주요 메시지
– 분노 관리(인지 행동 치료 기반) 및 긍정적 행동 지원(PBS; 행동 치료 기반)과 같은 접근 방식은 지적 장애(학습 장애)가 있는 사람들의 외향적으로 공격적인 행동을 줄일 수 있다.
– 다른 결과 및 치료법에 대한 근거는 소수의 소규모 연구만 있기 때문에 확실하지 않다.
– 공격성을 줄이고 삶의 질과 같은 다른 결과를 개선하는 데 도움이 되는 치료법과 접근법에 대한 더 많은 근거가 필요하다.
외향적으로 공격적인 행동이란 무엇이며 그것이 중요한 이유는 무엇인가?
외향적으로 공격적인 행동에는 물건을 때리거나 발로 차거나 던지는 것과 같은 다른 사람에 대한 신체적 공격과 재산 피해가 포함될 수 있다. 이 행동은 그 사람의 필요가 충족되지 않고 있다는 의사소통의 한 형태일 수 있다. 주간 서비스에서 제외, 지원되는 생활 배치 중단, 정신 병원에 부적절한 입원과 같은 부정적인 결과를 초래할 수 있다. 도전적인 행동을 관리하는 데 있어 항정신병 약물 사용의 역할은 제한적이다. 그러나 이는 위험이 매우 심각하고 항정신병 약물이 심리적 또는 기타 중재과 함께 제공되어야 하는 경우에만 적용된다. 도움이 될 수 있는 치료법에는 사람들의 생각, 감정, 행동 사이에 연결을 만드는 것을 돕는 분노 관리와 같은 인지 행동 접근법과 행동에 대한 유발요인과 반응을 변화시킴으로써 행동의 빈도를 줄이는 것을 목표로 하는 긍정적인 행동 지원과 같은 행동 접근법이 포함된다. 지역 사회에 효과적인 중재을 제공하면 개인에게 부과되는 외상을 줄이고 삶의 질을 크게 향상시킬 수 있다. 어떤 접근법이 공격적인 행동을 줄이는 데 가장 도움이 되는지에 대한 확고한 근거는 없다.
무엇을 확인하고 싶었는가?
이것은 Cochrane Review의 업데이트이다. 목표는 행동 및 인지 행동 치료와 같은 접근 방식이 지적 장애가 있는 아동 및 성인의 공격적 행동을 줄이는 데 도움이 되는지 알아보는 것이었다.
무엇을 했는가?
관련 연구를 식별하기 위해 2022년 3월까지의 의료 데이터베이스 및 임상 시험 레지스트리와 검색된 논문의 참고 문헌을 검색니다. 2명의 검토 저자가 논문 제목을 독립적으로 선별하여 적격성, 데이터 추출 및 연구 한계 평가를 수행했다. 필요한 경우 임상시험 저자에게 연락하여 추가 정보를 요청했다.
무엇을 찾았는가?
검토에는 총 921명의 참가자가 포함된 다양한 치료법을 사용한 15개의 연구가 포함되었다. 9개의 연구가 이 업데이트에 새로 추가되었다. 대부분의 연구는 지역 사회 환경에서 이루어졌으며 하나는 보안이 철저한 병원 환경에서 수행되었다. 13건의 소규모 연구는 12~63명의 참가자를 포함했고 179~245명의 참가자를 대상으로 한 대규모 연구 2건이 있었다.
찾은 근거는 다음과 같다.
– 대기자 명단이나 무치료에 비해 인지 행동 치료에 기반한 분노 관리는 공격적인 행동을 감소시킬 가능성이 높으며 분노 조절 능력, 일상 생활 활동 수행 능력 및 정신 증상을 향상시킬 수 있다. 그러나 삶의 질을 향상시킨다거나 서비스 이용 및 비용을 감소시킨다는 근거는 현재로서는 충분하지 않다.
– 평소와 같은 치료와 비교하여 PBS는 공격적인 행동을 감소시킬 가능성이 있지만 정신 건강 증상을 개선하거나 서비스 이용을 감소시킨다는 근거는 부족하다.
– 대기자 명단에 비해 마음챙김은 공격성 사건을 줄일 수 있다.
– PBS만 있는 경우와 비교하여 마음챙김 기반 PBS는 공격성 사건을 줄일 수 있다.
