سوال مطالعه مروری
نویسندگان مرور کاکرین به بررسی این موضوع پرداختند که انتقال جنین در روز دوم یا روز سوم رشد، تفاوتی در پیامدهای بارداری در زنان تحت لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation) یا تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) ایجاد می‌کند یا خیر.
پیشینه
انتقال جنین (embryo transfer) معمولا دو روز پس از بازیابی اووسیت (تخمک) انجام می‌گیرد، با این حال پیشرفت در محیط‌های کشت و روش‌های کشت جنین، به جنین‌ها امکان می‌دهد تا به مدت طولانی‌تری در محیط کشت حفظ شوند. این امر بدان معناست که می‌توان ارزیابی‌های بیشتری برای بررسی احتمال لانه‌گزینی به ازای هر جنین انجام داد. تاخیر در انتقال از روز دوم به روز سوم، اجازه رشد بیشتر جنین را خواهد داد و می‌تواند تاثیر مثبتی بر پیامدهای بارداری داشته باشد.
ویژگی‌های مطالعه
ما 15 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را که معیارهای ورود به این مرور را داشتند، شناسایی کردیم. این مطالعات عبارتند از 14 کارآزمایی که داده‌هایی را از 2894 زن گزارش کرده؛ و یک کارآزمایی که داده‌های 969 سیکل را گزارش کرده بود، بنابراین این کارآزمایی قابل ورود به متاآنالیزها نبود. همه مطالعات وارد شده، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با طراحی موازی بودند که در برزیل، شیلی، سنگاپور، آرژانتین، فنلاند، ترکیه، اسپانیا، اسرائیل، کانادا، یونان، ژاپن، ایتالیا، نروژ و بلژیک انجام شدند. شواهد تا اپریل 2016 به‌روز است.
نتایج کلیدی
فقط سه مورد از 15 مطالعه، زنده‌زایی را به عنوان پیامد گزارش کرده بودند. ما دریافتیم که هیچ شواهد روشنی از تفاوت میان انتقال جنین در روز سوم و روز دوم، از لحاظ نرخ‌های زنده‌زایی، تداوم بارداری، بارداری بالینی، بارداری چند-قلویی یا سقط جنین وجود نداشت. داده‌های مربوط به نرخ عوارض، ناهنجاری جنینی یا ارزیابی زنان از پروسیجر گزارش نشده بود.
کیفیت شواهد
پنهان‌سازی تخصیص در مطالعات وارد شده، به صورت ضعیف گزارش شده و کورسازی امکان‌پذیر نبود (اگرچه ما احساس می‌کنیم بعید است که این موضوع، تاثیری بر پیامدهای بارداری داشته باشد.) کورسازی ارزیابان پیامد گزارش نشده بود. کیفیت شواهد متغیر بود: از متوسط تا بسیار پائین. دلایل اصلی کاهش رتبه شواهد، گزارش ضعیف از روش‌های مطالعه (خطر سوگیری (bias))، عدم توافق بین مطالعات (ناهمگونی)، نرخ پائین رویداد و نبود دقت (عدم-دقت) برای برخی پیامدها و گزارش‌دهی ضعیف پیامدهای زنده‌زایی (گزارش‌دهی انتخابی) بود.
بعید است هرگونه مطالعه بیشتر برای مقایسه این زمان‌بندی‌های انتقال جنین، یافته‌ها را تغییر دهد، ما برنامه‌ای برای به‌روز کردن دوباره این مرور نداریم. بسیاری از کارآزمایی‌های وارد شده در این مرور، از تکنیک‌های منسوخ شده، از جمله تحریک، فناوری آزمایشگاهی و انتقال بیش از یک جنین استفاده کرده بودند. ما خواننده را به مرور Glujovsky 2016 کاکرین که انتقال جنین را در روز 2/3 با روز 5/6 مقایسه کرده، ارجاع خواهیم داد.
