سوال مطالعه مروری
ما در پی این بودیم که بدانیم درمان ترکیبی با بتا-آگونیست کوتاه‌اثر و آنتیکولینرژیک کوتاه‌اثر در بهبود پیامدها در بزرگسالان مبتلا به آسم که در اورژانس درمان شده‌اند، در مقایسه با بتا-آگونیست به تنهایی، موثرتر است یا خیر.
پیشینه
حملات آسم که در اثر تنگ شدن مسیر هوا از راه‌های هوایی به ریه‌ها به دلیل التهاب رخ می‌دهد، با ویزینگ، سرفه و تنفس مشکل (تنگی نفس) همراه است. افرادی که دچار حملات آسم می‌شوند غالبا به اورژانس مراجعه می‌کنند و با بتا-آگونیست‌های استنشاقی کوتاه‌اثر درمان می‌شوند، البته برخی بیماران نیز با آنتیکولینرژیکهای استنشاقی کوتاه‌اثر درمان می‌شوند.
برخی محققین درصدد بررسی این موضوع بودند که افراد مبتلا به آسم که در اورژانس با ترکیب بتا-آگونیست و آنتیکولینرژیک درمان شده‌اند، اثر درمانی آنها موثرتر از درمان با بتا-آگونیست به تنهایی بوده یا خیر.
تاریخ جستوجو
این جستوجو تا جولای 2016 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
ما 23 مطالعه را وارد کردیم که در آنها اثربخشی درمان ترکیبی بتا-آگونیست و آنتیکولینرژیک در برابر بتا-آگونیست به تنهایی مقایسه شده بود. در مجموع 2724 شرکت‌کننده بزرگسال در مطالعات حضور داشتند. سالبوتامول (salbutamol) (آلبوترول albuterol)) شایع‌ترین بتا-آگونیستی بود که بررسی شده و ایپراترپیوم بروماید (ipratropium bromide) شایع‌ترین آنتیکولینرژیکی بود که ارزیابی شده بود.
منابع تامین مالی مطالعه
اکثر مطالعات منابع مالی خود را گزارش نکرده بودند (14 مطالعه)؛ یک مطالعه به وسیله یک بیمارستان حمایت شده بود؛ مطالعه دیگری توسط یک شرکت دارویی حمایت شده بود اما شرکت دارویی در انجام مطالعه یا گزارش پژوهش دست نداشت. دو مطالعه تا حدی و چهار مطالعه به طور کامل توسط شرکت‌های دارویی حمایت مالی شده بودند.
نتایج کلیدی
بیماران مبتلا به آسم شدید که درمان ترکیبی بتا-آگونیست و آنتیکولینرژیک را دریافت کرده بودند؛ با احتمال کمتری در بیمارستان بستری شدند. بر اساس یک تخمین، 65 نفر از 1000 نفری که نیازمند بستری در بیمارستان بودند، درمان استنشاقی ترکیبی را در اورژانس دریافت کرده بودند. میان بیماران مبتلا به آسم خفیف تا متوسط، درمان استنشاقی ترکیبی در پیشگیری از بستری شدن در بیمارستان در مقایسه با افراد مبتلا به آسم شدید کمتر موثر بود. بیمارانی که درمان ترکیبی را دریافت کرده بودند، کمتر محتمل بود که برای بدتر شدن نشانه‌های آسم مجددا به اورژانس مراجعه کنند، این افراد پیامدهای بهتری در اکثر تست‌های عملکرد ریه داشتند. از سوی دیگر 103 بیمار از هر 1000 نفری که درمان ترکیبی را دریافت کرده بودند، در مقایسه با افرادی که بتا-آگونیست را به تنهایی گرفته بودند، دچار عوارض جانبی شدند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد درباره بهبود پیامدهای سلامت در درمان استنشاقی ترکیبی در مقایسه با بتا-آگونیست به تنهایی، از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. اطمینان ما درباره تاثیرات درمان استنشاقی ترکیبی در زمینه بستری در بیمارستان، حداکثر جریان بازدمی، درصد تغییر در حداکثر جریان بازدمی از خط پایه و عود بیماری، متوسط بود، دلیل آن خطر سوگیری (bias) کلی میان مطالعات وارد شده بود. عوامل همراه با ناهمگونی و عدم-دقت جنبه‌های دیگری هستند که کیفیت شواهد را برای حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه و درصد حداکثر جریان بازدمی پیش‌بینی شده پائین می‌آورد.
به طور کلی درمان استنشاقی ترکیبی با SAAC و SABA بستری شدن را در بیمارستان کاهش می‌دهد و باعث بهبودی در عملکرد ریوی در بزرگسالان مبتلا به آسم حاد می‌شود که به اورژانس مراجعه کرده‌اند. مخصوصا، درمان استنشاقی ترکیبی در پیشگیری از بستری شدن در بزرگسالان با تشدید شدید آسم (که در معرض خطر بالای بستری شدن قرار دارند)، در مقایسه با افرادی با تشدید خفیف تا متوسط آسم (که در خطر پائین بستری‌شدن قرار دارند) موثرتر بود. تک-دوز درمان ترکیبی و دوز چند-گانه، هر دو کاهش خطر بستری شدن در بیمارستان را در بیماران مبتلا به آسم حاد نشان می‌دهند. با این حال بزرگسالانی که درمان ترکیبی استنشاقی را دریافت کرده بودند، در مقایسه با افرادی که SABA را به تنهایی دریافت کرده بودند، احتمال بیشتری از تجربه حوادث جانبی داشتند، این حوادث شامل ترمور، آژیتاسیون و تپش قلب بود.
