هدف از انجام این مرور چیست؟
غفلت یا بی‌توجهی فضایی شرایطی است که بسیاری از بازماندگان آسیب‌های مغزی را، به ویژه بازماندگان سکته مغزی، تحت تاثیر قرار می‌دهد. وضعیت مذکور، آگاهی فرد را از یک سمت بدن یا محیط اطراف کاهش می‌دهد. غفلت فضایی می‌تواند بر توانایی فرد در انجام بسیاری از کارهای روزمره مانند غذا خوردن، خواندن، و لباس پوشیدن تاثیر بگذارد، و در نتیجه استقلال فرد را کاهش دهد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که درمان‌های غیر-دارویی:
• توانایی بیماران را برای تکمیل فعالیت‌های روزمره زندگی بهبود می‌بخشند یا خیر؛ و
• غفلت فضایی را کاهش می‌دهند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
شواهد به دست آمده را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده مرور کردیم - مطالعاتی که یک درمان را با درمان دیگر، با اختصاص تصادفی افراد مبتلا به سکته مغزی یا آسیب مغزی به یک درمان یا درمان دیگر، مقایسه کردند.
شواهد از سال 1966 تا اکتبر 2020 مرور شد.
ما چه شواهدی را به دست آوردیم؟
تعداد 65 مطالعه را با 1951 شرکت‌کننده یافتیم.
همه مطالعات شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به غفلت فضایی ناشی از سکته مغزی بودند. جای تعجب است که فقط یک مطالعه شامل سه شرکت‌کننده مبتلا به غفلت فضایی ناشی از نوع دیگری از آسیب مغزی وجود داشت.
همه مطالعات شامل شرکت‌کنندگان با آسیب نیمکره راست مغز بودند؛ هفت مطالعه نیز شرکت‌کنندگان مبتلا به آسیب نیمکره چپ مغز را وارد کردند.
مطالعات حجم نمونه کوچکی داشتند، با 4 تا 69 شرکت‌کننده (به طور میانگین 30 شرکت‌کننده). هشت مطالعه شامل 50 شرکت‌کننده یا بیشتر، و چهار مطالعه شامل 10 شرکت‌کننده یا کمتر بود.
هیچ یک از مطالعات مشارکت بیمار یا مشارکت عمومی را در نحوه طراحی، انجام یا گزارش مطالعات گزارش نکردند.
مطالعات را بر اساس هشت نوع مختلف درمان طبقه‌بندی کردیم.
• درمان بصری: تعداد 17 مطالعه شامل 398 شرکت‌کننده درمان‌های بصری را مورد بررسی قرار دادند. همه درمان‌ها انجام حرکت چشم یا اسکن کردن را با طیف وسیعی از روش‌ها از جمله کارهای مبتنی بر کاغذ، فعالیت‌های رایانه‌ای، و فعالیت‌های روزمره زندگی تشویق کردند.
• آموزش سازگاری منشوری: تعداد 8 مطالعه شامل 257 شرکت‌کننده آموزش سازگاری منشوری (prism adaptation) را مورد بررسی قرار دادند. این شامل استفاده از عینک با لنزهای منشوری توسط شرکت‌کنندگان در طول یک فعالیت اشاره‌ای بود.
• درمان‌های آگاهی بدنی: تعداد 12 مطالعه شامل 447 شرکت‌کننده درمان‌های آگاهی بدنی را مورد بررسی قرار دادند. این مطالعات شامل تحریکات فیزیکی، بصری یا کلامی مختلف با هدف افزایش آگاهی از طرف آسیب‌دیده بودند.
• درمان‌های عملکرد ذهنی: تعداد 7 مطالعه که با مشارکت 170 شرکت‌کننده انجام شدند، درمان‌هایی را بررسی کردند که بر پردازش/تفکر ذهنی متمرکز بودند (به عنوان مثال تصویرسازی ذهنی، واقعیت مجازی).
• درمان‌های حرکتی: تعداد 6 مطالعه شامل 220 شرکت‌کننده، به بررسی درمان‌هایی پرداختند که از حرکت بازو یا کل بدن استفاده می‌کردند. این موارد شامل استفاده از روباتیک‌ها، بازخورد بصری و حرکتی و محدود کردن حرکت در سمت سالم و آسیب‌ندیده بدن است.
