پیام کلیدی
- رویکردهایی مانند مدیریت خشم (مبتنی بر درمان شناختی رفتاری) و حمایت رفتاری مثبت ((positive behavioural support; PBS)؛ مبتنی بر رفتار درمانی) ممکن است رفتار پرخاشگرانه بیرونی را در افراد دارای معلولیت‌های ذهنی (ناتوانی‌های یادگیری) کاهش دهند.
- به دلیل وجود چند مطالعه کوچک، شواهد مربوط به دیگر پیامدها و درمان‌ها کمتر قطعی است.
- در مورد اینکه چه روش‌های درمانی و رویکردهایی در کاهش پرخاشگری و بهبود پیامدهای دیگر مانند کیفیت زندگی مفید هستند، شواهد بیشتری مورد نیاز است.
رفتار پرخاشگرانه بیرونی چیست و چرا مهم است؟
رفتار پرخاشگرانه بیرونی ممکن است شامل پرخاشگری فیزیکی نسبت به افراد دیگر مانند ضربه زدن، لگد زدن یا پرتاب اشیا و آسیب رساندن به اموال باشد. این رفتار ممکن است نوعی ارتباط باشد که در آن نیازهای فرد برآورده نمی‌شود. از سویی، می‌تواند منجر به عواقب منفی مانند محرومیت از خدمات روزانه، از دست دادن محل زندگی تحت پشتیبانی و بستری غیر ضروری در بیمارستان‌های روانی شود. داروهای آنتی‌سایکوتیک در مدیریت رفتارهای چالش‌برانگیز نقش محدودی دارند. با این حال، از آنها فقط در مواردی استفاده می‌شوند که خطر بسیار شدید است، داروهای آنتی‌سایکوتیک فقط باید همراه با مداخلات روان‌شناختی یا دیگر مداخلات ارائه شوند. درمان‌هایی که ممکن است مفید باشند شامل رویکردهای رفتاری شناختی مانند مدیریت خشم است که به فرد کمک می‌کند بین افکار، احساسات و رفتار خود پیوند برقرار کند؛ و رویکردهای رفتاری مانند پشتیبانی رفتاری مثبت، که هدف آن کاهش فراوانی رفتار با تغییر محرک‌ها و پاسخ به رفتار است. ارائه مداخلات موثر در جامعه، ترومای وارده به فرد را کاهش داده و کیفیت زندگی آنها را تا حد زیادی بهبود می‌بخشد. در مورد اینکه کدام رویکردها در کاهش رفتار پرخاشگرانه مفیدتر هستند، هیچ شواهد محکمی وجود ندارد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
این یک نسخه به‌روز شده از یک مرور کاکرین است. هدف این بود که بدانیم رویکردهایی مانند درمان‌های رفتاری و شناختی-رفتاری در کاهش رفتار پرخاشگرانه در کودکان و بزرگسالان دارای معلولیت‌های ذهنی مفید هستند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای شناسایی مطالعات مرتبط، بانک‌های اطلاعاتی پزشکی و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را تا مارچ 2022 و منابع مقالات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین مقالات را از نظر واجد شرایط بودن غربالگری کردند، دادهها را استخراج کرده، و محدودیت‌های مطالعه را ارزیابی کردند. هر زمانی که لازم بود، با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم تا اطلاعات بیشتری را به دست آوریم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 15 مطالعه را که از طیف وسیعی از درمان‌های مختلف استفاده کردند، با مجموع 921 شرکت‌کننده در این مرور گنجاندیم؛ نه مطالعه برای این نسخه به‌روز شده جدید هستند. بیشتر مطالعات در محیط‌های اجتماعی و یک مطالعه در یک بیمارستان با امنیت بالا انجام شدند. سیزده مطالعه کوچک و شامل 12 تا 63 شرکت‌کننده بودند، دو مطالعه بزرگ با 179 و 245 شرکت‌کننده وجود داشت.
