی کردند. پیامد اولیه اثربخشی، عبارت بود از تولد زنده و پیامد اولیه ایمنی، بارداری چندقلویی بود. بارداری، سقط جنین، سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (OHSS)، تخمک‌گذاری، هزینه‌ها و کیفیت زندگی از پیامدهای ثانویه بودند.
این مرور به‌روزرسانی شده، شامل 38 کارآزمایی (3326 زن) است. شواهد کیفیت بسیار پائین تا متوسطی داشتند؛ محدودیت‌های اصلی به علت گزارش‌دهی ضعیف از روش‌های مطالعه، با کاهش رتبه کیفیت شواهد برای خطرات ناشی از سوگیری (تصادفی‌سازی و پنهانسازی تخصیص) و فقدان کورسازی بودند.
دریل کردن تخمدان به روش لاپاروسکوپی با یا بدون القای دارویی تخمک‌گذاری در برابر القای دارویی تخمک‌گذاری به‌تنهایی
نتایج تجمعی نشان می‌دهد که LOD در مقایسه با القای دارویی تخمک‌گذاری به‌تنهایی، ممکن است تولد زنده را اندکی کاهش دهد (نسبت شانس (OR): 0.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 0.92؛ 9 مطالعه؛ 1015 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پایین). شواهد نشان می‌دهد که اگر احتمال تولد زنده پس از القای دارویی تخمک‌گذاری به تنهایی 42% باشد، شانس آن به دنبال LOD بین 28% و 40% است. تجزیهوتحلیل حساسیت محدود به فقط RCTهایی با خطر پائین سوگیری انتخاب شد و نشان داد در مورد تفاوت بین درمان‌ها عدم قطعیت وجود دارد (OR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.36؛ 4 مطالعه، 415 زن، I2 = 0%، شواهد با کیفیت پایین). LOD احتمالا باعث کاهش نرخ بارداری چندقلویی می‌شود (Peto OR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.18 تا 0.66؛ 14 مطالعه؛ 1161 زن؛ I2 = 2%؛ شواهد با کیفیت متوسط). این نشان می‌دهد که اگر ما فرض کنیم احتمال بارداری چندقلویی پس از القای دارویی تخمک‌گذاری به‌تنهایی 5.0% باشد، شانس آن به دنبال LOD بین 0.9% و 3.4% است.
محدود کردن تجزیهوتحلیل به RCTهایی که زنان را به مدت شش ماه پس از LOD و شش چرخه القای تخمک گذاری به‌تنهایی پیگیری کردند، نتایج برای تولد زنده با تجزیهوتحلیل اصلی سازگار بودند.
ممکن است تفاوتی اندک یا هیچ تفاوتی بین درمان‌ها برای احتمال حاملگی بالینی وجود داشته باشد (OR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.03؛ 21 مطالعه؛ 2016 زن؛ I2 = 19%؛ شواهد با کیفیت پایین). عدم قطعیت در مورد اثر LOD در مقایسه با القای تخمک‌گذاری به‌تنهایی روی سقط جنین وجود دارد (OR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.59؛ 19 مطالعه؛ 1909زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پایین). OHSS یک رویداد بسیار نادر بود. LOD ممکن است OHSS را کاهش دهد (Peto OR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.91؛ 8 مطالعه؛ 722 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین).
LOD یک‌طرفه در مقابل LOD دوطرفه
با توجه به حجم کوچک نمونه، کیفیت شواهد برای توجیه نتیجه‌گیری در مورد تولد زنده کافی نیست (OR: 0.83؛ 5% CI؛ 0.24 تا 2.78؛ 1 مطالعه؛ 44 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
هیچ اطلاعاتی در مورد بارداری چندقلویی موجود نیست.
با توجه به کیفیت شواهد و ناهمگونی زیاد بین مطالعات، احتمال بارداری بالینی بین درمان‌ها نامشخص است (OR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.39 تا 0.84؛ 7 مطالعه؛ 470 زن؛ I2 = 60%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). با توجه به حجم کوچک نمونه، کیفیت شواهد برای توجیه نتیجه‌گیری در مورد سقط کافی نیست (OR: 1.02؛ 5% CI؛ 0.31 تا 3.33؛ 2 مطالعه؛ 131 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
مقایسه‌های دیگر
با توجه به فقدان شواهد و داده‌هایی با کیفیت بسیار پایین، در مورد تفاوت برای هر یک از مقایسه‌های زیر، عدم قطعیت وجود دارد: LOD با IVF در مقابل IVF؛ LOD با لاپاروسکوپی second-look در مقابل مدیریت انتظار، LOD تک‌قطبی در مقابل دوقطبی، و دوز حرارتی تنظیم شده در مقابل دوز حرارتی ثابت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.