پیام‌های کلیدی
کورتیکواستروئیدهای استنشاقی به تنهایی احتمالا شعله‌ور شدن بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) را کاهش می‌دهند، روند کاهش عملکرد ریه را کُند می‌کنند (به صورت حجم هوایی که می‌توانید در یک ثانیه از ریه‌های خود خارج کنید، اندازه‌گیری می‌شود) و منجر به بهبودهای جزئی در کیفیت زندگی می‌شوند. با این حال، احتمالا خطر ابتلا به پنومونی (pneumonia) و عوارض جانبی در دهان را نیز افزایش داده و ممکن است بقای (survival) بیمار را بهبود نبخشند. این یافته‌ها از بررسی مداوم آنها در ترکیب با دیگر درمان‌ها حمایت کرده و پژوهش‌های آتی باید در این زمینه متمرکز شوند.
بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD) چیست؟
COPD اصطلاحی است که برای توصیف مشکلات ریوی که باعث دشواری در تنفس می‌شوند، مورد استفاده قرار می‌گیرد. این مشکلات شامل برونشیت مزمن (التهاب طولانی‌مدت ریه) و آمفیزم (emphysema) (آسیب به کیسه‌های هوایی ریه) است. مصرف کورتیکواستروئیدهای استنشاقی به تنهایی (به نام «تک درمانی (monotherapy)») دیگر برای افراد مبتلا به COPD توصیه نمی‌شوند، اما به دلیل اثربخشی بیشتر درمان ترکیبی، همراه با دیگر داروهای استنشاقی طولانی‌اثر تجویز می‌شوند. این کورتیکواستروئیدها به کاهش التهاب مجاری هوایی در افراد مبتلا به آسم کمک می‌کنند. با این حال، مشخص نیست این داروها برای افراد مبتلا به COPD مفید هستند یا خیر.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
برای کمک به رفع عدم قطعیت‌های موجود در مورد نقش کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در کمک به افراد مبتلا به COPD، این مرور را به‌روز کردیم. تاثیرات آنها را بر دفعات شعله‌ور شدن بیماری («تشدید»)، کیفیت زندگی، ظرفیت تنفس، نرخ مرگ‌ومیر و عوارض جانبی مانند پنومونی آنالیز کردیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای دستیابی به مطالعاتی جست‌وجو کردیم که کورتیکواستروئیدهای استنشاقی را در برابر دارونمای استنشاقی (درمان ساختگی) در افراد مبتلا به COPD پایدار مقایسه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 36 مطالعه را با حضور 23,139 شرکت‌کننده وارد کردیم.
نتایج کلیدی
تجمیع داده‌های کارآزمایی‌ها نشان داد کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در کاهش دفعات تشدید و کُند کردن نرخ کاهش سطح کیفیت زندگی مفید هستند. یک مزیت طولانی‌مدت (پس از شش ماه درمان) از لحاظ کُند شدن روند کاهش ظرفیت تنفسی مشاهده شد. نرخ مرگ‌ومیر به هر دلیلی بدون تغییر باقی ماند. کورتیکواستروئیدهای استنشاقی خطر بروز عوارض جانبی را از جمله عفونت برفک (thrush) دهان (کاندیدا (Candida))، گرفتگی صدا (hoarseness) و پنومونی افزایش دادند.
در تصمیم‌گیری برای استفاده از این درمان، مصرف‌کنندگان و متخصصان سلامت باید مزایای آن را در مقابل عوارض جانبی ناشی از آن ارزیابی کنند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به طور کلی، اطمینان پائین تا متوسطی نسبت به کیفیت شواهد مربوط به این یافته‌ها داریم. اطمینان ما به شواهد مربوط به یافته‌های مرتبط با تشدید COPD، کیفیت زندگی، ظرفیت تنفسی، نرخ مرگ‌ومیر و عوارض جانبی در سطح متوسط است. این امر به دلیل تفاوت‌ها و تغییرات اندک در داده‌های به دست آمده از این مطالعات بود. به دلیل نتایج متغیر در تعدادی از مطالعات، به شواهد مربوط به خطر بروز پنومونی اعتماد کمی داریم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
برای یافتن مطالعات تا اکتبر 2022 به جست‌وجو پرداختیم.
این مرور سیستماتیک، پایگاه شواهد تک درمانی ICS را با کارآزمایی‌های تازه منتشرشده به‌روز می‌کند تا به ارزیابی مداوم نقش آنها در افراد مبتلا به COPD کمک کند. استفاده از ICS به تنهایی در درمان COPD احتمالا منجر به کاهش نرخ تشدید حملاتی می‌شود که ارتباط بالینی دارند، احتمالا موجب کُند شدن نرخ کاهش FEV1 با ارتباط بالینی نامطمئن شده و ممکن است منجر به بهبودی اندک در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بدون دستیابی به حد آستانه برای حداقل تفاوت مهم از نظر بالینی شود. این مزایای بالقوه باید در مقابل بروز عوارض جانبی (احتمالا افزایش عوارض جانبی موضعی اوروفارنژیال و افزایش خطر ابتلا به پنومونی) و احتمالا عدم کاهش مورتالیتی سنجیده شود. اگرچه تجویز ICS به عنوان تک درمانی توصیه نمی‌شود، مزایای احتمالی که در این مرور برجسته شدند، از بررسی مداوم آنها در ترکیب با برونکودیلاتورهای طولانی‌اثر حمایت می‌کنند. پژوهش‌های آتی و سنتز شواهد باید بر این زمینه متمرکز شوند.
