คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
ผู้ประพันธ์ Cochrane ตรวจสอบหลักฐานเกี่ยวกับผลกระทบของกระบวนการผ่าตัดที่เรียกว่าการเจาะรังไข่ผ่านกล้อง (laparoscopic ovarian drilling; LOD) เมื่อเทียบกับการรักษาทางยาที่จะทำให้เกิดการตกไข่ในสตรีที่มี polycystic ovary syndrome (PCOS) ที่ไม่ตกไข่ นอกจากนี้เรายังตรวจสอบผลของเทคนิค (LOD) ที่แตกต่างกัน
ความเป็นมา
สตรีที่มี PCOS มีปัญหากับการตกไข่ ดังนั้นจึงอาจจะมีความยากลำบากในการตั้งครรภ์ ในอดีตที่ผ่านมามีการใช้ clomiphene citrate (CC) เป็นการรักษาอันดับแรกของสตรีที่มี PCOS การกระตุ้นการตกไข่ด้วย letrozole ควรจะรักษาอันดับแรกตามแนวทางใหม่, แต่การใช้ letrozole ไม่ได้รับการอนุมัติอย่างเป็นทางการ ดังนั้นจึงยังใช้ clomophene citrate กันทั่วไป ประมาณ 20% ของสตรีที่ใช้ CC ไม่ตกไข่ เมื่อเกิดเหตุการณ์นี้ เราเรียกว่า PCOS ที่ดื้อต่อ CC สำหรับสตรี PCOS ที่ดื้อต่อ CC มียาที่แตกต่างกันที่ทำให้เกิดการตกไข่เช่น gonadotrophins, metformin หรือ aromatase inhibitor แต่ยาเหล่านี้จะไม่ประสบความสำเร็จเสมอไป และอาจทำให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เช่นครรภ์แฝด และการยกเลิกเนื่องจากการตอบสนองมากเกินไป อีกทางเลือกหนึ่งสำหรับการรักษาเป็นการผ่าตัดที่เรียกว่าการเจาะรังไข่ผ่านกล้อง (LOD) วิธีการนี้เกี่ยวข้องกับการใช้ความร้อนหรือเลเซอร์กับรังไข่โดยใช้ laparoscope (กล้อง) ผ่านรูขนาดเล็ก, มักจะอยู่ด้านล่างสะดือ ขั้นตอนนี้เป็นความคิดที่จะปรับปรุงวิธีการผลิตและตอบสนองต่อฮอร์โมนของรังไข่เพิ่มโอกาสของการตกไข่ อย่างไรก็ตาม มีความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัด เช่นภาวะแทรกซ้อนจากการดมยาสลบ การติดเชื้อ และ พังผืด LOD เป็นการผ่าตัดแทนการรักษาทางยา และการทบทวนวรรณกรรมนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินผลประโยชน์และอันตราย
ลักษณะของการศึกษา
ในการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมนี้เรารวมการทดลอง 38 เรื่องเปรียบเทียบ LOD กับการชักนำการตกไข่โดยยาหรือเปรียบเทียบเทคนิคที่แตกต่างกันของ LOD หลักฐานงานวิจัยถึงเดือนตุลาคม 2019
ผลการศึกษาที่สำคัญ
ผลการวิเคราะห์หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำแสดงให้เห็นว่า LOD กับการใช้ยากระตุ้นการตกไข่ หรือ LOD อย่างเดียวอาจลดอัตราการเกิดมีชีพเล็กน้อยในสตรีที่มี anovulatory PCOS และดื้อต่อ CC เมื่อเทียบกับการใช้ยากระตุ้นการตกไข่เพียงอย่างเดียว การวิเคราะห์เฉพาะรวมถึง RCTs ที่มีคุณภาพสูงแสดงความไม่แน่นอนเกี่ยวกับความแตกต่างของการรักษา หลักฐานแสดงให้เห็นว่าถ้าโอกาสของการเกิดมีชีพจากการใช้ยากระตุ้นการตกไข่เพียงอย่างเดียวเป็น 44%, โอกาสจากการใช้ LOD จะอยู่ระหว่าง 32% และ 52% หลักฐานที่มีคุณภาพปานกลางแสดงให้เห็นว่า LOD อาจจะลดจำนวนครรภ์แฝด หลักฐานแสดงให้เห็นว่าถ้าโอกาสของการเกิดครรภ์แฝดจากการใช้ยากระตุ้นการตกไข่เพียงอย่างเดียวเป็น 5.0%, โอกาสจากการใช้ LOD จะอยู่ระหว่าง 0.9 % และ 3.4%
