سوال مطالعه مروری
این مرور، اثربخشی، ایمنی، مقبولیت و نرخ‌های عوارض روش‌های نسل اول، دوم و سوم موجود را جهت تخریب اندومتر (لایه پوششی رحم) برای درمان خونریزی شدید قاعدگی (پریود‌های شدید) در زنان قبل از یائسگی مقایسه کرد.
پیشینه
دارودرمانی و هیسترکتومی (hysterectomy) (جراحی برای برداشتن رحم) به عنوان گزینه‌های اصلی درمان برای خونریزی شدید قاعدگی استفاده می‌شوند. هر دو انتخاب‌های موثر و ایمنی هستند، اما درمان‌های جدید موجود بر برداشتن لایه پوششی رحم (اندومتر) از جایی که خونریزی ایجاد شده تمرکز دارند. این پروسیجرها شامل برداشتن اندومتر (رزکسیون) یا تخریب آن با انرژی گرمایی حاصل از لیزر، ابزارهای الکتریکی یا سایر ابزار‌ها (ابلیشن) هستند. این درمان‌ها می‌توانند خونریزی قاعدگی را متوقف کرده یا کاهش دهند.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور 28 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شناسایی کرد که روی 4287 زن انجام شده بودند. اغلب این زنان می‌دانستند چه درمانی دریافت کرده‌اند که ممکن است قضاوت‌های آنان را درباره خونریزی قاعدگی و رضایت از درمان تحت تاثیر قرار دهند. سایر جنبه‌های کیفیت مطالعه در میان کارآزمایی‌ها متفاوت بودند. شواهد تا می 2018 به‌روز است. نوزده مورد از 28 کارآزمایی اذعان کردند که بودجه، تامین تجهیزات یا کمک فنی از صنعت داروسازی و تولید کنندگان تجهیزات دریافت کرده‌اند.
نتایج کلیدی
شواهد با کیفیت متوسط تا بسیار پائین نشان می‌دهد که رویکرد‌های نسل اول و دوم به یک اندازه در درمان HMB موثر هستند. رویکرد‌های درمانی جدید‌تر (نسل دوم) از نظر نرخ اضافه‌بار مایع، پارگی‌های سرویکس و هماتومتر (haematometra) ایمن‌تر بوده و نرخ‌های مشابهی از سوراخ شدگی (perforation) رحمی دارند. رویکرد‌های جدید‌تر (ابلیشن نسل دوم) سریع‌تر بوده و در مقایسه با روش‌های نسل اول، احتمال بیش‌تری دارد که بیماران تحت بی‌حسی موضعی (نسبت به بی‌حسی عمومی) قرار بگیرند. اکثر زنان در هر دو گروه از نتایج پروسیجر رضایت داشتند. شواهد کافی برای آن‌که نشان دهنده ارجح بودن رویکرد‌های نسل دوم نسبت به سایرین باشند، وجود ندارند و اطلاعات درباره رویکرد‌های نسل سوم برای مقایسه در دسترس نیستند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد از متوسط تا بسیار پائین متفاوت بود. مطالعات اندکی کورسازی شده بودند، داده‌ها محدود بوده و ناهمگونی برای بعضی پیامدها قابل توجه بود که منجر به کاهش سطح کیفیت شواهد می‌شوند.
رویکرد‌ها برای ابلیشن اندومتر از روش‌های نسل اول به رویکرد‌های نسل دوم و سوم جدید‌تر تکامل یافتند. شواهد موجود پیشنهاد می‌کنند که رویکرد‌های نسل دوم (ابلیشن اندومتر با بالون حرارتی، ابلیشن اندومتر با ماکروویو، ابلیشن هیدروترمال (hydrothermal)، ابلیشن اندومتر با رادیوفرکانس دو‌قطبی (bipolar radiofrequency)، سرمادرمانی اندومتر (endometrial cryotherapy)) در قیاس با روش‌های نسل اول (ابلیشن لیزری اندومتر، رزکسیون ترانس‌سرویکال اندومتر، ابلیشن اندومتر به روش rollerball)، اثربخشی برابری از لحاظ خونریزی شدید قاعدگی همراه با نرخ‌های قابل مقایسه آمنوره و پیشرفت در PBAC دارند. روش‌های نسل دوم با زمان‌های کوتاه‌تر عمل ارتباط دارند و اغلب تحت بی‌حسی موضعی انجام می‌گیرند تا عمومی. این موضوع که نرخ‌های سوراخ شدگی بین روش‌های نسل دوم و اول متفاوت هستند یا خیر، نامطمئن است. شواهد برای آن‌که نشان دهنده رویکرد‌های نسل دوم ارجح نسبت به سایرین و اثربخشی و ایمنی رویکرد‌های نسل سوم در برابر روش‌های نسل اول و دوم باشند، کافی نبود.
