پیشینه
خونریزی بینی یک وضعیت بسیار شایع است، که اغلب کودکان یا افراد بالای 60 سال را تحت تاثیر قرار می‌دهد. خونریزی بینی اغلب خودبه‌خود یا به سادگی با فشردن بینی با انگشتان متوقف می‌شوند، اگرچه تعداد کمی از افراد نیاز به رسیدگی پزشکی دارند. این رسیدگی شامل سوزاندن یا کوتریزه کردن (بستن (sealing)) رگ‌های خونی، در صورت مشاهده، یا پک کردن داخل بینی با موادی بود که منجر به فشار برای بستن و توقف خونریزی می‌شود («مراقبت معمول»). گاهی اوقات خونریزی علیرغم این اقدامات ادامه می‌یابد، یا پس از کنترل اولی آن مجددا آغاز می‌شود. این می‌تواند منجر به بستری طولانی‌مدت در بیمارستان و احتمالا استفاده از پروسیجرهای بیشتر مانند پک کردن مجدد با انواع متفاوت پک بینی یا جراحی شود.
ترانکسامیک اسید (tranexamic acid) یک داروی شناخته شده برای کمک به پیشرفت لخته‌شدن خون با پیشگیری از یک فرآیند طبیعی به‌نام فیبرینولیز (fibrinolysis) (انحلال یک لخته) است. این دارو در حال حاضر در مواردی استفاده می‌شود که خونریزی به‌طور قابل توجهی نگران کننده است، مانند پس از جراحی قلب یا ترومای ماژور. این دارو می‌تواند از طریق دهان (به صورت خوراکی)، به‌طور مستقیم روی محل خونریزی (موضعی) یا تزریق به داخل ورید (داخل وریدی) استفاده شود.
ویژگی‌های مطالعه
ما به جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در مورد بیماران در هر سنی پرداختیم که به دلیل خونریزی بینی نیاز به مداخله داشتند. بیماران با ترانکسامیک اسید (به همراه مراقبت معمول) در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم درمان یا هر نوع عامل دیگر برای متوقف کردن خونریزی درمان شدند. شش مطالعه را با مجموع 692 شرکت‌کننده یافتیم که معیارهای ورود ما را داشتند. دو مطالعه از تجویز خوراکی ترانکسامیک اسید و چهار مطالعه از تجویز موضعی آن استفاده کردند. تمام شرکت‌کنندگان در این مطالعات بزرگسال بودند. سه مورد از این شش مطالعه بیش از 20 سال قبل انجام شده بودند.
نتایج کلیدی
سه مطالعه خونریزی مجدد درون 10 روز را اندازه‌گیری کردند. هنگامی که ما نتایج را ترکیب کردیم، متوجه شدیم که تعداد کم‌تری از بیمارانی که ترانکسامیک اسید خوراکی یا موضعی را دریافت کرده بودند، نسبت به بیمارانی که با مراقبت معمول درمان شدند، دارای اپیزودهای بیش‌تری از خونریزی مجدد پس از خونریزی بینی اولیه بودند.
زمان لازم تا توقف خونریزی اولیه (کنترل خونریزی درون 30 دقیقه) در چهار مطالعه اندازه‌گیری شد. در سه مطالعه، نسبت بیمارانی که خونریزی آنها درون 10 دقیقه متوقف شد، به‌طور معنی‌داری بالاتر از گروه دریافت کننده ترانکسامیک اسید موضعی در مقایسه با گروه دریافت کننده داروهای مختلف (اپی‌نفرین موضعی و لیدوکایین یا فنیل‌افرین) بود. در مطالعه دیگر، هنگام مقایسه ترانکسامیک اسید موضعی در مقایسه با دارنما، تفاوت معنی‌داری از لحاظ توقف خونریزی در 30 دقیقه وجود نداشت.
هیچ مطالعه‌ای نسبت بیماران نیازمند به مداخله بیشتر (برای مثال پانسمان مجدد، جراحی) را گزارش نکرد.
