Mensaje clave
- Las técnicas como el control de la ira (basado en la terapia cognitivo-conductual) y el apoyo conductual positivo (ACP; basado en la terapia conductual) podrían reducir la conducta agresiva hacia terceros en personas con discapacidad intelectual (dificultades de aprendizaje).
- Las pruebas para otros desenlaces y terapias son menos seguras debido a que solo hay unos pocos estudios pequeños.
- Se necesitan más pruebas sobre qué terapias y técnicas son útiles para reducir la agresividad y mejorar otros desenlaces, como la calidad de vida.
¿En qué consiste la conducta agresiva hacia terceros y por qué es importante?
La conducta agresiva hacia terceros puede incluir agresiones físicas hacia otras personas, como golpes, patadas o lanzamiento de objetos, y daños a la propiedad. Este comportamiento puede ser una forma de comunicar que las necesidades de la persona no están cubiertas. Puede acarrear consecuencias negativas, como la exclusión de los servicios de día, el fracaso de la residencia con apoyo e ingresos inadecuados en hospitales psiquiátricos. El uso de antipsicóticos en el tratamiento de conductas desafiantes tiene una función limitada. Sin embargo, esto solo se aplica en los casos en que el riesgo es muy grave y la medicación antipsicótica solo debe ofrecerse en combinación con intervenciones psicológicas o de otro tipo. Las terapias que podrían ser útiles incluyen técnicas cognitivo-conductuales, como el control de la ira, que ayuda a la persona a establecer vínculos entre sus pensamientos, sentimientos y conducta; y técnicas conductuales, como el apoyo conductual positivo, que pretende reducir la frecuencia del comportamiento cambiando los desencadenantes y la respuesta al comportamiento. Proporcionar intervenciones eficaces en la comunidad reduce el trauma impuesto a la persona, además de mejorar enormemente su calidad de vida. No hay evidencia sólida sobre qué técnicas son más útiles para reducir la conducta agresiva.
¿Qué se quería averiguar?
Esta es una actualización de una revisión Cochrane. El objetivo fue averiguar si técnicas como las terapias conductuales y cognitivo-conductuales son útiles para reducir la conducta agresiva en niños y adultos con discapacidad intelectual.
¿Qué se hizo?
Para identificar los estudios pertinentes, se realizaron búsquedas en bases de datos médicas y registros de ensayos clínicos hasta marzo de 2022, así como en las listas de referencias de los artículos identificados. Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente los títulos de los artículos para determinar su elegibilidad, extrajeron los datos y evaluaron las limitaciones de los estudios. Cuando fue necesario, se estableció contacto con los autores de los ensayos para solicitar información adicional.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron 15 estudios que utilizaron varias terapias diferentes con un total de 921 participantes en la revisión; nueve estudios son nuevos en esta actualización. La mayoría de los estudios se realizaron en entornos comunitarios y uno en un hospital de alta seguridad. Trece estudios eran pequeños e incluían entre 12 y 63 participantes y había dos estudios grandes de 179 y 245 participantes.
Las pruebas encontradas indican lo siguiente:
- en comparación con una lista de espera o ningún tratamiento, es probable que el control de la ira basado en la terapia cognitivo-conductual reduzca la conducta agresiva y posiblemente podría mejorar la capacidad para controlar la ira, la capacidad para realizar actividades cotidianas y los síntomas psiquiátricos. Sin embargo, de momento no hay pruebas suficientes sobre si mejora la calidad de vida o reduce el uso de servicios y los costes.
- En comparación con el tratamiento habitual, es probable que el apoyo conductual positivo reduzca la conducta agresiva, pero faltan pruebas de que mejore los síntomas de salud mental o reduzca el uso de los servicios.
- En comparación con una lista de espera, la consciencia plena («mindfulness») podría reducir los incidentes de agresión.
