پیشینه
ما این مرور را انجام دادیم تا تمام کارآزمایی‌هایی را پیدا و ارزیابی کنیم که برای بررسی اهداف فشار خون پائین‌تر در مقایسه با اهداف استاندارد فشار خون در افراد مبتلا به هیپرتانسیون طراحی و اجرا شدند.
هدف اصلی در درمان هیپرتانسیون پیشگیری از وقوع عوارض جدی عروقی است. در جمعیت عمومی از افراد مبتلا به هیپرتانسیون، هدف استاندارد درمان، دستیابی به فشار خون کمتر از 140/90 میلی‌متر جیوه بود. برخی از دستورالعمل‌های بالینی، کنترل سخت‌گیرانه‌تر فشار خون را بر اساس این فرضیه توصیه کرده‌اند که دستیابی به فشار خون پائین‌تر باعث کاهش بیشتری در حوادث قلبی‌عروقی خواهد شد.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا می 2019 به‌روز است. ما 11 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل 386,88 شرکت‌کننده بزرگسال مبتلا به هیپرتانسیون شریانی، 20 تا 80 سال، وارد کردیم که با هدف دستیابی به فشار خون پائین‌تر تا حد استاندارد در مقایسه با هدف پائین‌تر فشار خون تحت درمان قرار گرفتند و برای تشخیص تفاوت‌های موجود در میزان مورتالیتی و حوادث جانبی به‌طور میانگین 3.7 سال پیگیری شدند.
نتایج کلیدی
تنها مزایای معنادار در گروه اختصاص یافته به اهداف فشار خون «پائین‌تر»، کاهش جزئی در بروز حمله قلبی و کاهش اندک در بروز نارسایی احتقانی قلب بود. با این حال، تعدادی از حوادث جانبی جدی دیگر در گروه هدف پائین‌تر افزایش یافت. شواهدی با قطعیت بالا نشان داد که هیچ تفاوتی در مرگ‌ومیر به هر علتی یا کل حوادث جانبی جدی با اهداف فشار خون پائین‌تر در مقایسه با اهداف استاندارد وجود نداشت.
برای جمعیت عمومی از افراد مبتلا به فشار خون بالا، مزایای اندک حاصل از تلاش برای دستیابی به هدف فشار خون پائین‌تر به جای هدف استاندارد (≤ 140/90 میلی‌متر جیوه)، بیشتر از آسیب‌های آن نیست. برای اینکه بدانیم اهداف پائین‌تر برای برخی از گروه‌های بیماران مفید است یا مضر، انجام پژوهش‌های بیشتری لازم است.
برای جمعیت عمومی از افراد مبتلا به فشار خون بالا، مزایای تلاش برای دستیابی به هدف پائین‌تر فشار خون به جای هدف استاندارد (≤ 140/90 میلی‌متر جیوه)، بیشتر از آسیب‌های مرتبط با مداخله نیست. برای اینکه بدانیم اهداف پائین‌تر برای برخی از گروه‌های بیماران مفید است یا مضر، انجام پژوهش‌های بیشتری لازم است. نتایج این مرور در درجه اول برای افراد مسن با خطر قلبی‌عروقی متوسط تا بالا قابل استفاده است. این نتایج ممکن است برای سایر جمعیت‌ها قابل استفاده نباشند.
این نخستین بهروزرسانی از مروری است که برای اولین بار در سال 2009 منتشر شد. هنگام درمان فشار خون بالا، پزشکان معمولا سعی می‌کنند به فشار خون هدف در بیمار دست یابند. این هدف مقدار فشار خونی است که کمتر از آن ظاهرا مزیت بالینی مطلوبی به دنبال دارد. رویکرد «هرچه پائین‌تر بهتر» که برای سال‌های زیادی در درمان فشار خون بالا مورد توجه بوده، به دلیل کمبود شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای که از این استراتژی پشتیبانی کردند، طی دهه گذشته به چالش کشیده شد. به همین دلیل، هدف استاندارد فشار خون در بالین طی سال‌های گذشته برای جمعیت عمومی از بیماران مبتلا به فشار خون بالا کمتر از 140/90 میلی‌متر جیوه بوده است. با این حال، کارآزمایی‌های جدید منتشر شده در سال‌های اخیر ایده تلاش برای دستیابی به اهداف فشار خون پائین‌تر را مجددا مطرح کرده‌اند. بنابراین، مهم است که بدانیم مزایای تلاش برای دستیابی به اهداف پائین‌تر از هدف استاندارد، کمتر از آسیب‌های آن است یا خیر.
هدف اولیه تعیین این موضوع بود كه آیا اهداف فشار خون پائین‌تر (هرگونه هدف كمتر یا مساوی با 135/85 میلی‌متر جیوه) در مقایسه با اهداف استاندارد فشار خون (كمتر یا مساوی با 140/90 میلی‌متر جیوه) با کاهش مورتالیتی و موربیدیتی در درمان بیماران مبتلا به هیپرتانسیون شریانی مزمن همراه است یا خیر.