• تحریک غیر-تهاجمی مغز: تعداد 17 مطالعه شامل 467 شرکت‌کننده تحریک غیر-تهاجمی مغز را بررسی کردند. اینها شامل روش‌های مختلف اعمال تحریک الکتریکی یا مغناطیسی روی جمجمه برای تغییر فعالیت مغزی بودند.
• تحریک الکتریکی: در 8 مطالعه شامل 270 شرکت‌کننده، تاثیر تحریک الکتریکی بر دیگر قسمت‌های بدن مورد بررسی قرار گرفت. آنها شامل ارسال تکانه‌های خفیف الکتریکی به قسمت خاصی از بدن (به عنوان مثال بازو) بودند. از چهار نوع تحریک الکتریکی مختلف استفاده شد.
• طب سوزنی: تعداد 2 مطالعه شامل 104 شرکت‌کننده استفاده از طب سوزنی را مورد بررسی قرار دادند. این درمان شامل فرو بردن سوزن‌های نازک به نقاط خاصی از بدن بود.
کیفیت شواهد
شواهد مربوط به استفاده از این درمان‌ها را رتبه‌بندی کرده و به دلایل زیر کیفیت آنها را بسیار پائین ارزیابی کردیم:
• حجم نمونه کوچک مطالعات؛
• تفاوت بین مطالعات درون هر یک از هشت طبقه‌بندی درمانی، از جمله ویژگی‌های شرکت‌کننده، انواع درمان‌ها، و ارزیابی‌های مورد استفاده برای اندازه‌گیری تغییرات؛ و
• نگرانی در مورد نحوه تصادفی‌سازی شرکت‌کنندگان و اینکه ارزیابان «کورسازی شدند» یا خیر (یعنی می‌دانستند هر بیمار چه درمانی را دریافت کرده است).
نتایج اصلی چه بود؟
اکثر مطالعات از تست‌های استاندارد غفلت فضایی استفاده کردند. بسیاری نیز تاثیرات مداخله را بر فعالیت‌های روزمره زندگی بلافاصله پس از درمان اندازه‌گیری کردند، اما تعداد کمی از گزارش‌ها نیز به توصیف تاثیرات طولانی-مدت‌تر پرداختند.
دیگر پیامدهای معنی‌دار درمان به ندرت گزارش شدند.
به‌طور کلی، فقط شواهدی را با کیفیت بسیار پائین یافتیم، در مورد اینکه این درمان‌ها برای افراد مبتلا به غفلت فضایی مزایا یا آسیب‌هایی به همراه دارند یا خیر.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
با وجود انجام 65 کارآزمایی (کوچک)، مزایا یا خطرات درمان‌های غیر-دارویی برای کاهش غفلت و افزایش استقلال بیمار هنوز هم ناشناخته باقی مانده است. اشتباه است اگر این مرور را به این نتیجه برسانیم که درمان‌های پیشنهادی ناکارآمد هستند. در عوض، نتیجه می‌گیریم که شواهد موافق یا مخالف هر گونه درمان مورد استفاده درون کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده انجام شده در سراسر جهان کافی نیست. کارآزمایی‌های آینده باید از کیفیت بسیار بالاتری برخوردار باشند تا به سوالات مهم بالینی پاسخ دهند. یکی از راه‌های بهبود کیفیت پژوهش، مشارکت بیماران در طراحی و اجرای کارآزمایی است. متخصصان بالینی باید از دستورالعمل‌های بالینی ملی پیروی کنند و برای مشارکت در کارآزمایی‌ها تشویق شوند. افراد مبتلا به غفلت فضایی باید به دریافت توان‌بخشی عمومی سکته مغزی یا نورولوژیکی ادامه دهند تا به آنها این امکان را بدهد که به اهداف توان‌بخشی خود دست یابند، از جمله هر گونه مداخله موجود برای مدیریت بالینی غفلت فضایی. افراد مبتلا به غفلت فضایی نیز باید این فرصت را داشته باشند که در پژوهش‌هایی با کیفیت بالا شرکت‌کنند.