อาจจะมีความแตกต่างพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างระหว่างการรักษาสำหรับการตั้งครรภ์ทางคลินิก, และมีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับผลของ LOD เมื่อเทียบกับการกระตุ้นการตกในการแท้ง กลุ่มอาการ hyperstimulation รังไข่ (OHSS) อาจเกิดขึ้นน้อยลงหลัง LOD
คุณภาพของหลักฐานไม่เพียงพอที่จะจัดทำข้อสรุปในการเกิดมีชีพ การตั้งครรภ์ทางคลินิกหรือการแท้ง สำหรับการวิเคราะห์เปรียบเทียบ unilateral LOD กับ bilateral LOD
ผลของผลลัพธ์หลักของการรักษาอื่นๆ ไม่เพียงพอที่จะทำให้เราสามารถกำหนดข้อสรุปใดๆ
คุณภาพของหลักฐาน
คุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำมากถึงปานกลาง ข้อจำกัดหลักของหลักฐานได้ที่แก่ การรายงานที่ไม่ดีของวิธีการศึกษา, การมีอคติจากการเลือกบุคคลและความแปรปรวนของผลลัพธ์
LOD กับการใช้ยากระตุ้นการตกไข่ หรือ LOD อย่างเดียวอาจลดอัตราการเกิดมีชีพเล็กน้อยในสตรีที่มี anovulatory PCOS และดื้อต่อ CC เมื่อเทียบกับการใช้ยากระตุ้นการตกไข่เพียงอย่างเดียว Sensitivity analysis จำกัดเฉพาะ RCTs ที่มีความเสี่ยงต่ำของอคติในการเลือก พบว่า มีความไม่แน่นอนว่ามีความแตกต่างระหว่างการรักษา เนื่องจากความไม่แน่นอนของการประมาณการ หลักฐานคุณภาพปานกลางแสดงให้เห็นว่า LOD อาจจะลดจำนวนครรภ์แฝด หลักฐานคุณภาพต่ำแสดงว่า อาจมีความแตกต่างพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างระหว่างการรักษาสำหรับการตั้งครรภ์ทางคลินิก, และมีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับผลของ LOD เมื่อเทียบกับการกระตุ้นการตกในการแท้ง LOD อาจส่งผลให้ OHSS น้อยลง
คุณภาพของหลักฐานไม่เพียงพอที่จะจัดทำข้อสรุปในการเกิดมีชีพ การตั้งครรภ์ทางคลินิกหรือการแท้ง สำหรับการวิเคราะห์เปรียบเทียบ unilateral LOD กับ bilateral LOD ไม่มีข้อมูลการตั้งครรภ์แฝด
ภาวะถุงน้ำรังไข่เล็กๆ หลายใบ (Polycystic ovary syndrome; PCOS) พบได้บ่อย ประมาณ 8-13% ในสตรีวัยเจริญพันธ์ ในอดีตที่ผ่านมามีการใช้ clomiphene citrate (CC) เป็นการรักษาอันดับแรกของสตรีที่มี PCOS การกระตุ้นการตกไข่ด้วย letrozole ควรจะเป็นการรักษาอันดับแรกตามแนวทางใหม่, แต่การใช้ letrozole ไม่ได้รับการอนุมัติอย่างเป็นทางการ ดังนั้น CC ยังคงใช้กันทั่วไป ประมาณ 20% ของสตรีที่ใช้ CC ไม่ตกไข่ สตรีที่ดื้อต่อ cc