دوازده مورد از 15 مطالعه، داده‌هایی را ارائه داده بودند که قابل ورود به متاآنالیز بود. کیفیت این شواهد متفاوت بود: از متوسط تا بسیار پائین. فقط سه مورد از 15 مطالعه، داده‌های مربوط به زنده‌زایی را گزارش کرده بودند، گرچه داده‌های تداوم بارداری و بارداری بالینی با داده‌های زنده‌زایی هم‌سو و سازگار بود که نشان دهنده عدم تفاوت بین انتقال جنین در روز سوم و روز دوم، برای این پیامدها است. شواهدی حاکی از تشخیص تفاوت میان انتقال جنین در روز سوم و روز دوم از لحاظ بارداری چند-قلویی، سقط جنین یا بارداری خارج‌رحمی، به ازای هر زن تصادفی‌سازی شده وجود نداشت. هیچ داده‌ای درباره نرخ عوارض، ناهنجاری جنینی یا ارزیابی زنان از پروسیجر گزارش نشده بود. شواهد موجود، هیچ تفاوتی را در پیامدهای بارداری بین انتقال جنین در روز سوم و روز دوم شناسایی نکرده بود. بعید است هر گونه مطالعه بیشتر برای مقایسه این زمان‌بندی‌های انتقال جنین، یافته‌ها را تغییر دهد، ما پیشنهاد می‌کنیم که این مرور دیگر به‌روز نشود.
انتقال جنین (embryo transfer; ET) به طور مرسوم دو روز پس از بازیابی تخمک انجام می‌گیرد؛ با این حال پیشرفت در محیط‌های کشت، به جنین‌ها امکان می‌دهد تا به مدت طولانی‌تری در محیط کشت حفظ شوند. تاخیر در انتقال از روز دوم به روز سوم، اجازه رشد بیشتر جنین را خواهد داد و می‌تواند تاثیر مثبتی بر پیامدهای بارداری داشته باشد.
تعیین اینکه تفاوتی در نرخ‌های زنده‌زایی و بارداری میان انجام انتقال جنین در روز سوم پس از بازیابی تخمک در مقایسه با روز دوم، در زوج‌های ناباروری تحت درمان با لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) از جمله تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) وجود دارد یا خیر.
ما پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل شده گروه زنان و باروری در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (Ovid)؛ Embase (Ovid) و PsycINFO (Ovid) را از زمان آغاز به کار بانک‌های اطلاعاتی تا 26 اپریل 2016 جست‌وجو کردیم. ClinicalTrials.gov و پورتال WHO را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام، هم‌چنین فهرست استنادی نشریات مرتبط، مقالات مروری و مطالعات وارد شده و چکیده‌های نشست‌های علمی مناسب را نیز جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مربوط به مقایسه انتقال جنین در روز 3 در برابر روز 2 پس از بازیابی تخمک حین سیکل درمانی IVF یا ICSI در زوج‌های نابارور.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کیفیت کارآزمایی را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان این مطالعه تماس گرفتیم. معیارهای پیامد اولیه، شامل نرخ زنده‌زایی و نرخ تداوم بارداری بود.
ما 15 مطالعه را برگزیدیم. چهارده مطالعه، داده‌ها را به ازای هر شرکت‌‌کننده (2894 زن) و یک مطالعه، داده‌ها را برای هر سیکل (969 سیکل) گزارش کرده بودند. کیفیت این شواهد با استفاده از شیوه درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) متفاوت بود: از کیفیت متوسط تا کیفیت بسیار پائین. دلایل اصلی برای کاهش رتبه شواهد، گزارش‌دهی روش‌شناسی ضعیف، گزارش‌دهی انتخابی، ناهمگونی و عدم-دقت بود.
