چرا این مرور مهم است؟
افسردگی یک اختلال روانی شایع است که با غمگینی (sadness)، لذت نبردن (loss of pleasure) در بیشتر فعالیت‌ها، احساس بی‌ارزش بودن یا گناهکار بودن، تفکراتی مبنی بر مرگ یا خودکشی شناخته می‌شود. بر پایه همبستگی میان علائم افسردگی و دیسترس تعاملاتی (relationship distress)، نقش فاکتورهای منفی رابطه‌ای (relational negative factors) بر شروع و ابقای افسردگی و اثر ترمیمی/ تسکین‌دهندگی (buffering effect) صمیمیت و حمایت بین‌فردی، زوجدرمانی (couple therapy) به‌عنوان یک روش درمانی برای زوج‌هایی که یکی از زوجین مبتلا به افسردگی است، پیشنهاد شده است. زوجدرمانی از طریق تعدیل الگوهای تعاملی منفی و افزایش ابعاد حمایتی در روابط دوطرفه عمل می‌کند. مهم است که بدانیم زوجدرمانی می‌تواند به افراد مبتلا به افسردگی کمک کند یا خیر.
چه کسانی به این مرور علاقمند خواهند بود؟
این مطالعه مروری مورد علاقه افراد مبتلا به افسردگی، والدین آن‌ها، و افرادی خواهد بود که در درمان ایشان دخیل هستند.
این مطالعه مروری به چه سوالاتی پاسخ می‌دهد؟
این مطالعه مروری با هدف ارزیابی شواهد درباره اثرات زوجدرمانی بر زوج‌هایی که یکی از زوجین دچار دیسترس است، به اجرا درآمد.
چه مطالعاتی وارد این مطالعه مروری شدند؟
ما تمامی مطالعات انجام‌شده را روی زوجدرمانی ارائه‌شده در محیط‌های سرپایی به زوج‌هایی که یکی از آن‌ها دارای اختلال افسردگی با تشخیص بالینی بود، در نظر گرفتیم. ما 14 مطالعه را با 651 شرکت‌کننده وارد مطالعه مروری کردیم. سیزده مطالعه از نوع کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده بودند، یعنی شرکت‌کنندگان صرفا بر اساس شانس در یکی از دو گروه درمان بر پایه زوجدرمانی یا درمان متداول قرار داده شده بودند. با وجود این، یک مطالعه به دلیل در دسترس بودن درمانگر به صورت کامل تصادفی‌سازی شده نبود.
شواهد به دست آمده از مطالعه مروری به ما چه می‌گوید؟
شواهد با کیفیت پائین پیشنهاد می‌کند که زوجدرمانی در بهبود افسردگی دارای اثربخشی مشابهی با روان‌درمانی (psychotherapy) فردی است. افراد مبتلا به افسردگی ممکن بود پس از دریافت زوجدرمانی در مقایسه با عدم درمان، عملکرد بهتری از خود نشان دهند، اما ما به دلیل پائین بودن بسیار زیاد کیفیت شواهد، درباره این اثر بسیار نامطمئن هستیم. در مقایسه با درمان با داروهای ضد-افسردگی (antidepressant medication)، داده‌های محدودی در دسترس بود. اگرچه داده‌های مربوط به کم بودن تعداد انصراف دهندگان از ادامه درمان، به نفع زوجدرمانی بود، پائین بودن بسیار زیاد کیفیت شواهد این یافته را به‌طور جدی تضعیف می‌کند. مقایسه میان زوجدرمانی به علاوه داروهای ضد-افسردگی و داروهای ضد-افسردگی به‌تنهایی نشان داد که هیچ اختلافی به لحاظ سطح علائم افسردگی (depressive symptom level) وجود ندارد، اما نتایج بر مبنای دو مطالعه کوچک استوار بود. زوجدرمانی