اهداف ثانویه عبارت بودند از: تعیین اینکه تغییری در میانگین فشار خون سیستولیک (systolic blood pressure; SBP) و فشار خون دیاستولیک (diastolic blood pressure; DBP) به دست آمده (DBP مرتبط با «اهداف پائین‌تر» در مقایسه با «اهداف استاندارد» در بیماران مبتلا به هیپرتانسیون شریانی مزمن) وجود دارد یا خیر؛ و تعیین اینکه تغییری در تعداد موارد خروج از درمان به دلیل حوادث جانبی با «اهداف پائین‌تر» در مقایسه با «اهداف استاندارد»، در بیماران مبتلا به فشار خون بالا دیده می‌شود یا خیر.
متخصص اطلاعات گروه هیپرتانسیون در کاکرین برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده به جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی زیر تا می 2019 پرداخت: پایگاه ثبت تخصصی گروه هیپرتانسیون در کاکرین، CENTRAL (2019؛ شماره 4)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov. هم‌چنین با نویسندگان مقالات مرتبط برای یافتن مطالعات منتشر شده و منتشر نشده بیشتر تماس گرفتیم. جست‌وجوها هیچ‌گونه محدودیتی از نظر زبان مطالعه نداشتند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) برای مقایسه بیماران اختصاص داده شده به اهداف فشار خون پائین‌تر یا اهداف استاندارد (به بالا مراجعه کنید).
دو نویسنده مرور (JAA؛ VL) به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌های وارد شده را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از مورتالیتی کلی، حوادث جانبی جدی کلی؛ انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی، نارسایی احتقانی قلب، بیماری کلیوی مرحله انتهایی، و سایر حوادث جانبی جدی. پیامدهای ثانویه، دستیابی به میانگین SBP و DBP، خروج از درمان به دلیل عوارض جانبی، و میانگین تعداد داروهای آنتی-هیپرتانسیو استفاده شده، بودند. خطر سوگیری (bias) هر کارآزمایی را با استفاده از ابزار خطر سوگیری کاکرین، و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
این بهروزرسانی شامل 11 RCT با 38,688 شرکت‌کننده با میانگین دوره پیگیری 3.7 سال بود. این نشان دهنده 7 RCT جدید در مقایسه با نسخه اصلی است.
در ابتدای مطالعه، میانگین سنی وزن‌دهی شده 63.1 سال و میانگین فشار خون وزن‌دهی شده 155/91 میلی‌متر جیوه بود.
اهداف پائین‌تر میزان کلی مورتالیتی (خطر نسبی (RR): 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 1.05؛ 11 کارآزمایی، 38,688 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) و میزان کلی حوادث جانبی جدی (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.08؛ 6 کارآزمایی، 18,165 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) را کاهش نمی‌دهند. این بدان معناست که مزایای اهداف فشار خون پائین‌تر در مقایسه با اهداف استاندارد بیشتر از آسیب‌های آن نیست. اهداف پائین‌تر ممکن است انفارکتوس میوکارد (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.73 تا 0.96؛ 6 کارآزمایی، 18,938 شرکت‌کننده، کاهش خطر مطلق (absolute risk reduction; ARR): %0.4، تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا رسیدن به منفعت (number needed to treat to benefit; NNTB) 250 مورد در 3.7 سال) و نارسایی احتقانی قلب (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.60 تا 0.92؛ 5 کارآزمایی، 15,859 شرکت‌کننده، ARR: %0.6؛ NNTB برابر با 167 مورد در 3.7 سال) را کاهش دهند (قطعیت پائین برای هر دو پیامد). کاهش در انفارکتوس میوکارد و نارسایی احتقانی قلب در کل حوادث جانبی جدی منعکس نشد. این ممکن است به دلیل افزایش در وقوع سایر حوادث جانبی جدی باشد (RR: 1.44؛ 95% CI؛ 1.32 تا 1.59؛ 6 کارآزمایی. 18,938 شرکت‌کننده، افزایش خطر مطلق (absolute risk increase; ARI): %3، تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا بروز آسیب (number needed to treat to harm; NNTH): 33 مورد در چهار سال) (شواهد با قطعیت پائین).
شرکت‌کنندگانی که به هدف «پائین‌تر» اختصاص داده شدند، نسبت به شرکتکنندگان گروه «هدف استاندارد»، یک داروی آنتی-هیپرتانسیو اضافی دریافت کردند و به میانگین بسیار پائین‌تری در SBP (122.8 میلی‌متر جیوه در برابر 135.0 میلی‌متر جیوه)، و میانگین پائین‌تری در DBP (82.0 میلی‌متر جیوه در برابر 85.2 میلی‌متر جیوه) دست یافتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.