شواهد نشان می‌دهد:
- مدیریت خشم مبتنی بر درمان شناختی رفتاری در مقایسه با لیست انتظار یا عدم درمان، احتمالا رفتار پرخاشگرانه را کاهش می‌دهد و ممکن است توانایی کنترل خشم، توانایی انجام فعالیت‌های روزمره زندگی و نشانه‌های روانی را بهبود بخشد. با این حال، در حال حاضر در مورد اینکه این مداخله منجر به بهبود کیفیت زندگی یا کاهش استفاده از خدمات و هزینه‌ها می‌شود یا خیر، شواهد کافی وجود ندارد.
- در مقایسه با درمان معمول، PBS احتمالا رفتار پرخاشگرانه را کاهش می‌دهد، اما شواهدی وجود ندارد مبنی بر اینکه منجر به بهبود نشانه‌های سلامت روان یا کاهش استفاده از خدمات می‌شود.
- ذهن‌آگاهی در مقایسه با لیست انتظار، ممکن است وقوع پرخاشگری را کاهش دهد.
- PBS مبتنی بر ذهن‌آگاهی در مقایسه با PBS به تنهایی، ممکن است وقوع پرخاشگری را کاهش دهد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
در مورد تاثیرات مدیریت خشم و PBS بر کاهش رفتار پرخاشگرانه نسبتا مطمئن بودیم، اما به دیگر پیامدها اطمینان نداشتیم. اکثر مطالعات بسیار کوچک بودند، فقط دو مطالعه بزرگ وجود داشت و برای اینکه بتوانیم با اطمینان بگوییم کدام رویکردها در کاهش رفتار پرخاشگرانه بهتر هستند، هنوز شواهد کافی وجود ندارد.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور تا مارچ 2022 به‌روز است.
شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد مبنی بر اینکه رویکردهای شناختی-رفتاری مانند مدیریت خشم و PBS ممکن است رفتار پرخاشگرانه با جهت‌گیری بیرونی را در کوتاه‌مدت کاهش دهند، اما اطمینان کمتری در مورد شواهد در میان‌مدت و طولانی‌مدت وجود دارد، به ویژه در رابطه با پیامدهای دیگر مانند کیفیت زندگی. شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد ترکیب بیش از یک مداخله ممکن است مزایای تجمعی داشته باشد.
بیشتر مطالعات کوچک بودند و نیاز به انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بزرگ‌تر و قوی‌تر، به‌ویژه برای مداخلاتی که در آنها قطعیت شواهد بسیار پائین است، وجود دارد. انجام کارآزمایی‌های بیشتری مورد نیاز است که روی کودکان و این موضوع که مداخلات روان‌شناختی منجر به کاهش استفاده از داروهای روان‌گردان می‌شوند یا خیر، تمرکز کنند.
رفتار پرخاشگرانه با جهت‌گیری بیرونی (outwardly directed aggressive behaviour) در افراد دارای معلولیت‌های ذهنی موضوع مهمی است که ممکن است منجر به کیفیت پائین زندگی، طرد شدن اجتماعی و بستری شدن در بخش روانی شود. رویکردهای شناختی و رفتاری برای مدیریت رفتار پرخاشگرانه ایجاد شده‌اند، اما اثربخشی این مداخلات بر کاهش رفتار پرخاشگرانه و دیگر پیامدها نامشخص است. این سومین نسخه به‌روز شده این مرور است و نه مطالعه جدید را اضافه می‌کند، که مجموع مطالعات این مرور به 15 می‌رسد.
ارزیابی اثربخشی مداخلات رفتاری و شناختی-رفتاری بر رفتار پرخاشگرانه با جهت‌گیری بیرونی در مقایسه با مراقبت‌های معمول، کنترل‌های لیست انتظار یا عدم درمان در افراد دارای معلولیت ذهنی. هم‌چنین مداخلات تقویت شده را در مقایسه با مداخلات تقویت نشده ارزیابی کردیم.