فقط یک مطالعه درباره ترانکسامیک اسید خوراکی، نسبت بیماران نیازمند به ترانسفیوژن خون را گزارش کرد و هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین گروه‌ها وجود نداشت.
طول مدت بستری در بیمارستان در دو مطالعه گزارش شد. یک مطالعه گزارش کرد که طول مدت بستری در گروه ترانکسامیک اسید خوراکی به میزان قابل توجهی کوتاه‌تر بود، در حالی که مطالعه دیگر هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت نیافت.
پنج مطالعه به رکورد «عوارض جانبی» اشاره کردند. هیچ مطالعه‌ای تفاوتی را بین گروه‌ها از لحاظ وقوع عوارض جانبی جزئی (مانند تهوع و اسهال خفیف، مزه ناخوشایند ژل) نیافت. در یک مطالعه یک بیمار پس از ترخیص مبتلا به ترومبوفلبیت (thrombophlebitis) سطحی (التهاب و لخته خونی در یک ورید در نزدیکی سطح پوست) در هر دو پا شد اما این مطالعه گزارش نکرد که این عارضه در کدام گروه درمان اتفاق داد. هیچ حادثه جانبی جدی در هیچ یک از مطالعات مشاهده نشد.
کیفیت شواهد و نتیجه‌گیری‌ها
به‌طور کلی، خطر سوگیری در شش مطالعه پائین بود. ما کیفیت شواهد را برای پیامد اصلی (کنترل اپیستاکسی (epistaxis): خونریزی مجدد درون 10 روز) متوسط ارزیابی کردیم، که به این معنی است انجام پژوهش‌های بیشتر احتمالا تاثیر مهمی بر اطمینان ما به تخمین این تاثیر و احتمالا بر تغییر این تخمین دارد. با توجه به این موضوع و این واقعیت که «مراقبت معمول» تغییر کرده، با پیشرفت روش‌های مدرن‌تر کوتریزاسیون (سوزاندن) و پک کردن، از آن‌جا که سه مورد از مطالعات وارد شده انجام شدند، عدم قطعیت در مورد نقش ترانکسامیک اسید در درمان بیماران مبتلا به اپیستاکسی هم‌چنان وجود دارد. پژوهش‌های جدید در مورد تاثیر ترانکسامیک اسید به عنوان درمانی برای خونریزی بینی، تصمیم‌گیری‌های مدیریتی آینده را برای این وضعیت اعلام خواهد کرد.
شواهد این مرور تا اکتبر 2018 به‌روز است.
ما شواهد با کیفیت متوسط یافتیم که نشان دادند احتمال کاهش خطر خونریزی مجدد با استفاده از ترانکسامیک اسید خوراکی یا موضعی به همراه مراقبت معمول در بیماران بزرگسال مبتلا به اپیستاکسی، در مقایسه با دارونما با مراقبت معمول، وجود دارد. با این حال، کیفیت شواهد مربوط به فقط ترانکسامیک اسید موضعی پائین بود (فقط یک مطالعه)، بنابراین ما مطمئن نیستیم که ترانکسامیک اسید موضعی در متوقف کردن خونریزی در یک دوره 10 روزه، پس از فقط یک بار استفاده موثر است یا خیر. ما شواهد با کیفیت متوسط یافتیم که نشان دادند ترانکسامیک اسید موضعی در متوقف کردن خونریزی در 10 دقیقه اول، احتمالا بهتر از سایر عوامل موضعی است.
از سال 1995 فقط سه RCT در مورد این موضوع وجود داشته است. از آن زمان تاکنون تغییرات قابل توجهی در کوتریزاسیون بینی و روش‌های پانسمان وجود داشته است (به‌عنوان مثال، تکنیک‌هایی شامل آندوسکوپی بینی و روش‌های تهاجمی‌تر مانند لیگاسیون آندوسکوپیک شریان اسفنوپالاتین (endoscopic sphenopalatine artery ligation)). در سایه این پیشرفت‌ها، کارآزمایی‌های جدید ما را از اثربخشی ترانکسامیک اسید آگاه خواهند کرد.