زنده‌زایی به ازای هر زن - به طور کلی، هیچ شواهدی حاکی از تفاوت در نرخ زنده‌زایی بین انتقال جنین در روز سوم در برابر روز دوم وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 1.05؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.89 تا 1.23؛ سه مطالعه، n = 1200 زن؛ I2 = 63%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). این داده‌ها نشان می‌دهد که اگر 32% از زنانی که تحت انتقال جنین در روز دوم قرار گرفتند، دارای زنده‌زایی باشند، پس بین 28% و 39% از زنانی که تحت انتقال جنین در روز سوم قرار می‌گیرند، زنده‌زایی خواهند داشت.
تداوم بارداری به ازای هر زن- شواهدی حاکی از تفاوت میان انتقال جنین در روز سوم در برابر روز دوم از لحاظ تداوم بارداری وجود نداشت (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.12؛ شش مطالعه، n = 1740 زن؛ I2 = 52%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). این داده‌ها نشان می‌دهد که اگر 33% از زنانی که تحت انتقال جنین در روز دوم قرار گرفتند، دارای بارداری در جریان باشند پس بین 28% و 37% از زنانی که تحت انتقال جنین در روز سوم قرار می‌گیرند، تداوم بارداری خواهند داشت.
بارداری بالینی به ازای هر زن-هیچ شواهدی حاکی از تفاوت میان انتقال جنین در روز سوم و روز دوم از نظر احتمال بارداری بالینی وجود نداشت (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.19؛ 12 مطالعه، n = 2461 زن؛ I2 = 51%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). این داده‌ها حاکی از این است که اگر 39% از زنانی که تحت انتقال جنین در روز دوم قرار گرفتند، بارداری بالینی داشته باشند بین 38% و 46% از زنانی که تحت انتقال جنین در روز سوم قرار می‌گیرند، دارای بارداری بالینی خواهند بود.
بارداری چند-قلویی به ازای هر زن - شواهدی حاکی از تفاوت میان انتقال جنین در روز سوم و روز دوم از لحاظ خطر بارداری چند-قلویی وجود نداشت (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.44؛ هشت مطالعه، n = 1837 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). این داده‌ها نشان می‌دهد که اگر 11% از زنانی که تحت انتقال جنین در روز دوم قرار گرفتند، دارای بارداری چند-قلویی باشند پس بین 9% و 15% از زنانی که تحت انتقال جنین در روز سوم قرار می‌گیرند، بارداری چند-قلویی خواهند داشت.
نرخ سقط جنین به ازای هر زن - هیچ شواهدی حاکی از تفاوت میان انتقال جنین در روز سوم و روز دوم از نظر احتمال نرخ سقط جنین وجود نداشت (RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.60؛ نه مطالعه، n = 2153 زن؛ I2 = 26%؛ شواهد با کیفیت متوسط) این داده‌ها حاکی از این است که اگر 6% از زنانی که تحت انتقال جنین در روز دوم قرار گرفتند، سقط جنین کرده باشند، بین 5% و 10% از زنانی که تحت انتقال جنین در روز سوم قرار می‌گیرند، سقط جنین خواهند کرد.
نرخ بارداری خارج‌رحمی (ectopic pregnancy) به ازای هر زن - شواهدی حاکی از تفاوت میان انتقال جنین در روز سوم و روز دوم از لحاظ خطر بارداری خارج‌رحمی وجود نداشت (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.29 تا 3.40؛ شش مطالعه، n = 1531 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). این داده‌ها نشان می‌دهد که اگر 0.7% از زنانی که تحت انتقال جنین در روز دوم قرار گرفتند، دارای بارداری خارج‌رحمی باشند، پس بین 0.2% و 2% از زنانی که تحت انتقال جنین در روز سوم قرار می‌گیرند، بارداری خارج‌رحمی خواهند داشت.
تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه برای پیامدهای بارداری، تاثیر متفاوتی بین IVF و ICSI شناسایی نکرد.
هیچ یک از مطالعات وارد شده، نرخ عوارض (مانند OHSS)، ناهنجاری جنینی یا ارزیابی زنان از پروسیجر به عنوان پیامد را در مطالعات خود از پیش تعیین نکرده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.