สามารถรักษาด้วย gonadotrophins หรือยากระตุ้นการตกไข่อื่นๆ ยาเหล่านี้ไม่ได้ประสบความสำเร็จเสมอไป อาจใช้เวลานานและอาจทำให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เช่น ครรภ์แฝดและการยกเลิกเนื่องจากการตอบสนองมากเกินไป การเจาะรังไข่ผ่านกล้อง (LOD) เป็นทางเลือกการผ่าตัดแทนการรักษาทางยา อย่างไรก็ตาม มีความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัด เช่นภาวะแทรกซ้อนจากการดมยาสลบ การติดเชื้อ และ พังผืด
เพื่อประเมินประสิทธิผลและความปลอดภัยของ LOD ร่วมกับยากระตุ้นการตกไข่ หรือ LOD อย่างเดียวเมื่อเทียบกับการกระตุ้นการตกไข่ด้วยยาพียงอย่างเดียว สำหรับสตรีที่มี anovulatory polycystic PCOS ทีดื้อต่อ CC
เราสืบค้น the Cochrane Gynaecology and Fertility (CGF) Group trials register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL และ สองงานวิจัยที่ลงทะเบียนภายในวันที่ 8 ตุลาคม 2019 รวมถึงเอกสารอ้างอิง และติดต่อกับผู้ทำวิจัยและผู้เชี่ยวชาญเพื่อค้นหาการศึกษาเพิ่มเติม
เรารวม randomised controlled trials (RCTs) ของสตรีที่มี anovulatory PCOS และดื้อต่อ CC ที่ได้ LOD กับยากระตุ้นการตกไข่ หรือ LOD อย่างเดียว เทียบกับยากระตุ้นการตกไข่อย่างเดียว LOD กับเทคโนโลยีการเจริญพันธุ์ (ART) เทียบกับ ART, LOD กับ second look laparoscopy กับการจัดการแบบประคับประครอง หรือเทคนิค LOD ที่แตกต่างกัน
ผู้วิจัยทั้งสองคนเลือกการศึกษา ประเมินความเสี่ยงของอคติ และประเมินคุณภาพของหลักฐานโดยใช้ GRADE ผลลัพธ์ด้านประสิทธิภาพหลักคือการเกิดมีชีพ ด้านความปลอดภัยหลักคือการตั้งครรภ์แฝด การตั้งครรภ์, การแท้ง, กลุ่มอาการ hyperstimulation รังไข่ (OHSS), การตกไข่, ค่าใช้จ่ายและคุณภาพชีวิตเป็นผลลัพธ์รอง
การปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมนี้รวมการทดลอง 38 เรื่อง (สตรี 3326 คน) หลักฐานมีคุณภาพต่ำมากถึงปานกลาง ข้อจำกัดหลักเนื่องจากการรายงานไม่ดีของวิธีการศึกษา กับ downgrade สำหรับความเสี่ยงของอคติ (randomisation and allocation concealment) และขาดการ blinding
การเจาะรังไหมผ่านกล้องร่วมกับหรือไม่ร่วมกับการใช้ยากระตุ้นการตกไข่ เปรียบเทียบกับการใช้ยากระตุ้นการตกไข่
ผลลัพธ์รวมพบว่า LOD อาจลดการเกิดมีชีพเล็กน้อยเมื่อเทียบกับการใช้ยากระตุ้นการตกไข่เพียงอย่างเดียว (Odds ratio (OR) 0.71, 95% ช่วงเวลาความเชื่อมั่น (CI) 0.54 ถึง 0.92; การศึกษา 9 เรื่อง, สตรี 1015 คน; I2 = 0%; หลักฐานคุณภาพต่ำ) หลักฐานแสดงให้เห็นว่าถ้าโอกาสของการเกิดมีชีพจากการใช้ยากระตุ้นการตกไข่เพียงอย่างเดียวเป็น 42%, โอกาสจากการใช้ LOD จะอยู่ระหว่าง 28% และ 40% Sensitivity analysis จำกัดเฉพาะ RCTs