근거의 한계는 무엇인가?
분노 관리와 PBS가 공격적인 행동 감소에 미치는 영향에 대해 어느 정도 확신했지만 다른 결과에 대해서는 확신이 없다. 대부분의 연구는 규모가 매우 작았고 대규모 연구는 2개뿐이었고 어떤 접근 방식이 공격적인 행동을 줄이는 데 더 나은지 확신할 수 있는 근거가 아직 충분하지 않다.
근거는 얼마나 최신인가?
검토는 2022년 3월까지 검색했다.
분노 관리 및 PBS와 같은 인지 행동적 접근 방식이 단기적으로 외부로 향하는 공격적 행동을 감소시킬 수 있다는 중간 정도의 확실성 근거가 있지만 중장기적으로는 특히 삶의 질과같은 다른 결과와 관련하여 근거에 대한 확실성이 낮다. 하나 이상의 중재을 결합하면 누적된 이점이 있을 수 있음을 시사하는 몇 가지 근거가 있다.
대부분의 연구는 규모가 작았고 특히 근거의 확실성이 매우 낮은 중재에 대해 더 크고 강력한 무작위 통제 시험이 필요하다. 어린이와 심리적 중재이 향정신성 약물 사용 감소로 이어지는지 여부에 초점을 맞춘 더 많은 임상시험이 필요하다.
지적 장애가 있는 사람들의 외향적으로 공격적인 행동은 삶의 질 저하, 사회적 배제 및 입원 환자 정신과 입원으로 이어질 수 있는 중요한 문제이다. 공격적 행동을 관리하기 위해 인지적 및 행동적 접근법이 개발되었지만 공격적 행동 및 기타 결과 감소에 대한 이러한 중재의 효과는 불분명하다. 이것은 이 리뷰의 세 번째 업데이트이며 9개의 새로운 연구를 추가하여 이 리뷰에 총 15개의 연구가 있다.
지적 장애가 있는 사람들의 일반적인 치료, 대기자 명단 통제 또는 치료가 없는 것과 비교하여 외향적으로 공격적인 행동에 대한 행동 및 인지 행동 중재의 효능을 평가한다. 강화되지 않은 중재와 비교하여 강화된 중재를 평가했다.
표준적이고 광범위한 코크란 검색 방법을 사용했다. 최근 검색일은 2022년 3월이다. 긍정적인 행동 지원(PBS)을 포함하도록 검색어를 수정했다.
모든 기간, 설정 및 적격 비교 대상의 지적 장애가 있는 아동 및 성인의 무작위 및 준 무작위 시험을 포함했다.
표준 코크란 방법을 사용했다. 주요 결과는 1. 공격적인 행동, 2. 분노 조절 능력, 3. 적응 기능, 4. 부작용의 변화였다. 2차 결과는 5. 정신 상태, 6. 투약, 7. 돌봄 요구 및 8. 삶의 질, 9. 서비스 이용 빈도 및 10. 사용자 만족도 데이터의 변화였다. 각 결과에 대한 근거의 확실성을 평가하기 위해 GRADE를 사용했다.
치료 효과를 평균 차이(MD) 또는 오즈비(OR)로 표현했으며 95% 신뢰 구간(CI)을 사용했다. 가능한 경우 고정 효과 모델을 사용하여 데이터를 모았다.
이 업데이트된 버전은 15개의 포함된 연구와 921명의 참가자를 제공하는 9개의 새로운 연구로 구성된다. 이 업데이트는 또한 부모 훈련(2건의 연구), 마음챙김 기반 긍정적 행동 지원(MBPBS)(2건의 연구), 상호 모방 훈련(RIT; 1건의 연구) 및 변증법적 행동 치료(DBT; 1건의 연구)를 포함한 새로운 중재를 추가한다. 또한 PBS에 대한 두 가지 새로운 연구를 추가한다.
대부분의 연구는 지역사회(14개 연구)를 기반으로 했고, 하나는 입원 환자 법의학 서비스에 있었다. 11건의 연구는 성인만을 대상으로 했다. 나머지 연구에는 어린이(1건의 연구), 어린이 및 청소년(1건의 연구), 청소년(1건의 연구), 청소년 및 성인(1건의 연구)이 포함되었다. 한 연구에는 취약 X 증후군이 있는 소년이 포함되었다.