خونریزی شدید قاعدگی (heavy menstrual bleeding; HMB) یک مشکل قابل توجه سلامت در زنان پیش از یائسگی است؛ این وضعیت می‌تواند کیفیت زندگی آنها را کاسته و موجب اختلال اجتماعی و مشکلات جسمانی مانند آنمی فقر آهن شود. درمان مرسوم خط اول معمولا متشکل از درمان دارویی (هورمونی و غیر-هورمونی) است، اما این روش همیشه در کاهش خونریزی قاعدگی به سطوح قابل قبول موفق نیست. هیسترکتومی (hysterectomy) درمانی قطعی است، اما هزینه بیش‌تری داشته و تا حدی خطر به همراه دارد. ابلیشن اندومتر (endometrial ablation) ممکن است جایگزینی برای هیسترکتومی باشد که رحم را حفظ می‌کند. روش‌های زیادی برای «ابلیت کردن» (برداشتن) لایه اندومتر ایجاد شده‌اند. روش‌های نسل اول نیازمند دیدن رحم با هیستروسکوپ حین پروسیجر است؛ با وجود ایمن بودن، این پروسیجر احتیاج به مهارت‌های فنی خاصی دارد. روش‌های جدید‌تری برای ابلیشن اندومتر (روش‌های نسل دوم و سوم) توسعه یافته‌اند که نسبت به رویکرد‌های قبلی سریع‌تر هستند؛ زیرا آنها نیازی به تجسم هیستروسکوپی در طول پروسیجر ندارند.
مقایسه اثربخشی، ایمنی و مقبولیت روش‌های تخریب اندومتر برای کاهش خونریزی شدید قاعدگی (HMB) در زنان پیش از یائسگی.
پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل شده گروه زنان و باروری در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ و PsycINFO (از آغاز تا می 2018) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها، سایر منابع علمی منتشر نشده یا خاکستری و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم و با متخصصان در این زمینه و با شرکت‌های داروسازی که ابزارهای ابلیشن را تولید می‌کنند، تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به مقایسه روش‌های مختلف ابلیشن یا رزکسیون اندومتر برای زنان مبتلا به HMB بدون پاتولوژی مشخص رحمی، به غیر از فیبروئیدهای خارج از فضای رحمی و کوچک‌تر از 3 سانتی‌متر، واجد شرایط بودند. پیامدها شامل بهبود در HMB و در کیفیت زندگی، رضایت بیمار، پیامد‌های جراحی، عوارض و نیاز به جراحی بیشتر شامل هیسترکتومی بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود به مطالعه وارد کردند، کارآزمایی‌ها را از نظر خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده و داده‌ها را استخراج کردند. با نویسندگان مطالعه برای شفاف‌سازی شیوه‌ها یا برای اطلاعات بیشتر تماس گرفتیم. حوادث جانبی را فقط در صورتی ارزیابی کردیم که به صورت جداگانه در کارآزمایی‌های وارد شده سنجیده شده بودند. مقایسه‌ها را با روش‌های مجزا و هم‌چنین مقایسه کلی روش‌های ابلیشن نسل اول و دوم انجام دادیم.
در این نسخه به‌روز شده 28 مطالعه (4287 زن) را با حجم نمونه‌های متفاوت از 20 تا 372 وارد کردیم. اغلب مطالعات دارای خطر پائین سوگیری (bias) برای تصادفی‌سازی، ریزش نمونه (attrition) و گزارش‌دهی انتخابی بودند. کمتر از نیمی از این مطالعات پنهان‌سازی تخصیص کافی داشتند و اغلب کورسازی نشده بودند. با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برآورد کردیم که کیفیت شواهد از متوسط تا بسیار پائین متفاوت بود. به دلیل خطر سوگیری، عدم دقت و ناهمگونی کیفیت شواهد را کاهش دادیم.
مقایسه کلی روش‌های نسل دوم در برابر نسل اول (مانند هیستروسکوپیک ابلیتیو استاندارد طلایی) نشان دهنده فقدان شواهدی از تفاوت در آمنوره (amenorrhoea) طی 1 سال و 2 تا 5 سال پیگیری (خطر نسبی (RR): 0.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.78 تا 1.27؛ 12 مطالعه؛ 2145 زن؛ I² = %77؛ و RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.72؛ 672 زن؛ 4 مطالعه؛ I² = %80؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و بهبود ذهنی طی 1 سال پیگیری بر مبنای نمودار تصویری ارزیابی خون (Pictorial Blood Assessment Chart; PBAC) (> 75 یا بهبود قابل قبول) بود (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.09؛ 5 مطالعه؛ 1282 زن؛ I² = %0 و RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.28؛ 236 زن؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). نتایج مطالعه بیانگر هیچ تفاوتی در رضایت بیمار بین روش‌های نسل اول و دوم ظرف 1 سال پیگیری (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.04؛ 11 مطالعه؛ 1750 زن؛ I² = %36؛ شواهد با کیفیت پائین) و 2 تا 5 سال پیگیری (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.13؛ 672 زن؛ 4 مطالعه؛ I² = %81) نبود.
روش‌های ابلیشن اندومتر نسل دوم در مقایسه با روش‌های نسل اول، با زمان‌های عمل کوتاه‌تر مرتبط بودند (تفاوت میانگین (MD): 13.52- دقیقه؛ 95% CI؛ 16.90- تا 10.13-؛ 9 مطالعه؛ 1822 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) و غالبا تحت بی‌حسی موضعی انجام شده بودند تا عمومی (RR: 2.8، 95% CI: 1.8 تا 4.4؛ 6 مطالعه؛ 1434 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
ما مطمئن نیستیم که نرخ‌های سوراخ شدگی بین روش‌های نسل دوم و اول متفاوت بودند یا خیر (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.10 تا 1.01؛ 1885 زن؛ 8 مطالعه؛ I² = %0).
کارآزمایی‌ها، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را میان روش‌های نسل دوم و اول در نیاز به جراحی بیشتر (ابلیشن یا هیسترکتومی) طی 1 سال پیگیری گزارش کرده بودند (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.26؛ 6 مطالعه: 935 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). نتایج در طول 5 سال نشان دهنده تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها در نیاز به هیسترکتومی بود (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.22؛ 4 مطالعه؛ 758 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.