در کاهش دیسترس تعاملاتی، در مقایسه با روان‌درمانی فردی اثربخش‌تر بود و این اثر زمانی که زوجین دچار دیسترس به‌صورت جداگانه مورد بررسی قرار می‌گرفتند، افزایش می‌یافت. با وجود این، در توجه به این نتیجه باید به میزان زیادی احتیاط کرد، زیرا کیفیت شواهد مربوطه بسیار پائین بود. بیشتر مطالعات تحت تاثیر کوچکی حجم نمونه، نمایندگی غیر-شفاف نمونه، از دست دادن شرکت‌کنندگان در دوره پیگیری، و سوگیری وفاداری پژوهشگران (investigators allegiance bias) قرار داشتند. به علاوه، تعداد دوره‌های پیگیری بیشتر از 6 ماه پس از درمان، بسیار کم بودند. فقط یک مطالعه که به آزمون تاثیر بهبود در روابط زوجین بر بهبود افسردگی پرداخته بود، به شواهد حمایت کننده‌ای برای آن دست یافته بود. با وجود این، کوچک بودن حجم نمونه این مطالعه و عدم وجود سایر مطالعات که به بررسی این فرضیه پرداخته باشند، بدین معنی است که ما نتوانستیم درستی این یافته را در این مطالعه مروری بررسی کنیم. اگرچه نتیجه‌گیری با هر سطحی از اطمینان درباره تفاوت میان زوجدرمانی و سایر درمان‌ها برای افسردگی دشوار است، امکان بهبودی در روابط زوجین ممکن است به نفع انتخاب این روش در مواقعی باشد که دیسترس در روابط یک مشکل اصلی به شمار رود.
اتفاق بعدی چه باید باشد؟
ما به انجام کارآزمایی‌های با کیفیت خوب نیاز داریم که به بررسی اثرات زوجدرمانی در مقایسه با سایر مداخلات، به ویژه در زوج‌های دچار دیسترس، روی نمونه‌های بزرگ با دوره‌های پیگیری بلندمدت بپردازند.
اگرچه پیشنهادی مبنی بر یکسان بودن اثربخشی زوجدرمانی با روان‌درمانی فردی در بهبود نشانه افسردگی و اثربخش‌تر بودن زوجدرمانی در بهبود روابط در زوج‌های دچار دیسترس وجود دارد، شواهد با کیفیت پائین یا بسیار پائین، به‌طور جدی امکان نتیجه‌گیری قطعی را محدود می‌کند. داده‌های بسیار کمی برای مقایسه با عدم درمان/درمان حداقلی و دارو-درمانی در دسترس هستند. انجام کارآزمایی‌های آتی با کیفیت بالا بهتر است اثرات روش زوجدرمانی را در مقایسه با سایر مداخلات روی نمونه‌های بزرگی از زوج‌های ناسازگار (discordant couples) با همسران دارای دیسترس با یک دوره پیگیری بلندمدت آزمون کرده، و نقش کیفیت روابط را به عنوان یک واسطه اثر بالقوه (potential effect mediator) در بهبود افسردگی لحاظ کنند.
زوجدرمانی (couple therapy) برای افسردگی دارای هدفی دوگانه مبنی بر تعدیل الگوهای تعاملی منفی (negative interaction patterns) و افزایش جنبه‌های حمایتی متقابل در روابط نزدیک (mutually supportive aspects of intimate relationships) بوده و زمینه بین-فردی افسردگی (interpersonal context of depression) را تغییر می‌دهد. میان درمان‌های پیشنهادی برای افسردگی، زوجدرمانی در گایدلاین‌های متعددی وارد شده است.
1. هدف اصلی عبارت بود از بررسی اثرات زوجدرمانی در مقایسه با روان‌درمانی فردی در مدیریت درمانی افسردگی.