- En comparación con el apoyo conductual positivo solo, el apoyo conductual positivo basado en la consciencia plena podría reducir los incidentes de agresión.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Existe una certeza moderada de los efectos del control de la ira y del apoyo conductual positivo en la reducción de la conducta agresiva, pero menos certeza de los demás desenlaces. La mayoría de los estudios fueron muy pequeños, con solo dos estudios grandes, y aún no hay pruebas suficientes para afirmar con seguridad qué técnicas son mejores para reducir la conducta agresiva.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta revisión está actualizada hasta marzo de 2022.
Hay evidencia de certeza moderada de que los enfoques cognitivo-conductuales como el control de la ira y el ACP podrían reducir la conducta agresiva dirigida hacia terceros a corto plazo, pero hay menos certeza acerca de la evidencia a medio y largo plazo, en particular en relación con otros desenlaces como la calidad de vida. Existe evidencia que indica que la combinación de más de una intervención podría tener beneficios acumulativos.
La mayoría de los estudios fueron pequeños y se necesitan ensayos controlados aleatorizados más amplios y sólidos, en concreto para las intervenciones en las que la certeza de la evidencia es muy baja. Se necesitan más ensayos que se centren en niños y en si las intervenciones psicológicas conllevan reducciones en el uso de medicamentos psicotrópicos.
La conducta agresiva dirigida a terceros en personas con discapacidad intelectual es un problema importante que puede conllevar una mala calidad de vida, la exclusión social y el internamiento psiquiátrico. Se han desarrollado enfoques cognitivos y conductuales para controlar la conducta agresiva, pero la eficacia de estas intervenciones para reducirla y otros desenlaces no está clara. Esta es la tercera actualización de esta revisión en la que se añaden nueve estudios nuevos, para un total de 15 estudios.
Evaluar la eficacia de las intervenciones conductuales y cognitivo-conductuales sobre la conducta agresiva dirigida a terceros en comparación con la atención habitual, los controles en lista de espera o ningún tratamiento en personas con discapacidad intelectual. También se evaluaron las intervenciones mejoradas en comparación con las no mejoradas.
Se utilizaron los métodos exhaustivos estándares de búsqueda de Cochrane. La última fecha de búsqueda fue en marzo de 2022. Se corrigieron los términos de búsqueda para incluir el apoyo conductual positivo (ACP).
Se incluyeron ensayos aleatorizados y cuasialeatorizados de niños y adultos con discapacidad intelectual de cualquier duración, ámbito y cualquier comparador elegible.
Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. Los desenlaces principales fueron el cambio en 1. la conducta agresiva, 2. la capacidad de controlar la ira, 3. el funcionamiento adaptativo y 4. los efectos adversos. Los desenlaces secundarios fueron los cambios en 5. el estado mental, 6. la medicación, 7. las necesidades asistenciales y 8. la calidad de vida, así como 9. la frecuencia de utilización de los servicios y 10. los datos de satisfacción de los usuarios. Se utilizó el método GRADE para evaluar la calidad de la evidencia de cada desenlace.
Los efectos del tratamiento se presentaron como diferencias de medias (DM) o odds ratios (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. En la medida de lo posible, los datos se agruparon utilizando un modelo de efectos fijos.
Esta versión actualizada comprende nueve nuevos estudios, lo que da 15 estudios incluidos y 921 participantes. La actualización también añade nuevas intervenciones, como la formación de los progenitores (dos estudios), el apoyo conductual positivo basado en la consciencia plena (o «mindfulness») (ACPBCP) (dos estudios), el entrenamiento en imitación recíproca (EIR; un estudio) y la terapia conductual dialéctica (TCD; un estudio). También añade dos nuevos estudios sobre el ACP.
La mayoría de los estudios se llevaron a cabo en la comunidad (14 estudios), y uno en un servicio forense hospitalario. Once estudios incluyeron solo a adultos. Los estudios restantes incluyeron niños (un estudio), niños y adolescentes (un estudio), adolescentes (un estudio), y adolescentes y adultos (un estudio). Un estudio incluyó a niños varones con síndrome X frágil.
