ความเป็นมา
เลือดกำเดาไหลเป็นภาวะที่พบบ่อยมาก โดยผู้ที่ได้รับผลกระทบส่วนใหญ่เป็นเด็กหรือผู้ที่มีอายุมากกว่า 60 ปี โดยปกติแล้วอาการจะหยุดเองหรือเพียงแค่บีบจมูกด้วยนิ้วมือ แต่ส่วนน้อยอาจต้องได้รับการรักษาจากแพทย์ วิธีนี้จะเกี่ยวข้องกับการจี้ (ปิดผนึก) หลอดเลือดที่มีเลือดออก หากสามารถมองเห็นได้ หรืออุดภายในจมูกด้วยวัสดุเพื่อช่วยกดและหยุดเลือด ('การดูแลตามปกติ') บางครั้งเลือดยังคงออกอย่างต่อเนื่อง แม้จะดำเนินการตามวิธีนี้แล้ว หรือเลือดก็กลับมาออกอีกแม้ว่าจะควบคุมได้ในตอนแรก ซึ่งอาจทำให้ต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้นและต้องเข้ารับการรักษาเพิ่มเติม เช่น การเปลี่ยนผ้าพันแผลทางจมูกชนิดอื่นหรือการผ่าตัด
กรดทราเนซามิกเป็นยาที่ทราบกันว่าช่วยกระตุ้นการแข็งตัวของเลือดโดยป้องกันกระบวนการทางธรรมชาติที่เรียกว่าไฟบรินอลไลซิส (การละลายลิ่มเลือด) มีการใช้ในสถานการณ์ต่างๆ มากมายที่มีเลือดออกเป็นปัญหาสำคัญ เช่น หลังจากการผ่าตัดหัวใจหรือเกิดการบาดเจ็บร้ายแรง โดยการให้ทางปาก (รับประทาน) โดยตรงบริเวณที่มีเลือดออก (ใช้ภายนอก) หรือโดยการฉีดเข้าเส้นเลือด (ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ)
ลักษณะของการศึกษา
เราค้นหาการทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุมในผู้ป่วยทุกวัยที่มีเลือดกำเดาไหลที่ต้องได้รับการแทรกแซง ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยกรดทรานเอกซามิก (นอกเหนือจากการดูแลตามปกติ) เมื่อเทียบกับยาหลอก การไม่ใช้ยาหรือสารใดๆ เพื่อหยุดเลือด เราพบการศึกษา 6 ฉบับที่ตรงตามเกณฑ์การนำเข้าของเรา โดยมีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 692 ราย การศึกษา 2 ฉบับใช้กรดทรานเอกซามิคแบบรับประทาน และอีก 4 ฉบับใช้กรดทรานเอกซามิคแบบทา ผู้เข้าร่วมการศึกษาทั้งหมดเป็นผู้ใหญ่ การศึกษา 3 ใน 4 ฉบับดำเนินการเมื่อกว่า 20 ปีที่แล้ว
ผลการศึกษาที่สำคัญ
การศึกษาทั้ง 3 ฉบับ วัดการมีเลือดออกซ้ำภายใน 10 วัน เมื่อเรานำผลมารวมกัน เราพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับกรดทรานซามิคชนิดรับประทานหรือทาเฉพาะที่มีอาการเลือดออกซ้ำเพิ่มขึ้นหลังจากเลือดกำเดาไหลครั้งแรกมีจำนวนน้อยกว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาตามปกติ
เวลาในการหยุดเลือดครั้งแรก (ควบคุมเลือดภายใน 30 นาที) วัดจากการศึกษา 4 ฉบับ จากการศึกษาทั้ง 3 ฉบับ พบว่าสัดส่วนของผู้ป่วยที่มีเลือดหยุดไหลภายใน 10 นาทีนั้นสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มที่ได้รับกรดทรานซามิคทาเฉพาะที่ เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาชนิดอื่น (เอพิเนฟรินทาเฉพาะที่และลิโดเคนหรือฟีนิลเอฟริน) ในการศึกษาวิจัยอื่น พบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญที่เวลา 30 นาที เมื่อเปรียบเทียบกรดทรานซามิคที่ใช้ทาเฉพาะที่กับยาหลอก
ไม่มีการศึกษาที่รายงานสัดส่วนของผู้ป่วยที่ต้องได้รับการแทรกแซงเพิ่มเติม (เช่น repacking หรือ surgery)
มีเพียงการศึกษากรดทรานเอกซามิคแบบรับประทาน 1 ฉบับ ที่รายงานสัดส่วนของผู้ป่วยที่ต้องได้รับการถ่ายเลือด และไม่มีหลักฐานว่ามีความแตกต่างระหว่างกลุ่ม
ระยะเวลาในการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลมีรายงานไว้ในการศึกษา 2 ฉบับ การศึกษา 1 ฉบับ รายงานว่าระยะเวลาการอยู่ในกลุ่มที่ได้รับกรดทรานซามิคแบบรับประทานนั้นสั้นลงอย่างมีนัยสำคัญ ในขณะที่อีก 1 ฉบับไม่พบหลักฐานของความแตกต่าง
การศึกษา 5 ฉบับกล่าวถึงการบันทึก "ผลข้างเคียง" ไม่พบความแตกต่างระหว่างกลุ่มเกี่ยวกับการเกิดอาการข้างเคียงเล็กน้อย (เช่น คลื่นไส้และท้องเสียเล็กน้อย หรือ 'bad taste' of gel) จากการศึกษา 1 ฉบับ ผู้ป่วยรายหนึ่งเกิดภาวะหลอดเลือดดำอักเสบแบบระดับผิว (อาการอักเสบและลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำใกล้ผิวหนัง) ที่ขาทั้งสองข้างหลังจากการออกจากโรงพยาบาล แต่การศึกษาไม่ได้รายงานว่าอาการนี้เกิดขึ้นในกลุ่มการรักษาใด ไม่พบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงใดๆ ในการศึกษาวิจัยดังกล่าว
คุณภาพของหลักฐานและข้อสรุป
โดยรวมแล้ว ความเสี่ยงของอคติในงานวิจัยทั้ง 6 ฉบับนั้นอยู่ในระดับต่ำ เราให้คะแนนคุณภาพของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์หลัก (การควบคุมเลือดกำเดาไหล: การมีเลือดออกซ้ำภายใน 10 วัน) อยู่ในระดับปานกลาง ซึ่งหมายความว่าการวิจัยเพิ่มเติมน่าจะส่งผลอย่างสำคัญต่อความเชื่อมั่นของเราในการประมาณค่าผลกระทบ และมีแนวโน้มที่จะเปลี่ยนแปลงการประมาณค่านั้น เมื่อพิจารณาจากสิ่งนี้และความจริงที่ว่า 'การดูแลตามปกติ' ได้เปลี่ยนไป โดยมีการพัฒนาเทคนิคการจี้และแพ็คจมูกที่ทันสมัยยิ่งขึ้น นับตั้งแต่ที่ดำเนินการการศึกษาที่รวมอยู่ 3 ฉบับ ยังคงมีความไม่แน่นอนเกี่ยวกับบทบาทของกรดทรานซามิกในการรักษาผู้ป่วยที่เลือดกำเดาไหล การวิจัยใหม่เกี่ยวกับผลของกรดทรานซามิคในการรักษาอาการเลือดกำเดาไหลจะช่วยในการตัดสินใจจัดการอาการนี้ในอนาคต
หลักฐานในการทบทวนครั้งนี้เป็นข้อมูลล่าสุดถึงเดือนตุลาคม 2018