2. اهداف ثانویه عبارت بودند از بررسی اثرات زوجدرمانی در مقایسه با دارو-درمانی و عدم درمان/درمان حداقلی برای افسردگی.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (CCMDCTR)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (Ovid)؛ Embase (Ovid) و PsycINFO (Ovid) تا 19 فوریه 2018 جست‌وجو شدند. مجلات مرتبط و فهرست منابع بررسی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که به بررسی اثرات زوجدرمانی در مقابل روان‌درمانی فردی، دارو-درمانی، یا عدم درمان/درمان حداقلی برای افسردگی پرداخته بودند، وارد مطالعه مروری شدند.
پیامدهای اولیه مورد بررسی در مطالعه مروری ما عبارت بودند از: سطح علائم افسردگی، افسردگی پایدار (depression persistence) و تعداد انصراف دهندگان از ادامه درمان (dropouts)؛ پیامد ثانویه عبارت بود از دیسترس تعاملاتی (relationship distress). با استفاده از صفحه-گسترده‌های استاندارد شده (standardised spreadsheet) داده‌ها را استخراج کردیم. در جاهایی که داده‌ها در مقالات منتشر شده وارد نشده بودند، تلاش کردیم تا داده‌ها را از طریق نویسندگان آن‌ها به دست آوریم. داده‌ها را با استفاده از نسخه 5.3 نرم‌افزار Review Manager سنتز کردیم. داده‌های دو حالتی (dichotomous data) را با استفاده از خطر نسبی (RR)، و داده‌های پیوسته (continuous data) را از طریق محاسبه تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD)، هر دو با 95% فواصل اطمینان (CI) تجمیع کردیم. از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) برای تمامی مقایسه‌ها استفاده کردیم و نیز برای بررسی ناهمگونی (heterogeneity) یک آزمون رسمی را با عنوان آزمون تخمین طبیعی Chi2، محاسبه کردیم.
چهارده مطالعه را با 651 شرکت‌کننده از اروپا، آمریکای شمالی و اسرائیل وارد مطالعه مروری کردیم. هشتاد درصد از شرکت‌کنندگان قفقازی (Caucasian) بودند. بنابراین، یافته‌ها نمی‌تواند در مورد کشورهای غیر-غربی (non-Western countries) یا سایر گروه‌های قومی (ethnic groups) در کشورهای غربی، کاربردی داشته باشد. به‌طور متوسط، شرکت‌کنندگان دارای افسردگی در سطح متوسط بودند، که این امر از تعمیم نتایج مطالعه به بیماران با افسردگی شدید جلوگیری می‌کرد. سن تقریبا تمامی شرکت‌کنندگان از 36 تا 47 سال متغیر بود.
هیچ شواهدی مبنی بر اختلاف میان زوجدرمانی و روان‌درمانی فردی به لحاظ اثر درمان در پایان دوره درمان، چه برای پیامد پیوسته نشانه‌های افسردگی، بر مبنای نه مطالعه با 304 شرکت‌کننده (SMD: -0.17؛ 95% CI؛ 0.44- تا 0.10؛ شواهد با کیفیت پائین)، و چه برای نسبت شرکت‌کنندگان بهبود-نیافته (remaining depressed)، بر مبنای شش مطالعه با 237 شرکت‌کننده (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.22؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. یافته‌های به دست آمده از مطالعات با دوره پیگیری 6 ماهه یا طولانی‌تر، عدم اختلاف بین دو وضعیت را تایید کرد.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها اطلاعاتی را درباره اثرات زیان‌بخش ارائه نکرد. با وجود این، نرخ توقف درمان را به هر دلیل به‌عنوان یک نشانگر پراکسی (a proxy indicator) مبنی بر وجود پیامدهای جانبی تلقی کردیم. هیچ شواهدی مبنی بر اختلاف میان زوجدرمانی و روان‌درمانی فردی به لحاظ نرخ انصراف دهندگان از ادامه درمان، بر مبنای هشت مطالعه با 316 شرکت‌کننده (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.41؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت.