آنتیکولینرژیکهای کوتاه‌اثر (short-acting anticholinergics; SAAC) استنشاقی و آگونیست‌های بتا₂-کوتاه‌اثر (short-acting beta₂-agonists; SABA) درمان‌های موثری برای بیماران بزرگسال مبتلا به آسم حاد هستند که به بخش اورژانس (emergency department; ED) مراجعه کرده‌اند. چندان واضح نیست که ترکیب درمانی SAAC و SABA در کاهش بستری در بیمارستان موثرتر از درمان SABA به تنهایی است یا خیر.
هدف این مرور، انجام یک جست‌وجوی سیستماتیک به‌روز و متاآنالیز (meta-analysis) درباره اثربخشی درمان استنشاقی ترکیبی (SAAC + SABA) در برابر SABA به تنهایی، در زمینه کاهش بستری در بیمارستان در بزرگسالان مبتلا به تشدید آسم است که به اورژانس مراجعه کرده‌اند.
ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را با استفاده از واژگان کنترل شده، واژگان زبان طبیعی و تنوعی از واژگان کلی و اختصاصی برای SAAC استنشاقی و داروهای SAAC جستوجو کردیم: MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ SCOPUS؛ LILACS؛ ProQuest Dissertations & Theses Global and evidence-based medicine. این جستوجو از سال 1946 تا جولای 2015 انجام شده بود. گروه راه‌های هوایی در کاکرین نتایج جستوجو را از پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین فراهم کرده بود که به تازگی در جولای 2016 انجام شده بود. یک جست‌وجوی گسترده در منابع علمی منتشر نشده نیز برای شناسایی هر مطالعه بالقوه مرتبط دیگری انجام شد.
مطالعات وارد شده، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا بالینی کنترل شده‌ای بودند که در آنها اثربخشی درمان استنشاقی ترکیبی (SAAC و SABA) با درمان SABA به تنهایی برای پیشگیری از بستری شدن در بیمارستان در بزرگسالان مبتلا به آسم حاد در بخش اورژانس مقایسه شده بود. دو نویسنده مرور به طور مستقل مطالعات را برای ورود با استفاده از معیارهای از پیش تعیین شده، ارزیابی کردند.
برای پیامدهای دو-حالتی، آمارهای تجمعی و مجزا را به صورت خطرات نسبی (RR) یا نسبت‌های شانس (OR) با 95% فاصله اطمینان (CI) با استفاده از مدل اثرات-تصادفی و ناهمگونی گزارشی (I²) محاسبه کردیم. برای پیامدهای پیوسته، نتایج کارآزمایی‌های مجزا را با استفاده از تفاوت‌های میانگین (MD) و نتایج تجمعی را به صورت تفاوت میانگین وزن‌دهی شده (WMD) یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) با 95% CIها با استفاده از مدل اثرات-تصادفی گزارش کردیم.
ما 23 مطالعه را با 2724 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. اکثر مطالعات در معرض خطر سوگیری (bias) بالا یا نامشخص بودند.
به طور کلی شرکت‌کنندگانی که درمان ترکیبی استنشاقی را دریافت کرده بودند با احتمال کمتری در بیمارستان بستری شدند (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.59 تا 0.87؛ 2120 شرکت‌کننده؛ 16 مطالعه؛ I² = 12%؛ شواهد با کیفیت متوسط). تقریبا 65 نفر از 1000 نفر بعد از دریافت درمان ترکیبی نیازمند بستری در بیمارستان بودند (95% CI؛ 30 تا 95) در حالی که در گروهی که SABA را به تنهایی دریافت کرده بودند این عدد 231 از 1000 نفر بود. البته درمان استنشاقی ترکیبی از SABA به تنهایی، در کاهش بستری در بیمارستان در شرکت‌کنندگان با تشدید شدید آسم موثرتر بود، این نتیجه در شرکت‌کنندگانی با تشدید خفیف یا متوسط آسم دیده نشد (تست برای تفاوت بین زیر-گروه‌ها 0.02 = P بود).
شرکت‌کنندگانی که درمان ترکیبی استنشاقی را دریافت کرده بودند با احتمال بالاتری تجربه بهبود را در موارد زیر داشتند: حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (FEV₁)؛ (MD؛ 0.25 لیتر؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.48؛ 687 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ I² = 70%؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ حداکثر جریان بازدمی (PEF)؛ (MD؛ 36.58 لیتر/دقیقه؛ 95% CI؛ 23.07 تا 50.09؛ I² = 25%؛ 12 مطالعه؛ 1056 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، و افزایش درصد تغییر در PEF از خط پایه (MD: 24.88؛ 95% CI؛ 14.83 تا 34.93؛ I² = 23%؛ 551 شرکت‌کننده؛ 7 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) و هم‌چنین شرکت‌کنندگانی که درمان ترکیبی استنشاقی را دریافت کرده بودند، در مقایسه با افرادی که SABA را به تنهایی دریافت کرده بودند، با احتمال کمتری مجددا برای درمان اضافی به اورژانس برمی‌گشتند (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.66 تا 0.98؛ I² = 0%؛ 1180 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط).
شرکت‌کنندگانی که درمان ترکیبی استنشاقی را دریافت کرده بودند، در مقایسه با افرادی که SABA را به تنهایی دریافت کرده بودند با احتمال بیشتری دچار حوادث جانبی شدند (OR: 2.03؛ 95% CI؛ 1.28 تا 3.20؛ I² = 14%؛ 1392 شرکت‌کننده؛ 11 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). میان شرکت‌کنندگانی که درمان ترکیبی استنشاقی را دریافت کرده بودند، 103 نفر از هر 1000 نفر محتمل بود حوادث جانبی را گزارش کنند (95% CI؛ 31 تا 195 مورد بیشتر)، این مقدار در افرادی که SABA را به تنهایی دریافت کرده بودند 131 در هر 1000 نفر بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.