از روش‌های جامع و استاندارد جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، ماه مارچ سال 2022 بود. اصطلاحات جست‌وجو را برای گنجاندن حمایت رفتاری مثبت (positive behaviour support; PBS) بازبینی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده را در مورد کودکان و بزرگسالان مبتلا به معلولیت ذهنی با هر مدت زمان، شرایط و هر مقایسه‌کننده واجد شرایط وارد کردیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از تغییر در: 1. رفتار پرخاشگرانه، 2. توانایی کنترل خشم، 3. عملکرد انطباقی، و 4. عوارض جانبی. پیامدهای ثانویه شامل تغییر در 5. وضعیت روانی، 6. دارو درمانی، 7. نیازهای مراقبتی، 8. کیفیت زندگی، 9. فراوانی استفاده از خدمات و 10. داده‌های رضایت کاربر خدمات بودند. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد استفاده کردیم.
تاثیرات درمان را به صورت تفاوت‌های میانگین (MD) یا نسبت‌های شانس (OR) با 95% فواصل اطمینان (CI) بیان کردیم. در جایی که امکان‌پذیر بود، دادهها را با استفاده از یک مدل اثر ثابت تجمیع کردیم.
این نسخه به‌روز شده شامل نه مطالعه جدید است که مجموع مطالعات وارد شده را به 15 و 921 شرکت‌کننده می‌رساند. این نسخه به‌روز شده هم‌چنین مداخلات جدیدی را از جمله آموزش والدین (دو مطالعه)، حمایت رفتاری مثبت مبتنی بر ذهن‌آگاهی (mindfulness-based positive behaviour support; MBPBS) (دو مطالعه)، آموزش تقلید متقابل ((reciprocal imitation training; RIT)؛ یک مطالعه) و رفتاردرمانی گفت‌وگویی ((dialectical behavioural therapy; DBT)؛ یک مطالعه) اضافه می‌کند. در این نسخه دو مطالعه جدید نیز در مورد PBS اضافه شدند.
بیشتر مطالعات در سطح جامعه (14 مطالعه) و یک مورد در مرکز خدمات پزشکی قانونی تحت شرایط بستری انجام شدند. یازده مطالعه فقط شامل بزرگسالان بودند. مابقی مطالعات شامل کودکان (یک مطالعه)، کودکان و نوجوانان (یک مطالعه)، نوجوانان (یک مطالعه) و نوجوانان و بزرگسالان (یک مطالعه) بودند. یک مطالعه پسران مبتلا به سندرم X شکننده (fragile) را وارد کرد.
شش مطالعه در انگلستان، هفت مطالعه در ایالات متحده آمریکا، یک مطالعه در کانادا، و یک مطالعه در آلمان صورت گرفتند. فقط پنج مطالعه منبع تامین مالی خود را اعلام کردند.
چهار مطالعه، مدیریت خشم را بر اساس درمان شناختی رفتاری با گروه کنترل لیست انتظار یا عدم درمان مقایسه کردند (263 = n)؛ دو مطالعه PBS را با درمان معمول (treatment as usual; TAU) مقایسه کردند (n = 308)؛ دو مطالعه آموزش مراقب را در مورد ذهن‌آگاهی و PBS با PBS به تنهایی مقایسه کردند (128 = n)؛ دو مطالعه شامل آموزش والدین در مورد رویکردهای رفتاری در مقایسه با کنترل لیست انتظار یا TAU بود (n = 99)؛ یک مطالعه در مورد مقایسه ذهن‌آگاهی با کنترل لیست انتظار انجام شد (n = 34)؛ یک مطالعه شامل رفتار درمانی گفت‌وگویی سازگار شده در مقایسه با کنترل لیست انتظار بود (n = 21)؛ یک مطالعه RIT را با یک کنترل فعال مقایسه کرد (n = 20) و یک مطالعه در مورد آرام‌سازی اصلاح شده در مقایسه با یک گروه کنترل فعال (n = 12) بود.