داده‌های اندکی برای مقایسه با دارو-درمانی در دسترس بودند. داده‌های به دست آمده از یک مطالعه کوچک با 12 شرکت‌کننده نشان داد که هیچ اختلافی به لحاظ پیامد پیوسته مبنی بر علائم افسردگی در پایان دوره درمان (SMD: -0.51؛ 95% CI؛ 1.69- تا 0.66؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و دوره پیگیری 6 ماهه (SMD: -1.07؛ 95% CI؛ 2.45- تا 0.31؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. داده‌های مربوط به انصراف دهندگان از ادامه درمان در دو مطالعه با 95 شرکت‌کننده، منفعت شفافی را به نفع زوجدرمانی نشان داد (RR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.61؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). با وجود این، این یافته به شدت از یک مطالعه تکی تاثیر پذیرفته و احتمالا دارای سوگیری (bias) انتخاب به نفع زوجدرمانی بود.
مقایسه بین زوجدرمانی به علاوه دارو-درمانی و دارو-درمانی به‌تنهایی نشان داد که هیچ اختلافی به لحاظ سطح نشانه افسردگی، بر مبنای دو مطالعه با 34 شرکت‌کننده (SMD: -1.04؛ 95% CI؛ 3.97- تا 1.89؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و به لحاظ انصراف دهندگان از ادامه درمان، بر مبنای دو مطالعه با 45 شرکت‌کننده (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.07 تا 15.52؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت.
مقایسه با عدم درمان/درمان حداقلی نشان دهنده وجود اثری بزرگ و قابل توجه به نفع زوجدرمانی برای هر دو سطح نشانه افسردگی، بر مبنای سه مطالعه با 90 شرکت‌کننده: (SMD: -0.95؛ 95% CI؛ 1.59- تا 0.32- ؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و افسردگی پایدار، بر مبنای دو مطالعه با 65 شرکت‌کننده (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.70؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) بود. هیچ داده‌ای به لحاظ تعداد انصراف دهندگان از ادامه درمان برای این مقایسه در دسترس نبود.
در ارتباط با دیسترس تعاملاتی، مقایسه با روان‌درمانی فردی نشان داد که زوجدرمانی در کاهش سطح دیسترس در پایان دوره درمان، بر مبنای شش مطالعه با 187 شرکت‌کننده (SMD: -0.50؛ 95% CI؛ 0.97- تا 0.02-؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و استمرار دیسترس، بر مبنای دو مطالعه با 81 شرکت‌کننده (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.51 تا 0.98؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) اثربخش‌تر به نظر می‌رسید. کیفیت شواهد به شدت دارای ناهمگونی قابل توجهی است (I2 = 59%). در تجزیهوتحلیل محدود شده به مطالعاتی که فقط زوج‌های دچار دیسترس را در برمی‌گرفتند، هیچ‌گونه ناهمگونی یافت نشد و اثر روی سطح دیسترس در پایان دوره درمان بزرگ‌تر بود (SMD: -1.10؛ 95% CI؛ 1.59- تا 0.61-). داده‌های بسیار کمی درباره این پیامد برای سایر مقایسه‌ها در دسترس بودند.
قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) ارزیابی کردیم. نتایج، به‌واسطه پائین بودن کیفیت شواهد مربوط به اثرات روی نشانه افسردگی، در مقایسه با روان‌درمانی فردی، و به واسطه پائین بودن بسیار زیاد کیفیت شواهد برای دیگر مقایسه‌ها و برای اثرات روی دیسترس تعاملاتی، تضعیف شدند. بیشتر مطالعات تحت تاثیر مشکلاتی از جمله کوچک بودن تعداد موارد، سوگیری عملکرد، سوگیری ارزیابی به دلیل عدم کورسازی در ارزیابی پیامدها، گزارش‌دهی ناکامل پیامدها و سوگیری وفاداری محققان (allegiance bias of investigators) قرار داشتند. ناهمگونی به ویژه در مورد داده‌های مربوط به دیسترس تعاملاتی مشکل‌ساز بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.