เราพบ หลักฐานคุณภาพปานกลาง ว่าน่าจะมีโอกาสลดความเสี่ยงของการเกิดเลือดออกซ้ำด้วยการใช้กรดทรานซามิคชนิดรับประทานหรือทาภายนอกร่วมกับการดูแลตามปกติในผู้ใหญ่ที่มีเลือดกำเดาไหล เมื่อเทียบกับยาหลอกที่ใช้ร่วมกับการดูแลตามปกติ อย่างไรก็ตาม คุณภาพของหลักฐานที่เกี่ยวข้องกับกรดทรานเอกซามิค เฉพาะที่ เท่านั้นยังต่ำ (มีการศึกษาเพียง 1 ฉบับเท่านั้น) ดังนั้น เราจึงไม่แน่ใจว่ากรดทรานเอกซามิค เฉพาะที่ มีผลในการหยุดเลือดออกในช่วง 10 วันหลังจากการใช้ครั้งเดียวหรือไม่ เราพบ หลักฐานคุณภาพปานกลาง ที่ระบุว่ากรดทรานซามิคที่ใช้ทาภายนอกน่าจะดีกว่ายาทาภายนอกอื่นในการหยุดเลือดออกในช่วง 10 นาทีแรก
นับตั้งแต่ปี 1995 มี RCT เกี่ยวกับเรื่องนี้เพียง 3 ฉบับเท่านั้น นับตั้งแต่นั้นมา มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญในเทคนิคการจี้และกดช่องจมูก (ตัวอย่างเช่น เทคนิคต่างๆ รวมทั้งการส่องกล้องทางโพรงจมูก และวิธีการที่รุกรานมากขึ้น เช่น การรัดหลอดเลือดแดงสฟีโนพาลาไทน์โดยผ่านการส่องกล้อง) การทดลองใหม่จะแจ้งให้เราทราบเกี่ยวกับประสิทธิภาพของกรดทรานซามิกในแง่ของการพัฒนาเหล่านี้
เลือดกำเดาไหลมักเกิดขึ้นกับเด็กและผู้สูงอายุ ส่วนใหญ่สามารถจัดการได้ที่บ้านโดยใช้มาตรการง่ายๆ ในกรณีที่รุนแรงมากขึ้น จำเป็นต้องมีการทำหัตถการทางการแพทย์เพื่อจี้หลอดเลือดที่มีเลือดออกหรือปิดจมูกด้วยวัสดุต่างๆ กรดทรานซามิกถูกนำมาใช้ในทางคลินิกจำนวนหนึ่งเพื่อหยุดเลือดโดยป้องกันการสลายของลิ่มเลือด (ไฟบริน) อาจมีบทบาทในการจัดการอาการเลือดกำเดาไหลเป็นยาเสริมการรักษาแบบมาตรฐาน ช่วยลดความจำเป็นในการทำหัตถการเพิ่มเติม
เพื่อตรวจสอบผลของกรดทรานเอกซามิก (ชนิดรับประทาน ทางเส้นเลือด หรือทาเฉพาะที่) เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก ไม่มีการทำหัตถการเพิ่มเติมหรือยาห้ามเลือดอื่นใดในการจัดการผู้ป่วยที่มีเลือดกำเดาไหล
ผู้เชี่ยวชาญด้านข้อมูลหู คอ จมูก ของ Cochrane (The Cochrane ENT Information Specialist) ได้ค้นหาใน Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (via CRS Web); PubMed; Ovid Embase; CINAHL; Web of Science; ClinicalTrials.gov; ICTRP และแหล่งข้อมูลเพิ่มเติมสำหรับการทดลองที่ตีพิมพ์และยังไม่ได้ตีพิมพ์ วันที่ค้นหา 29 ตุลาคม 2018
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (randomised controlled trials; RCT) ของกรดทรานเอกซามิก (นอกเหนือจากการดูแลปกติ) เปรียบเทียบกับการดูแลปกติร่วมกับการให้ยาหลอก การดูแลปกติเพียงอย่างเดียว หรือการดูแลปกติร่วมกับยาห้ามเลือดตัวอื่น เพื่อควบคุมเลือดกำเดาไหลในผู้ใหญ่หรือเด็ก