اپیستاکسی (epistaxis) (خونریزی از بینی) کودکان و سالمندان را بیشتر تحت تاثیر قرار می‌دهد. اکثر اپیزودها در خانه با اقدامات ساده‌ای مدیریت می‌شوند. در موارد شدیدتر، مداخله پزشکی لازم است که یا عروق خونریزی دهنده را کوتریزه کرده (می‌سوزانند)، یا بینی را با مواد مختلف پک می‌کنند. ترانکسامیک اسید (tranexamic acid) در شرایط بالینی مختلف استفاده می‌شود تا خونریزی را از طریق پیشگیری از تخریب لخته خونی (فیبرینولیز (fibrinolysis)) متوقف کند. این دارو ممکن است در مدیریت اپیستاکسی به عنوان یک درمان کمکی درمان‌های استاندارد نقش داشته باشد، تا نیاز به مداخله بیشتر را کاهش دهد.
تعیین تاثیرات ترانکسامیک اسید (خوراکی، داخل وریدی یا موضعی) در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم مداخله اضافی یا هر عامل هموستاتیک دیگر در مدیریت بیماران مبتلا به اپیستاکسی.
متخصص اطلاعات گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده به جست‌وجو در پایگاه ثبت گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین (via CRS Web)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (via CRS Web)؛ PubMed؛ Ovid Embase؛ CINAHL؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع اضافی پرداخت. تاریخ جست‌وجو 29 اکتبر 2018 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در مورد ترانکسامیک اسید (علاوه بر مراقبت معمول) در مقایسه با مراقبت معمول به‌همراه دارونما، مراقبت معمول به‌تنهایی یا مراقبت معمول به همراه هر عامل هموستاتیک دیگر، برای کنترل اپیستاکسی در بزرگسالان یا کودکان.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بود از کنترل اپیستاکسی: خونریزی مجدد (که بر اساس نسبت بیمارانی که در یک دوره 10 روزه خونریزی مجدد داشتند، اندازه‌گیری شد) و عوارض جانبی قابل توجه (تشنج‌ها، عوارض ترومبوآمبولیک). پیامدهای ثانویه عبارت بود از کنترل اپیستاکسی که بر اساس زمان لازم تا توقف خونریزی اولیه (نسبت بیمارانی که خونریزی آنها در یک دوره 30 دقیقه‌ای کنترل می‌شود)؛ شدت خونریزی مجدد (بر اساس (a) نسبت بیماران نیازمند به مداخله بیشتر و (b) نسبت بیماران نیازمند به ترانسفیوژن خون)؛ طول مدت بستری در بیمارستان و سایر عوارض جانبی اندازه‌گیری شد. ما از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد مربوط به هر پیامد استفاده کردیم؛ این موارد به صورت ایتالیک نشان داده شدند.
شش مورد RCT را وارد کردیم (692 شرکت‌کننده). خطر کلی سوگیری (bias) در این مطالعات پائین بود. دو مطالعه تجویز خوراکی ترانکسامیک اسید را که به‌طور منظم طی چند روز ارائه شد، ارزیابی و آن را با دارونما مقایسه کرد. در چهار مطالعه دیگر، یک استفاده واحد از ترانکسامیک اسید موضعی با دارونما (یک مطالعه) و ترکیبی از اپی‌نفرین (epinephrine) و لیدوکایین (lidocaine) یا فنیل‌افرین (phenylephrine) (سه مطالعه) مقایسه شد. همه شرکت‌کنندگان بزرگسال بودند.
ترانکسامیک اسید در برابر دارونما
برای پیامد اولیه ما، کنترل اپیستاکسی: خونریزی مجدد (نسبت خونریزی مجدد درون 10 روز)، ما قادر به ترکیب داده‌های به دست آمده از سه مطالعه بودیم. نتایج تجمعی مزیتی را از ترانکسامیک اسید در مقایسه با دارونما نشان دادند، خطر خونریزی مجدد از 67% به 47% کاهش یافت (خطر نسبی (RR): 0.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 0.90؛ سه مطالعه؛ 225 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).