شواهدی با قطعیت متوسط وجود داشت مبنی بر اینکه مدیریت خشم ممکن است شدت رفتار پرخاشگرانه را پس از درمان بهبود بخشد (MD: -3.50؛ 95% CI؛ 6.21- تا 0.79-؛ P = 0.01؛ 1 مطالعه، 158 شرکت‌کننده)؛ شواهدی با قطعیت بسیار پائین حاکی از آن بود که مدیریت خشم ممکن است توانایی خود-گزارشی را برای کنترل خشم (MD: -8.38؛ 95% CI؛ 14.05- تا 2.71-؛ P = 0.004؛ I2 = 2%؛ 3 مطالعه، 212 شرکت‌کننده)، عملکرد انطباقی ( MD: -21.73؛ 95% CI؛ 36.44- تا 7.02-؛ P = 0.004؛ 1 مطالعه، 28 شرکت‌کننده) و نشانه‌های روانی (MD: -0.48؛ 95% CI؛ 0.79- تا 0.17-؛ P = 0.002؛ 1 مطالعه، 28 شرکت‌کننده) پس از درمان بهبود بخشد؛ و شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان داد که این مداخله کیفیت زندگی پس از درمان را بهبود نمی‌بخشد (MD: -5.60؛ 95% CI؛ 18.11- تا 6.91؛ P = 0.38؛ 1 مطالعه، 129 شرکت‌کننده) یا استفاده از خدمات و هزینه‌های درمان را در 10 ماه کاهش نمی‌دهد (MD؛ 102.99 پوند بریتانیا؛ 95% CI؛ 117.16- تا 323.14؛ P = 0.36؛ 1 مطالعه، 133 شرکت‌کننده).
شواهدی با قطعیت متوسط نشان داد PBS ممکن است رفتار پرخاشگرانه پس از درمان را کاهش دهد (MD: -7.78؛ 95% CI؛ 15.23- تا 0.32-؛ 0.04 = P؛ I2 = 0%؛ 2 مطالعه، 275 شرکت‌کننده) و شواهدی با قطعیت پائین حاکی از آن بود که مداخله احتمالا رفتار پرخاشگرانه را در 12 ماه کاهش نمی‌دهد (MD: -5.20؛ 95% CI؛ 13.27- تا 2.87؛ P = 0.21؛ 1 مطالعه، 225 شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که PBS وضعیت روانی پس از درمان را بهبود نمی‌بخشد (OR: 1.44؛ 95% CI؛ 0.83 تا 2.49؛ P = 1.21؛ 1 مطالعه، 214 شرکت‌کننده) و شواهدی با قطعیت بسیار پائین حاکی از آن بود که مداخله ممکن نیست استفاده از خدمات را در 12 ماه کاهش دهد (MD؛ 448.00- پوند بریتانیا؛ 95% CI؛ 1660.83- تا 764.83؛ P = 0.47؛ 1 مطالعه، 225 شرکت‌کننده).
شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان داد که ذهن‌آگاهی ممکن است بروز رفتار پرخاشگرانه را کاهش دهد (MD: -2.80؛ 95% CI؛ 4.37- تا 1.23-؛ P < 0.001؛ 1 مطالعه، 34 شرکت‌کننده)، و شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که MBPBS احتمالا بروز رفتار پرخاشگرانه پس از درمان را کاهش می‌دهد (MD: -10.27؛ 95% CI؛ 14.86- تا 5.67-؛ P < 0.001؛ I2 = 87%؛ 2 مطالعه، 128 شرکت‌کننده).
دلایل کاهش قطعیت شواهد، وجود خطر سوگیری (به ویژه سوگیری انتخاب و عملکرد)؛ عدم دقت (نتایج به دست آمده از مطالعات واحد، اغلب کوچک، CIهای گسترده، و CIهایی که از خط تاثیر صفر عبور می‌کنند)؛ و ناهمگونی (ناهمگونی آماری) بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.