เราใช้ระเบียบวิธีการวิจัยมาตรฐานที่ Cochrane กำหนดไว้ ผลลัพธ์เบื้องต้นคือการควบคุมเลือดกำเดาไหล: การมีเลือดออกซ้ำ (วัดจากสัดส่วนของผู้ป่วยที่มีเลือดออกซ้ำภายในระยะเวลาสูงสุด 10 วัน) และผลข้างเคียงที่สำคัญ (อาการชัก เหตุการณ์ลิ่มเลือดอุดตัน) ผลลัพธ์รองคือการควบคุมเลือดกำเดาได้ซึ่งวัดจากระยะเวลาในการหยุดเลือดครั้งแรก (สัดส่วนของผู้ป่วยที่ควบคุมเลือดออกได้ภายในระยะเวลาสูงสุด 30 นาที); ความรุนแรงของเลือดไหลซ้ำ (วัดจาก (ก) สัดส่วนของผู้ป่วยที่ต้องได้รับการแทรกแซงเพิ่มเติม และ (ข) สัดส่วนของผู้ป่วยที่ต้องได้รับการถ่ายเลือด); ระยะเวลาในการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลและผลข้างเคียงอื่นๆ เราใช้ GRADE เพื่อประเมินคุณภาพของหลักฐานสำหรับแต่ละผลลัพธ์ สิ่งนี้ถูกระบุในแบบ ตัวเอียง
เรารวบรวม RCTs 6 ฉบับ (ผู้เข้าร่วม 692 คน) ความเสี่ยงของการมีอคติโดยรวมในการศึกษาอยู่ในระดับต่ำ การศึกษา 2 ฉบับได้ประเมินการให้กรดทรานซามิคชนิดรับประทาน ซึ่งให้เป็นประจำติดต่อกันหลายวัน และเปรียบเทียบกับยาหลอก ในการศึกษาอีก 4 ฉบับ มีการใช้กรดทรานเอกซามิคเฉพาะที่เพียงครั้งเดียวเปรียบเทียบกับยาหลอก (การศึกษา 1 ฉบับ) และการใช้เอพิเนฟรินร่วมกับลิโดเคนหรือฟีนิลเอฟริน (การศึกษา 3 ฉบับ) ผู้เข้าร่วมทั้งหมดเป็นผู้ใหญ่
กรดทรานซามิคกับยาหลอก
สำหรับผลลัพธ์เบื้องต้นของเรา การควบคุมเลือดกำเดาไหล: การมีเลือดออกซ้ำ (สัดส่วนการมีเลือดออกซ้ำภายใน 10 วัน) เราสามารถรวมข้อมูลผลลัพธ์จากการศึกษา 3 ฉบับ ผลรวมแสดงให้เห็นประโยชน์ของกรดทรานเอกซามิกเมื่อเทียบกับยาหลอก โดยความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกซ้ำลดลงจาก 67% เหลือ 47% (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 0.71, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.56 ถึง 0.90; การศึกษา 3 ฉบับ; ผู้เข้าร่วม 225 คน; หลักฐานคุณภาพปานกลาง )
เมื่อเราเปรียบเทียบผลของกรดทรานเอกซามิคชนิดรับประทานและชนิดทาแยกกัน ความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกซ้ำด้วยกรดทรานเอกซามิค ชนิดรับประทาน ลดลงจาก 69% เหลือ 49%, RR 0.73 (95% CI 0.55 ถึง 0.96; การศึกษา 2 ฉบับ ผู้เข้าร่วม 157 คน; หลักฐาน คุณภาพปานกลาง ) และด้วยกรดทรานเอกซามิค ชนิดทา ความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกซ้ำลดลงจาก 66% เหลือ 43%, RR 0.66 (95% CI 0.41 ถึง 1.05; การศึกษาเดียว ผู้เข้าร่วม 68 คน) เราประเมินคุณภาพของหลักฐานที่ได้จากการศึกษาเดียวว่าอยู่ในระดับ ต่ำ ดังนั้นจึงไม่แน่ชัดว่ากรดทรานซามิคทาเฉพาะที่จะมีประสิทธิผลในการหยุดเลือดออกในช่วง 10 วันหลังจากการใช้ครั้งเดียวหรือไม่