اثربخشی مداخلات غیر-دارویی در مدیریت غفلت فضایی در بهبود توانایی عملکردی در ADL و افزایش استقلال فرد ثابت نشده است. استراتژی‌های زیادی برای کمک به بازسازی غفلت فضایی پیشنهاد شده، اما هیچ یک هنوز به اندازه کافی از طریق کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و با کیفیت بالا و توان آزمون کافی برای اثبات عوارض بالقوه یا جانبی مورد تحقیق قرار نگرفته‌اند. در نتیجه، بر اساس شواهد موجود از RCTها، از هیچ رویکرد توان‌بخشی نمی‌توان حمایت یا رد کرد. همانطور که در تعدادی از دستورالعمل‌های بالینی ملی توصیه شده، متخصصان بالینی باید به بازتوانی برای غفلت فضایی که افراد را قادر می‌سازد تا به اهداف توان‌بخشی خود دست یابند، ادامه دهند. متخصصان بالینی و بازماندگان سکته مغزی باید این فرصت را داشته باشند تا برای مشارکت در پژوهش به شدت تشویق شوند. مطالعات آینده نیاز به طراحی، ارائه و گزارش روش‌شناسی با کیفیت بالا دارند تا امکان ارزیابی و تفسیر نتایج را فراهم کند. مطالعات آینده هم‌چنین باید پیامدهای مهم را برای بیماران، مانند توانایی عملکردی مداوم در ADL، ارزیابی کنند. یکی از راه‌های بهبود کیفیت پژوهش، مشارکت افراد دچار این وضعیت در طراحی و اجرای کارآزمایی‌ها است.
افرادی که پس از وقوع سکته مغزی یا دیگر آسیب‌های مغزی دچار غفلت فضایی (spatial neglect) می‌شوند، در توجه به فضای یک سمت بدن خود دچار مشکل هستند. مداخلات توان‌بخشی مختلفی مورد استفاده قرار گرفته، اما شواهد مربوط به مزیت آنها مشخص نیست.
هدف اصلی، تعیین تاثیرات مداخلات غیر-دارویی برای افراد مبتلا به غفلت فضایی پس از وقوع سکته مغزی و دیگر آسیب‌های مغزی غیر-پیشرونده اکتسابی در بزرگسالان بود.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سکته مغزی (stroke) در کاکرین (آخرین جست‌وجو در اکتبر 2020)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ آخرین جست‌وجو در اکتبر 2020)، MEDLINE (1966 تا اکتبر 2020)؛ Embase (1980 تا اکتبر 2020)؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL؛ 1983 تا اکتبر 2020) و PsycINFO (1974 تا اکتبر 2020) را جست‌جو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام را جست‌وجو و فهرست منابع را غربال کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را از هر گونه مداخله غیر-دارویی وارد کردیم که به‌طور خاص غفلت فضایی را هدف قرار دادند. مطالعات مربوط به توان‌بخشی عمومی و مطالعاتی را با گروه‌های مختلط شرکت‌کننده از مرور خارج کردیم، مگر اینکه داده‌های مربوط به غفلت به‌طور جداگانه در دسترس باشند.
از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردیم. نویسندگان مرور، مداخلات را در هشت نوع وسیع دسته‌بندی کردند که تصور می‌شد از طریق مباحث تکراری در عملکرد بالینی قابل اجرا بودند: مداخلات بصری (visual)، سازگاری منشوری (prism adaptation)، مداخلات آگاهی بدنی (body awareness)، مداخلات عملکرد ذهنی، مداخلات حرکتی، تحریک غیر-تهاجمی مغز، تحریک الکتریکی، و طب سوزنی. کیفیت شواهد مربوط به هر پیامد را با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
تعداد 65 RCT را با 1951 شرکت‌کننده وارد کردیم، که همه آنها شامل افرادی بودند که پس از وقوع سکته مغزی دچار غفلت فضایی شده بودند. اکثر مطالعات پیامدها را با استفاده از ارزیابی‌های استاندارد شده غفلت اندازه‌گیری کردند. پنجاه‌ویک مطالعه تاثیرات مداخله را روی ADL بلافاصله پس از اتمام دوره مداخله اندازه‌گیری کردند؛ فقط 16 مورد تاثیرات مداوم را بر ADL (پیامد اولیه) گزارش کردند. یک مطالعه (30 شرکت‌کننده) تقاضای ترخیص، و یک مطالعه (24 شرکت‌کننده) افسردگی را گزارش کردند. هیچ مطالعه‌ای سقوط (افتادن)، تعادل، یا کیفیت زندگی را گزارش نکرد. فقط دو مطالعه کاملا در معرض خطر پائین سوگیری (bias) قرار گرفتند، همگی کوچک بودند، و کمتر از 50 شرکت‌کننده در هر گروه داشتند. هیچ کارآزمایی بالینی قطعی (مرحله 3) را نیافتیم. هیچ یک از مطالعات مشارکت بیمار یا مشارکت عمومی را گزارش نکردند.