نقش کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (inhaled corticosteroids; ICS) در بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) همواره با عدم قطعیت زیادی همراه بوده است. دستورالعمل‌های بالینی COPD در حال حاضر استفاده انتخابی را از ICS توصیه می‌کنند. استفاده از ICS به عنوان تک درمانی (monotherapy) برای افراد مبتلا به COPD توصیه نشده، و به دلیل اثربخشی بیشتر درمان ترکیبی، فقط همراه با برونکودیلاتورهای طولانی‌اثر تجویز می‌شود. گنجاندن و نقد کارآزمایی‌های کنترل شده با دارونما (placebo) که به تازگی در مجموعه شواهد تک درمانی منتشر شده‌اند، ممکن است به حل عدم قطعیت‌های همیشگی و یافته‌های متناقض در مورد نقش آنها در این جمعیت از بیماران کمک کنند.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های ناشی از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی، از نظر پیامدهای عینی و ذهنی، که به صورت تک درمانی در برابر دارونما، در افراد مبتلا به COPD پایدار استفاده می‌شوند.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، اکتبر 2022 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که هر دوزی را از هر نوعی از ICS که به عنوان تک درمانی تجویز شد، با کنترل دارونما در افراد مبتلا به COPD پایدار مقایسه کردند. مطالعاتی را با طول دوره کمتر از 12 هفته و مطالعاتی را شامل جمعیت‌هایی با بیش‌پاسخ‌دهی برونشیال (bronchial hyper-responsiveness; BHR) شناخته شده یا برگشت‌پذیری برونکودیلاتور (bronchodilator) حذف کردیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه شامل 1. تشدید COPD و 2. کیفیت زندگی بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: 3. مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)؛ 4. عملکرد ریه (نرخ کاهش حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (FEV1))، 5. استفاده از برونکودیلاتور نجات، 6. ظرفیت انجام ورزش، 7. پنومونی (pneumonia) و 8. عوارض جانبی از جمله پنومونی. برای بررسی قطعیت شواهد، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
سی و شش مطالعه اولیه با 23,139 شرکت‌کننده معیارهای ورود را داشتند. میانگین سنی شرکتکنندگان از 52 تا 67 سال متغیر بود، و زنان 0% تا 46% از کل شرکتکنندگان را تشکیل دادند. مطالعات، تمام شدت‌های COPD را مد نظر قرار دادند. طول دوره هفده مطالعه بیشتر از سه ماه و حداکثر شش ماه و در 19 مطالعه بیشتر از شش ماه گزارش شد. خطر کلی سوگیری (bias) را در سطح پائین ارزیابی کردیم.
استفاده طولانی‌مدت (بیش از شش ماه) از ICS به عنوان تک درمانی، موجب کاهش میانگین نرخ تشدید حملات در مطالعاتی شد که تجمیع داده‌ها در آنها امکان‌پذیر بود (آنالیز واریانس معکوس ژنریک (generic inverse variance): نسبت نرخ (rate ratio) معادل 0.88 تشدید به ازای هر شرکت‌کننده در سال، 95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 تا 0.94؛ I2 = 48%؛ 5 مطالعه، 10,097 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ آنالیز تجمعی میانگین‌ها: تفاوت میانگین (MD): 0.05- تشدید به ازای هر شرکت‌کننده در سال؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.02-؛ I2 = 78%؛ 5 مطالعه، 10,316 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). ICS نرخ کاهش سطح کیفیت زندگی را، که توسط پرسشنامه تنفسی سنت جورج (George's Respiratory Questionnaire) اندازه‌گیری شد، آهسته‌تر کرد (MD؛ 1.22- واحد/سال؛ 95% CI؛ 1.83- تا 0.60-؛ I2 = 0%؛ 5 مطالعه، 2507 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ حداقل تفاوت با اهمیت بالینی: 4 امتیاز). هیچ شواهدی دال بر وجود تفاوت در مورتالیتی به هر علتی در افراد مبتلا به COPD وجود نداشت (نسبت شانس (OR): 0.94؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.07؛ I2 = 0%؛ 10 مطالعه، 16,636 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط). استفاده طولانی‌مدت از ICS نرخ کاهش FEV1 را در افراد مبتلا به COPD آهسته‌تر کرد (آنالیز واریانس معکوس ژنریک: MD؛ 6.31 میلی‌لیتر/سال مزیت؛ 95% CI؛ 1.76 تا 10.85؛ I2 = 0%؛ 6 مطالعه؛ 9829 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ آنالیز تجمعی میانگین‌ها: 7.28 میلی‌لیتر/سال؛ 95% CI؛ 3.21 تا 11.35؛ I2 = 0%؛ 6 مطالعه؛ 12,502 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
عوارض جانبی: در مطالعات طولانی‌مدت، نرخ بروز پنومونی در گروه ICS در مقایسه با دارونما، در مطالعاتی که پنومونی را به عنوان یک عارضه جانبی گزارش کردند، افزایش یافت (OR: 1.38؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.88؛ I2 = 55%؛ 9 مطالعه، 14,831 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). خطر بروز کاندیدیاز اوروفارنژیال (oropharyngeal candidiasis) (OR: 2.66؛ 95% CI؛ 1.91 تا 3.68؛ 5547 شرکت‌کننده) و گرفتگی صدا (hoarseness) (OR: 1.98؛ 95% CI؛ 1.44 تا 2.74؛ 3523 شرکت‌کننده) افزایش یافت. مطالعات طولانی‌مدتی که تاثیرات مداخله را بر استخوان اندازه‌گیری کردند، عموما تاثیر عمده‌ای را بر شکستگی‌ها یا تراکم مواد معدنی استخوان در طول سه سال نشان ندادند. قطعیت شواهد را به دلیل عدم دقت، به سطح متوسط و به دلیل عدم دقت و ناهمگونی، به سطح پائین کاهش دادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.