Seis estudios se realizaron en Reino Unido, siete en EE. UU., uno en Canadá y uno en Alemania. Solo cinco estudios describieron las fuentes de financiación.
Cuatro estudios compararon el control de la ira basado en la terapia cognitivo-conductual con un grupo de control en lista de espera o ningún tratamiento (n = 263); dos estudios compararon el ACP con el tratamiento habitual (n = 308); dos estudios compararon la formación de los cuidadores en consciencia plena y ACP con ACP solo (n = 128); dos estudios incluyeron formación de los progenitores en enfoques conductuales comparada con un control en lista de espera o con tratamiento habitual (n = 99); un estudio de consciencia plena la comparó con un control en lista de espera (n = 34); un estudio de terapia dialectal conductual adaptada la comparó con un control en lista de espera (n = 21); un estudio de EIR lo comparó con un control activo (n = 20) y un estudio de relajación modificada la comparó con un grupo de control activo (n = 12).
Hubo evidencia de certeza moderada de que el control de la ira podría mejorar la gravedad de la conducta agresiva después del tratamiento (DM -3,50; IC del 95%: -6,21 a -0,79; p = 0,01; un estudio; 158 participantes); evidencia de certeza muy baja de que podría mejorar la capacidad autoinformada de control de la ira (DM -8,38; IC del 95%: -14,05 a -2,71; p = 0,004; I2 = 2%; tres estudios, 212 participantes), el funcionamiento adaptativo (DM -21,73; IC del 95%: -36,44 a -7,02; p = 0,004; un estudio, 28 participantes) y los síntomas psiquiátricos (DM -0,48; IC del 95%: -0,79 a -0,17; p = 0,002; un estudio, 28 participantes) después del tratamiento; y evidencia de certeza muy baja de que no mejora la calidad de vida después del tratamiento (DM -5,60; IC del 95%: -18,11 a 6,91; p = 0,38; un estudio, 129 participantes) ni reduce el uso de servicios y los costes a los 10 meses (DM 102,99 libras esterlinas; IC del 95%: -117,16 a 323,14; p = 0,36; un estudio, 133 participantes).
Hubo evidencia de certeza moderada de que el ACP podría reducir la conducta agresiva después del tratamiento (DM -7,78; IC del 95%: -15,23 a -0,32; p = 0,04; I2 = 0%; dos estudios, 275 participantes) y evidencia de certeza baja de que probablemente no reduzca la conducta agresiva a los 12 meses (DM -5,20; IC del 95%: -13,27 a 2,87; p = 0,21; un estudio, 225 participantes). Hubo evidencia de certeza baja de que el ACP no mejora el estado mental después del tratamiento (OR 1,44; IC del 95%: 0,83 a 2,49; p = 1,21; un estudio, 214 participantes) y evidencia de certeza muy baja de que podría no reducir la utilización de los servicios a los 12 meses (DM -448,00 libras esterlinas; IC del 95%: -1660,83 a 764,83; p = 0,47; un estudio, 225 participantes).
Hubo evidencia de certeza muy baja de que el ACP podría reducir los incidentes de agresión física (DM -2,80; IC del 95%: -4,37 a -1,23; p < 0,001; un estudio, 34 participantes) y evidencia de certeza baja de que el ACPBCP podría no reducir los incidentes de agresión tras el tratamiento (DM -10,27; IC del 95%: -14,86 a -5,67; p < 0,001; I2 = 87%; dos estudios, 128 participantes).
Los motivos para disminuir la certeza de la evidencia fueron el riesgo de sesgo (en concreto, el sesgo de selección y de realización); la imprecisión (resultados de un único estudio, a menudo pequeño, IC amplios e IC que cruzan la línea de ningún efecto); y la inconsistencia (heterogeneidad estadística).
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