مداخلات بصری در برابر هر نوعی از کنترل: شواهد در مورد تاثیرات مداخلات بصری بر غفلت فضایی بر اساس معیارهای توانایی عملکردی پایدار در ADL (2 مطالعه، 55 شرکت‌کننده) (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.04-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57- تا 0.49)؛ معیارهای توانایی عملکردی فوری در ADL؛ تداوم ارزیابی‌های استاندارد شده از غفلت فضایی؛ و ارزیابی‌های فوری از غفلت فضایی بسیار نامطمئن است.
سازگاری منشوری در برابر هر نوعی از کنترل: شواهد در مورد تاثیرات سازگاری پریزم بر غفلت فضایی بر اساس معیارهای توانایی عملکردی مداوم در ADL (2 مطالعه، 39 شرکت‌کننده) (SMD؛ 0.29-؛ 95% CI؛ 0.93- تا 0.35)؛ معیارهای توانایی عملکردی فوری در ADL؛ ارزیابی‌های مداوم استاندارد شده از غفلت فضایی؛ و ارزیابی‌های فوری از غفلت فضایی بسیار نامطمئن است.
مداخلات آگاهی بدنی در برابر هر نوعی از کنترل: شواهد در مورد تاثیرات مداخلات آگاهی بدنی بر غفلت فضایی بر اساس معیارهای توانایی عملکردی مداوم در ADL (5 مطالعه، 125 شرکت‌کننده) (SMD؛ 0.61-؛ 95% CI؛ 0.24- تا 0.97)؛ معیارهای توانایی عملکردی فوری در ADL؛ ارزیابی‌های مداوم استاندارد شده از غفلت فضایی؛ و ارزیابی‌های بلافاصله از غفلت فضایی بسیار نامطمئن است.
مداخلات عملکرد ذهنی در برابر هر نوعی از کنترل: هیچ کارآزمایی‌ای را درباره مداخلات عملکرد ذهنی برای گزارش غفلت فضایی در مورد معیارهای توانایی عملکردی مداوم در ADL پیدا نکردیم. شواهد در مورد تاثیر مداخلات عملکرد ذهنی بر غفلت فضایی بر اساس معیارهای توانایی عملکردی فوری در ADL و ارزیابی‌های غفلت فضایی فوری بسیار نامطمئن است.
مداخلات حرکتی در برابر هر نوعی از کنترل: هیچ کارآزمایی‌ای را درباره مداخلات حرکتی برای گزارش غفلت فضایی بر اساس معیارهای توانایی عملکردی مداوم در ADL پیدا نکردیم. شواهد در مورد تاثیرات مداخلات آگاهی بدنی بر غفلت فضایی بر اساس معیارهای توانایی عملکردی فوری در ADL و ارزیابی‌های غفلت فضایی فوری بسیار نامطمئن است.
تحریک غیر-تهاجمی مغز (non-invasive brain stimulation; NIBS) در برابر هر نوعی از کنترل: شواهد در مورد تاثیرات NIBS بر غفلت فضایی بر اساس معیارهای توانایی عملکردی مداوم در ADL (3 مطالعه، 92 شرکت‌کننده) (SMD: 0.35؛ 95% CI؛ 0.08- تا 0.77)؛ معیارهای توانایی عملکردی فوری در ADL؛ ارزیابی‌های مداوم استاندارد شده از غفلت فضایی؛ ارزیابی‌های فوری از غفلت فضایی؛ و عوارض جانبی بسیار نامطمئن است.
تحریک الکتریکی در برابر هر نوعی از کنترل: هیچ کارآزمایی‌ای را از تحریک الکتریکی برای گزارش غفلت فضایی بر اساس معیارهای توانایی عملکردی مداوم در ADL پیدا نکردیم. شواهد در مورد تاثیرات تحریک الکتریکی بر غفلت فضایی بر اساس ارزیابی‌های غفلت فضایی فوری بسیار نامطمئن است.
طب سوزنی در برابر هر نوعی از کنترل: هیچ کارآزمایی‌ای را درباره طب سوزنی برای گزارش غفلت فضایی بر اساس معیارهای توانایی عملکردی مداوم در ADL نیافتیم. شواهد در مورد تاثیرات طب سوزنی بر غفلت فضایی بر اساس معیارهای توانایی عملکردی فوری در ADL و ارزیابی‌های غفلت فضایی فوری بسیار نامطمئن است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.