영국에서 6건, 미국에서 7건, 캐나다에서 1건, 독일에서 1건의 연구가 수행되었다. 5건의 연구만이 자금 출처를 설명했다.
4건의 연구는 인지 행동 치료에 기반한 분노 관리를 대기자 명단 또는 치료를 받지 않는 통제 그룹(n = 263)과 비교했다. 2건의 연구는 PBS를 평소와 같은 치료(TAU)와 비교했다(n = 308). 2건의 연구는 마음챙김과 PBS에 대한 간병인 훈련을 PBS 단독(n = 128)과 비교했다. 대기자 명단 통제 또는 TAU(n = 99)와 비교하여 행동 접근법에 대한 부모 교육을 포함하는 두 가지 연구; 대기자 명단 통제에 대한 마음챙김 연구 1건(n = 34); 대기자 명단 통제(n = 21)와 비교하여 적응된 방언 행동 요법에 대한 1건의 연구; 활성 대조군(n = 20)과 비교한 RIT 연구 1건 및 활성 대조군(n = 12)과 비교한 수정된 이완 연구 1건이 포함되었다.
분노 관리가 치료 후 공격적인 행동의 중증도를 개선할 수 있다는 중간 정도의 확실성 근거가 있었다(MD −3.50, 95% CI −6.21 ~ −0.79; P = 0.01; 1건의 연구, 158명의 참가자). 분노를 조절하는 자가 보고 능력을 향상시킬 수 있다는 매우 낮은 확실성 근거(MD −8.38, 95% CI −14.05 ~ −2.71; P = 0.004, I 2 = 2%; 3개 연구, 212명의 참가자), 적응 기능( MD −21.73, 95% CI −36.44 ~ −7.02, P = 0.004, 1건의 연구, 28명의 참가자) 및 정신 증상(MD −0.48, 95% CI −0.79 ~ -0.17, P = 0.002, 1건의 연구, 28명의 참가자) 후 처리; 그리고 치료 후 삶의 질을 개선하지 않거나(MD −5.60, 95% CI −18.11 ~ 6.91; P = 0.38; 1 연구, 129 참가자) 10개월에 서비스 이용 및 비용을 줄이지 않는다는 매우 낮은 확실성 근거( MD 102.99 영국 파운드, 95% CI −117.16 ~ 323.14, P = 0.36, 1건의 연구, 133명의 참가자).
PBS가 치료 후 공격적인 행동을 감소시킬 수 있다는 중간 정도의 근거 확실성(MD −7.78, 95% CI −15.23 ~ −0.32; P = 0.04, I 2 = 0%; 2건의 연구, 275명의 참가자) 및 낮은 근거 확실성 12개월에 공격적인 행동을 감소시키지 않을 가능성이 있다(MD −5.20, 95% CI −13.27 ~ 2.87; P = 0.21; 1건의 연구, 225명의 참가자). PBS가 치료 후 정신 상태를 개선하지 않는다는 근거 확실성이 낮고(OR 1.44, 95% CI 0.83 ~ 2.49; P = 1.21; 연구 1건, 참가자 214명) 서비스 이용률을 감소시키지 않을 수도 있다는 근거 확실성이 매우 낮음 12개월에(MD −448.00 영국 파운드, 95% CI −1660.83 ~ 764.83; P = 0.47; 1건의 연구, 225명의 참가자).
마음챙김이 신체적 공격의 사건을 줄일 수 있다는 매우 낮은 확실성의 근거가 있었고(MD −2.80, 95% CI −4.37 ~ −1.23; P < 0.001; 1 연구, 34명의 참가자) MBPBS가 치료 후 공격성 사건을 줄일 수 있다는 낮은 확실성 근거가 있었다(MD −10.27, 95% CI −14.86 ~ −5.67; P < 0.001, I 2 = 87%; 2건의 연구, 128명의 참가자).
근거의 확실성을 낮추는 이유는 비뚤림 위험(특히 선택 및 성능 비뚤림), 부정확성(단일, 종종 소규모 연구, 넓은 CI 및 널 효과를 교차하는 CI의 결과); 및 불일치(통계적 이질성)이었다.
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였다.