ไม่มีการศึกษาวิจัยใดที่มุ่งเน้นเพื่อระบุและรายงานผลลัพธ์หลักของเราโดยเฉพาะ: ผลข้างเคียงที่สำคัญ (เช่น อาการชัก เหตุการณ์ลิ่มเลือดอุดตัน)
ผลลัพธ์รอง เวลาในการหยุดเลือดครั้งแรก (สัดส่วนของเลือดที่ควบคุมได้ภายใน 30 นาที) วัดจากการศึกษาวิจัย 1 ฉบับโดยใช้กรดทรานซามิคเฉพาะที่ และไม่มีหลักฐานของความแตกต่างที่ 30 นาที (RR 0.79, 95% CI 0.56 ถึง 1.11; ผู้เข้าร่วม 68 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ )
ไม่มีการศึกษาที่รายงานสัดส่วนของผู้ป่วยที่ต้องได้รับการแทรกแซงเพิ่มเติม (เช่น repacking, surgery, embolisation)
การศึกษากรดทรานซามิคแบบรับประทาน 1 ฉบับ รายงานสัดส่วนของผู้ป่วยที่ต้องรับการถ่ายเลือดและไม่พบความแตกต่างระหว่างกลุ่มดังนี้: 5/45 (11%) เทียบกับ 6/44 (14%) (RR 0.81, 95% CI 0.27 ถึง 2.48; ผู้เข้าร่วม 89 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ )
การศึกษา 2 ฉบับ รายงานระยะเวลาที่ต้องนอนโรงพยาบาล การศึกษา 1 ฉบับ รายงานว่าระยะเวลาในการรักษาในกลุ่มที่ได้รับกรดทรานเอกซามิกแบบรับประทานสั้นลงอย่างมีนัยสำคัญ (ความแตกต่างเฉลี่ย (MD) -1.60 วัน, 95% CI -2.49 ถึง -0.71; ผู้เข้าร่วม 68 คน) การศึกษาวิจัยอื่นไม่พบหลักฐานของความแตกต่างระหว่างกลุ่ม
กรดทรานซามิคกับสารห้ามเลือดชนิดอื่น
เมื่อเรารวมข้อมูลจากการศึกษาทั้ง 3 ฉบับ พบว่าสัดส่วนของผู้ป่วยที่เลือดหยุดไหลภายใน 10 นาทีนั้นสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มที่ใช้กรดทรานซามิคทาภายนอกเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาห้ามเลือดชนิดอื่น (70% เทียบกับ 30%: RR 2.35, 95% CI 1.90 ถึง 2.92; ผู้เข้าร่วม 460 ราย) ( หลักฐานคุณภาพปานกลาง )
ผลกระทบเชิงลบต่อการศึกษาทั้งหมด
การศึกษา 5 ฉบับได้บันทึก 'ผลข้างเคียง' ไว้ในลักษณะทั่วไป ไม่พบความแตกต่างระหว่างกลุ่มเกี่ยวกับการเกิดอาการข้างเคียงเล็กน้อย (เช่น คลื่นไส้และท้องเสียเล็กน้อย หรือ 'bad taste' of gel) จากการศึกษา 1 ฉบับ ผู้ป่วยรายหนึ่งเกิดภาวะหลอดเลือดดำอักเสบระดับผิวที่ขาทั้งสองข้างหลังการออกจากโรงพยาบาล อย่างไรก็ตาม ไม่ได้มีรายงานว่าเกิดขึ้นในกลุ่มใด ไม่พบการรายงาน "ผลข้างเคียงร้ายแรงอื่น ๆ " ในการศึกษาใด ๆ
ผู้แปล แพทย์หญิงชุติมา ชุณหะวิจิตร วันที่ 3 กันยายน 2024