ที่มีความเสี่ยงต่ำของอคติในการเลือก พบว่า มีความไม่แน่นอนว่ามีความแตกต่างระหว่างการรักษา (OR 0.90, 95% CI 0.59 ถึง 1.36; การศึกษา 4 เรื่อง, สตรี 415 คน; I2 = 0% หลักฐานคุณภาพต่ำ) LOD อาจจะลดอัตราการตั้งครรภ์แฝด (Peto OR 0.34, 95% CI 0.18 ถึง 0.66; การศึกษา 14 เรื่อง, สตรี 1161 คน; I2 = 2%; หลักฐานคุณภาพปานกลาง) หลักฐานแสดงให้เห็นว่าถ้าโอกาสของการเกิดครรภ์แฝดจากการใช้ยากระตุ้นการตกไข่เพียงอย่างเดียวเป็น 5.0%, โอกาสจากการใช้ LOD จะอยู่ระหว่าง 0.9 % และ 3.4%
การจำกัดการ RCTs ที่ติตตามสตรีเป็นเวลาหกเดือนหลัง LOD และหกรอบของการกระตุ้นการตกไข่เท่านั้น ผลสำหรับการเกิดมีมีชีพ สอดคล้องกับการวิเคราะห์รวม
อาจจะมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างระหว่างการรักษาสำหรับความเป็นไปได้ของการตั้งครรภ์ทางคลินิก (OR 0.86, 95% CI 0.72 ถึง 1.03; การศึกษา 21 เรื่อง, สตรี 2016 คน; I2 = 19%; หลักฐานคุณภาพต่ำ) มีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับผลของ LOD เมื่อเทียบกับการกระตุ้นการตกไข่อย่างเดียวในการแท้ง (OR 1.11, 95% CI 0.78 ถึง 1.59; การศึกษา 19 เรื่อง, สตรี 1909 คน; I2 = 0%; หลักฐานคุณภาพต่ำ) OHSS เป็นเหตุการณ์ที่พบน้อยมาก LOD อาจลด OHSS (Peto OR 0.25, 95% CI 0.07 ถึง 0.91; การศึกษา 8 เรื่อง, สตรี 722 คน; I2 = 0%; หลักฐานคุณภาพต่ำ)
LOD ข้างเดียว เทียบกับ LOD สองข้าง
เนื่องจากขนาดตัวอย่างขนาดเล็กที่มีคุณภาพของหลักฐานไม่เพียงพอที่จะกำหนดข้อสรุปในการเกิดมีชีพ (OR 0.83, 95% CI 0.24 ถึง 2.78; การศึกษา 1 เรื่อง, สตรี 44 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)
ไม่มีข้อมูลการตั้งครรภ์แฝด
โอกาสของการตั้งครรภ์ทางคลินิกมีความไม่แน่นอนระหว่างการรักษาเนื่องจากคุณภาพของหลักฐานและ heterogeneity ขนาดใหญ่ระหว่างการศึกษา (OR 0.57, 95% CI 0.39 ถึง 0.84; การศึกษา 7 เรื่อง, สตรี 470 คน; I2 = 60%, หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) เนื่องจากขนาดตัวอย่างขนาดเล็กที่มีคุณภาพของหลักฐานไม่เพียงพอที่จะกำหนดข้อสรุปในการเกิดการแท้ง (OR 1.02, 95% CI 0.31 ถึง 3.33; การศึกษา 2 เรื่อง, สตรี 131 คน I2 = 0%; หลักฐานคุณภาพต่ำมาก)
การเปรียบเทียบอื่นๆ
เนื่องจากการขาดหลักฐานและข้อมูลที่มีคุณภาพต่ำมากมีความไม่แน่นอนว่ามีผลแตกต่างสำหรับการเปรียบเทียบต่อไปนี้: LOD กับ IVF เปรียบเทียบกับ IVF, LOD กับ second look laparoscopy เปรียบเทียบกับแนางทางการรักษาแบบสังเกตการณ์, monopolar เปรียบเทียบกับ bipolar LOD, และปรับปริมาณความร้อนเมื่อเทียบกับปริมาณความร้อนคงที่
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น วันที่ 23 กุมภาพันธ์ 2563