هنگامی که ما تاثیرات ترانکسامیک اسید خوراکی و موضعی را به‌طور جداگانه مقایسه کردیم، خطر خونریزی مجدد با ترانکسامیک اسید خوراکی از 69% به 49%؛ RR: 0.73؛ (95% CI؛ 0.55 تا 0.96؛ دو مطالعه؛ 157 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) کاهش یافت و با ترانکسامیک اسید موضعی از 66% به 43%؛ RR: 0.66؛ (95% CI؛ 0.41 تا 1.05؛ یک مطالعه واحد؛ 68 شرکت‌کننده) کاهش یافت. ما کیفیت شواهد ارائه شده را توسط فقط یک مطالعه پائین ارزیابی کردیم، بنابراین این‌که ترانکسامیک اسید موضعی در متوقف کردن خونریزی در یک دوره 10 روزه پس از یک برنامه کاربردی واحد موثر است یا خیر، نامطمئن است.
هیچ مطالعه‌ای به‌طور خاص به دنبال شناسایی و گزارش پیامد اولیه ما نبود: عوارض جانبی قابل توجه (یعنی تشنج؛ عوارض ترومبوآمبولیک).
پیامد ثانویه که عبارت بود از مدت زمان لازم تا توقف خونریزی اولیه (نسبت با خونریزی کنترل شده درون 30 دقیقه) در یک مطالعه با استفاده از ترانکسامیک اسید موضعی اندازه‌گیری شد و هیچ شواهدی که حاکی از تفاوت در 30 دقیقه باشد، وجود نداشت (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.11؛ 68 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
هیچ مطالعه‌ای نسبت بیماران نیازمند به مداخله بیشتر (برای مثال پانسمان (بستن) مجدد (repacking)، جراحی، آمبولیزاسیون (embolisation)) را گزارش نکرد.
یک مطالعه در مورد ترانکسامیک اسید خوراکی، نسبت بیماران نیازمند به ترانسفیوژن خون را گزارش کرد و تفاوتی بین گروه‌ها نیافت: 5/45؛ (11%) در برابر 6/44؛ (14%) (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.27 تا 2.48؛ 89 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
دو مطالعه طول مدت بستری در بیمارستان را گزارش کردند. یک مطالعه گزارش کرد که طول مدت بستری در گروه ترانکسامیک اسید خوراکی به‌طور معنی‌داری کوتاه‌تر بود (تفاوت میانگین (MD): 1.60- روز؛ 95% CI؛ 2.49- تا 0.71-؛ 68 شرکت‌کننده). مطالعه دیگر هیچ شواهدی از تفاوت بین گروه‌ها نیافت.
ترانکسامیک اسید در برابر سایر عوامل هموستاتیک
هنگامی که ما داده‌های به دست آمده از سه مطالعه را تجمیع کردیم، نسبت بیمارانی که خونریزی آنها در عرض 10 دقیقه متوقف شد، در گروه ترانکسامیک اسید موضعی در مقایسه با گروه دریافت کننده عامل هموستاتیک دیگر، به‌طور معنی‌داری بالاتر بود (70% در برابر 30%: RR: 2.35؛ 95% CI؛ 1.90 تا 2.92؛ 460 شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت متوسط).
عوارض جانبی در تمام مطالعات
پنج مطالعه، «عوارض جانبی» را به صورت کلی رکورد کردند. هیچ مطالعه‌ای تفاوتی را بین گروه‌ها از لحاظ وقوع عوارض جانبی جزئی (مانند تهوع و اسهال خفیف، مزه ناخوشایند ژل) نیافت. در یک مطالعه یک بیمار پس از ترخیص در هر دو پا دچار ترومبوفلبیت سطحی (superficial thrombophlebitis) شد، اما گزارش نشد که این عارضه در کدام گروه اتفاق افتاد. در هیچ یک از مطالعات «عوارض جانبی جدی دیگری» گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.